王豪 胡兴平 张力 邓林
[摘要]意图总结后腹腔镜肾盂切开取石术的经历，评论手术的技能要害及临床价值。办法回忆剖析18例后腹腔镜肾盂切开取石术医治肾盂结石的临床材料。成果结石均一次取净，手术时刻为50～130min，均匀72min，无显着并发症发作。术后康复顺畅。随访3～12个月，患侧肾功能较术前显着改善，无结石复发和切开缝合处狭隘。定论后腹腔镜肾盂切开取石术是医治肾盂结石的一种安全有用的微创手术办法，显着优于敞开手术，有望替代惯例的敞开手术，值得大力推广。
[要害词]后腹腔镜；肾盂结石；医治；领会
[中图分类号]R692.7 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2012）12（a）-0182-02
笔者回忆性剖析2009年3月～2011年11月选用后腹腔镜技能行肾盂切开取石术18例的临床材料，经调查满足。现报导如下：
1材料与办法
1.1一般材料
本组18例，男13例，女5例，年纪28～65岁，均匀46岁。17例肾外型肾盂，1例肾内型肾盂。右侧6例，左边12例。结石均为单发肾盂结石，结石巨细为2.0～4.5cm，均匀3.2cm，其间6例为鹿角型结石。16例伴有不同程度的肾积水，2例为无萎缩肾，2例兼并肾盂输尿管衔接部（UPJ）狭隘。12例术前经体外冲击波碎石（EWSL）医治1～5次，结石破坏不显着；4例行为皮肾镜（PCNL）医治无效。术前经经惯例B超、尿路平片、静脉肾盂造影或逆行肾盂造影等查看确诊。
1.2手术办法
气管插管全麻下，行健侧卧位，举高腰桥。腋中线平髂嵴平面上方2cm处作一横行1cm小切断，用血管钳逐层别离至后腹腔，置入克己水囊扩张器，灌水300mL，树立后腹腔空间，刺进10mmTrocar，充入CO2气体，压力12mmHg，调查镜直视下于腋后线12肋缘下及腋前哨肋弓下作皮肤小切断，各置入10mm和5mmTrocar，置入操作器械。辨认解剖标志，顺次剪开Gerota筋膜、肾周脂肪，找到肾脏下极，向肾门方向游离找到肾盂，若为肾内肾盂，持续向肾窦内游离，用内藏式尖刀片切开肾盂，取出结石；兼并UPJ患者，取出结石后走离断性肾盂输尿管成形术。用克己改善输尿管支架管留置办法置入6F双J管，以4-0可吸收线缝合伤口。后腹腔留置血浆引流管。
2成果
本组18例手术均取得成功。手术时刻为50～130min，均匀72min。术中出血10～30mL，均匀15mL。术后有2例漏尿1～2d。悉数患者术后3～5d拔除后腹腔引流管，术后第2天可下床活动，术后7d出院。术后1个月惯例行膀胱镜取出双J管。18例随访3～12个月，B超及IVP查看示患侧肾功能较术前显着改善，无结石复发和狭隘。
3评论
1994年GaurDD等[1]初次成功进行了后腹腔镜肾盂切开取石术。腹腔镜肾盂切开取石术完全能够抵达敞开手术的效果，且具有伤口小、康复快的长处。一起NambirajanT等[2]指出后腹腔镜肾盂切开取石术与PCNL可作为医治肾盂结石二选一的办法。因而腹腔镜肾盂切开取石术亦是一种安全有用的微创手术办法，丰厚了泌尿系结石的微创医治办法。腹腔镜肾盂切开取石术首要针对各种原因不宜行体外震波碎石术、输尿管镜或经皮肾镜碎石取石术医治无效而需求手术取石的肾盂结石。本组有16例术前经体外震波碎石术或经皮肾镜碎石取石术医治无效。腹腔镜肾盂切开取石术基本上可分为经腹腔和经腹膜后途径，二者各有其优缺陷，经腹腔径路，气腹空间大，易定位，但有肠管搅扰大，腹腔并发症多等缺陷。经腹膜后径路实施腹腔镜手术，没有腹腔内容物搅扰，术野明晰；且术中、术后的出血、渗液不进入腹腔，下降了术后并发症，有利于术后康复。Al-HunayanA等[3]以为经腹膜后径路优于经腹腔径路。本组均选用经腹膜后径路，无并发症发作。
后腹腔镜手术术中解剖标志的熟识是后腹腔镜手术的要害问题之一，国内邱剑光等[4]对后腹腔空间的解剖进行了收拾，徐可等[5]对784例后腹腔镜手术并发症的原因剖析提出了解后腹腔镜下解剖联系，能够削减并发症的发作。笔者行后腹腔手术时，首要找到腰大肌，翻开肾周筋膜游离后，看到肾脏、输尿管及下腔静脉（右侧）等，均是重要的解剖标志。术中寻觅及游离肾盂是手术成功的要害，咱们堆集的经历是，术前以X线定位，术中以腰大肌为解剖标识，于血管搏动处找到肾门方位，横断肾脂肪囊后游离肾门找到肾盂并游离，肾盂游离要充沛，如为肾内肾盂，持续向肾窦内游离。
术中是否留置输尿管支架管，ChanderJ等[6]以为留置输尿管支架管添加术后尿路感染概率，但术后漏尿率、止痛药运用剂量和住院时刻显着下降。笔者建议留置输尿管支架管，可起内引流的效果，有利于肾积水的减轻，削减漏尿和狭隘的时机。一起笔者亦建议对肾盂切断进行缝合，由于缝合是避免漏尿的要害；假如肾盂切断坐落肾窦内，可于切断的下端与肾门处脂肪缝合一针进行悬吊。本组18例均留置输尿管支架管和缝合，术后有2例发作漏尿，漏尿发作率为11.1%。术后随访3～12个月，无一例狭隘。后腹腔镜输尿管支架管的留置现在国内外常用办法为支架管内置入导管或绞丝进行留置[7-10]。但关于初学者或技能不熟练者，要在腹腔镜下双手操作器械完结输尿管支架管插管，仍有较大的难度。为此，笔者对输尿管支架管留置办法进行了改善和立异。本院改善立异的留置办法用中空金属管经过Trocar进入手术区域抵达肾盂切断，金属管起到了延伸手术部位的效果，也就是说，手术部位被延伸至了体外，实现在体外单手操作插管，避免输尿管支架管在手术区域构成的搅扰[11]。本留置办法显着缩短了手术中留置时刻，不受狭小腹膜后空间影响，插管过程中对肾盂安排影响小，且无需特别器械，操作简洁，简单把握。一起为避免支架管的下端停留在输尿管内，术中向膀胱内注入亚甲蓝液，经过调查支架管拔除导丝后有无亚甲蓝液反流的办法来断定支架管的下端是否坐落膀胱内。
总归，笔者以为，后腹腔镜肾盂切开取石术是医治肾盂结石的一种安全有用的微创手术办法，显着优于敞开手术，有望替代惯例的敞开手术，值得大力推广。
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（收稿日期：2012-09-24 本文修改：郭静娟）
