李向阳 王宁 黄常新 程宇明 丁飞
[摘要] 意图 觀察静脉打针吗啡医治肿瘤重度痛苦的临床作用和安全性。 办法 挑选我科2008～2017年32例NRS≥7分的不能口服药物的肿瘤重度痛苦患者，将伴有发热者或经换算芬太尼剂量较大，且超越8.4 mg×10贴/72 h时的13例患者归入吗啡组（静脉继续泵入吗啡），无显着发热或经换算芬太尼剂量未超越8.4 mg×10贴/72 h的19例归入芬太尼组（芬太尼透皮贴）。比较两组患者的镇痛作用及不良反响发作状况。 成果 医治后，吗啡组和芬太尼组的NRS分别为（2.3±0.6）分和（2.8±0.9）分，较医治前显着下降（P<0.05），两组间差异无统计学含义（P>0.05）。吗啡组及芬太尼组的医治有用率（CR+PR）分别为69.2%和68.4%，差异无统计学含义（P=0.93）。两组的不良反响首要在厌恶吐逆、便秘、头晕及排尿困难等方面，经对症处理后可缓解，差异无统计学含义（P>0.05）。 定论 关于重度癌痛患者而言，吗啡静脉给药也许是一项较好的医治挑选。
[关键词] 吗啡；静脉给药；芬太尼透皮贴；重度癌痛
[中图分类号] R730.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）03-0063-04
Analysis on intravenous administration of morphine in the treatment of severe pain in tumors
LI Zhaoyang1 WANG Ning2 HUANG Changxin1 CHENG Yuming1 DING Fei1
1.Department of Oncology， the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University， Hangzhou 310015， China； 2.Department of Ultrasonography， the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University， Hangzhou 310015， China
[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy and safety of intravenous injection of morphine in the treatment of severe tumor pain. Methods A total of 32 patients with tumor severe pain and NRS ≥ 7 who were not able to be given oral medication in our department from 2008 to 2017 were selected. 13 patients with fever or converted dosage of fentanyl over 8.4 mg×10 patches/72 hours were assigned to the morphine group （continuous intravenous morphine infusion）. 19 patients with no fever or converted dosage of fentanyl not exceeding 8.4 mg×10 patches/72 hours were assigned to the fentanyl group（fentanyl transdermal patch）. The analgesic efficacy and adverse reactions were observed and compared between the two groups. Results After treatment， the NRS in morphine group and fentanyl group were （2.3±0.6） points and（2.8±0.9） points respectively， which were significantly lower than those before treatment（P<0.05）， and there was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. The treatment effective rates of （CR+PR） in morphine group and fentanyl group were 69.2% and 68.4% respectively， with no statistically significant difference（P=0.93）. The adverse reactions were mainly in nausea and vomiting， constipation， dizziness and urination difficulties in both groups. After symptomatic treatment， the reactions could be alleviated， with no significant difference（P>0.05）. Conclusion Intravenous morphine administration may be a favorable treatment option for the patients with severe cancer pain.
[Key words] Morphine； Intravenous administration； Fentanyl transdermal patch； Severe cancer pain
关于癌症患者而言，癌痛是其常见症状之一。在我国，2000年新发肿瘤180万，前期肿瘤患者癌痛发作率为30%左右，而晚期癌痛发作率达50%～75%左右[1，2]。癌痛使肿瘤患者面对身心的两层摧残，严峻影响患者的日子质量[3]。据开始估量超越80% 的癌痛患者，其痛苦没有得到有用操控[4]。1995年，James Campbe提出将癌痛列为第五大生命体征。所以，挑选适宜的医治办法以操控肿瘤患者的癌痛具有极其重要的含义。阿片类药物是癌痛的首要医治手法，与体内阿片受体结合发作镇痛作用，剂量无上限，可以依据患者痛苦程度及副反响耐受程度添加剂量，直到痛苦得到缓解[5，6]。咱们对晚期肿瘤患者进行查询发现，很大一部分晚期患者因为厌恶吐逆、消化道反响等原因而难以或许无法口服阿片类止痛药物[7]。但是在临床中咱们又发现这部分患者中又有部分因发热导致芬太尼吸收不安稳或芬太尼剂量过大导致患者无处可贴，为处理这一问题，本院近年测验静脉吗啡给药，并取得了较为抱负的运用作用，积累了一些经历。本文选取32例重度癌痛患者为研讨目标，剖析静脉吗啡给药的癌痛医治作用，现报导如下。
1 材料与办法
1.1临床材料
挑选我院2008年9月～2017 年3 月医治过的32例有重度癌痛且不能口服药物患者，其间经换算芬太尼剂量较大，超越8.4 mg×10贴/72 h或体温大于38℃归入吗啡组（静脉继续泵入吗啡），无显着发热和芬太尼剂量不超越8.4 mg×10贴/72 h归入芬太尼组（芬太尼透皮贴）。吗啡组13例患者，其间男7 例，女6例，平均年龄55岁；芬太尼组共19例患者，其间男10例，女9例，平均年龄58.2岁。两组患者之间的临床材料差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 归入规范
一切入组患者均经病理、临床、印象学查看确诊为恶性肿瘤，且入组时无放化疗及手术指征；痛苦评分选用WHO 数字评分法NRS≥7分。
1.3 扫除规范
对阿片类药物过敏的患者；生命体征不安稳者；无法合作医治的患者。
1.4 痛苦分级及作用评价
痛苦分级规范：依据WHO数字评分法（NRS）将痛苦程度分别用0～10这11个数字表明。0分：无痛；1～3分：轻度痛苦，不影响睡觉，可以忍耐；4～6分：中度痛苦，不能忍耐，要求运用止痛药，睡觉受影响；7～10分：重度痛苦，可伴有出汗、烦躁、休克等症状或需求被迫歇息，睡觉严峻受搅扰，需用止痛药物。作用评价：显效（CR）是指医治后痛苦彻底缓解（NRS=0）；有用（PR）是指痛苦显着缓解（NRS≤3）；无效是指痛苦轻度缓解（MR）或没有显着缓解（NR）；有用率为CR与PR之和。查询用药期间阿片类药物副反响，如头晕、厌恶吐逆、尿潴留、便秘、呼吸按捺等的发作状况。
1.5 药物和研讨办法
药物：吗啡（盐酸吗啡打针液，东北制药集团沈阳榜首制药有限公司，规范1 mL：10 mg，国药准字H20013351）；芬太尼（芬太尼透皮贴，西安杨森制药有限公司，规范8.4 mg/贴，国药准字J20110042）；纳洛酮（盐酸纳洛酮打针液，北京华素制药股份有限公司，规范：1 mL：0.4 mg，国药准字H20053316）。纳洛酮[8]为备用，患者呈现呼吸按捺时运用。
吗啡组运用继续匀速静脉泵入吗啡针剂止痛，初始给药剂量为前24 h内口服吗啡片剂总剂量的1/3[9]，断定剂量后，吗啡打针液与0.9%氯化钠打针液混合后通过中心静脉导管24 h 继续匀速静脉泵入；芬太尼组则予以芬太尼透皮贴外用止痛，其初始给药剂量依据芬太尼透皮贴8.4 mg×1贴/72 h等效口服吗啡片120 mg/24 h（咱们以为这种换算办法临床运用便利，特别合适初学者）进行换算，断定芬太尼组的初始剂量，挑选躯干或四肢未受影响及未受照耀的平坦皮肤外表贴用，铲除外表毛发（勿用剃须刀剃除）。在运用芬太尼前可先用清水或酒精擦拭贴用部位，不能运用番笕、油剂，在运用后用手掌按压半分钟，以保证贴剂与皮肤彻底触摸，不发作空地气泡避免影响吸收。在替换芬太尼贴剂时，应替换部位，不行在同一部位重复贴用。随后依据患者痛苦状况及迸发痛处理状况进行吗啡或芬太尼透皮贴剂量调整，直到NRS≤3分或许不良反响不行以耐受。一切患者查询时刻均为4周。吗啡静脉给药组悉数予以心电监护、血氧饱和度监测。
剂量调整：依照《NCCN 成人癌痛攻略》，一般每次发作迸发痛时给予前一日阿片类药物用量的5%～17%，等效换算为打针吗啡。如迸发痛呈现次数大于3次/24 h，需将根底止痛药物剂量添加25%～50%[10]。一切患者发现呼吸小于8次/min或其他不行耐受副反响，予以对症处理后剂量减量20%～30%[5]。
1.6统计学办法
运用SPSS13.0 软件对数据进行统计剖析，计量材料选用均数±规范差（x±s）表明，承受t查验；计数数据选用百分比（%）表明，承受χ2查验；P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组镇痛作用比较
用药前，两组NRS评分之间的差异无统计学含义（P=0.90），具有可比性。用药前后，两组患者的NRS 评分均有显着下降，差异具有统计学含义（P<0.05）。吗啡组及芬太尼组的医治有用率（CR+PR）分别为69.2%和68.4%，差异无统计学含义（P=0.93）（表1）。其间嗎啡组NRS≤3分者共9例，NRS 4～6分者共4例，NRS ≥7分者0例；芬太尼组NRS ≤3分者13例，NRS 4～6分者5例，NRS ≥7分者1例；吗啡组与芬太尼组医治后NRS分别为（2.3±0.6）分和（2.8±0.7）分，均较医治前显着下降，医治前后差异有统计学含义（P<0.05）。但两组之间作用的差异无统计学含义（P>0.05）（表2）。吗啡组最大剂量咱们运用至950 mg/24 h。
2.2不良反响发作状况
吗啡组与芬太尼组患者的不良反响类似，其间，吗啡组有6例患者（46.2%）发作不良反响，分别为厌恶吐逆3例（23.1%）、头晕4例（30.8%）、便秘3例（23.1%）、排尿困难2例（15.4%）、呼吸按捺0例；芬太尼组8例患者（42.1%）发作不良反响，分别为厌恶吐逆4 例（21.1%）、头晕6 例（31.6%）、便秘4例（21.1%）、排尿困难3例（15.8%）、呼吸按捺0例。便秘为最常见的消化道反响，通过饮食调理或灌肠通便等对症处理后均可缓解。头晕大部分呈现在用药的初期，跟着用药时刻的延伸症状逐步消失。5例排尿困难的患者中4例经温毛巾热敷、膀胱区按摩等影响膀胱处理后可自行排尿，1例予以短期（3 d）导尿处理后拔出尿管后可自行排尿。两组患者未呈现呼吸按捺，无患者因毒副作用而逝世（表3）。
3 评论
NCCN成人癌痛临床实践攻略明确提出痛苦办理是肿瘤归纳医治中的重要部分，癌痛医治对延伸患者生存期、进步患者日子质量均起到活跃促进作用。大部分癌痛患者通过手术、放化疗、口服或皮下打针吗啡、外用芬太尼等惯例医治后癌痛可得到操控，但还有约25%重度癌痛患者得不到很好的缓解[11]，特别是一部分晚期患者因为用药剂量较大，用药剂型有各种约束，加之许多肿瘤临床医师过火考虑吗啡类药物的毒副反响[12]，特别是呼吸按捺导致吗啡类药物运用剂量缺乏，癌痛操控欠安。
吗啡及芬太尼均是阿片受体激动剂。芬太尼可激动μ受体，止痛作用是吗啡的近100倍，芬太尼透皮贴是芬太尼的一种剂型，它是一种具有五层结构薄膜贴剂。芬太尼透皮贴外用后其作用进程首要包含药物开释、穿透及吸收入血液循环三个阶段[13]。理论上芬太尼透皮贴剂外用皮肤后将会以安稳速率开释入血，芬太尼的血药浓度将在12～24 h 内到达安稳状况，可以以相对安稳的状况保持72 h左右，因而可发挥到安稳镇痛的作用，避免了其血药浓度动摇，较少发作药物依靠，这是其显着的长处[14]。国内外均有报导芬太尼透皮贴剂特别适用于无法口服药物或伴顽固性厌恶、吐逆、便秘等不行耐受副反响的中晚期癌痛患者[15]。但临床工作中咱们发现一部分患者因为感染或肿瘤热长时间低热，芬太尼外用将会呈现芬太尼血药浓度不平稳，极易呈现芬太尼开释不安稳，导致副反响增大；另一部分患者芬太尼剂量超大，而在替换芬太尼贴剂时，有必要替换部位，不能在同一部位重复贴用，导致无处可贴，运用不太便利。
吗啡是镇痛医治史上的一个里程碑，是最经典的强阿片类止痛药，现在是癌症重度痛苦的镇痛一线用药，是重度癌痛医治的金规范[16]，吗啡可激动阿片受体中的μκ及δ型受体，不只发挥显着的镇痛作用，还可以减轻因痛苦引起的焦虑不安等不良情绪反响。NCCN攻略明确提出静脉打针吗啡为重度癌痛可选的医治计划之一[15]。静脉打针吗啡15 min后，就可到达有用血药浓度，临床运用较为便利快捷[17]。
本研讨显现，吗啡静脉打针与芬太尼透皮贴医治肿瘤晚期重度癌痛的作用适当。两种药物医治后，一切患者NRS评分均较前显着下降，但两组间差异无统计学含义（P=0.93）。两种药物的不良反响首要会集在厌恶吐逆、便秘、头晕及排尿困难等方面[18]，程度多为轻度到中度，经对症处理后可缓解。痛苦自身是吗啡所造成的呼吸按捺的天然拮抗剂[19]，本研讨中两组患者均未呈现呼吸按捺。肿瘤晚期重度癌痛往往存在各种医治对立，是癌痛医治的难点[20]，两组办法医治肿瘤晚期重度癌痛各有优缺点。其间，芬太尼透皮贴运用便利，患者在家中就可运用，可不需求住院医治，但起效相对缓慢，吸收量个体差异较大并且调整剂量较费事；吗啡组医治的患者需住院医治，用药前最好进行中心静脉置管，给药期间需求心电监护，但用药后起效敏捷，费用较少并且剂量调整较为便利。因而，主张芬太尼剂量较大或发热患者可考虑继续静脉运用吗啡。
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（收稿日期：2017-09-14）
