潘鸿+岑峰
[摘要] 意图 评论MRI对本身免疫性胰腺炎的确诊与辨别确诊价值。 办法 挑选2010年2月～2014年4月我院收治的16例本身免疫性胰腺炎患者为AIP组，另挑选同期确诊胰腺癌患者15例和体检健康者15例作为PC组和正常对照组，比较各组MRI学征象，并比照AIP组MRI和CT征象。 成果 本身免疫性胰腺炎以充满性肿大为主，抑脂T1WI信号强度下降，抑脂T2WI信号强度升高，动脉期呈“雪花状”不均匀低强化，推迟强化，盘绕假包膜并伴不同程度胆管和胰管改动。MRI与CT的征象在平扫信号散布、推迟强化、胰管狭隘、假包膜的判别上有显着性差异，MRI确诊AIP优于CT（P<0.05）。AIP与PC的MRI征象在规模、平扫信号散布、动脉期强化、胰管改动、假包膜的MRI征象上差异有统计学含义（P<0.05），动脉期 “雪把戏”不均匀低强化、假包膜是AIP特征。AIP组、PC组和正常对照组在动态增强各期感兴趣区信号强度比值差异有统计学含义（P<0.05）。AIP组ADC值最低，AIP、PC的辨别ADC值为（1.139×10-3）mm2/s，ROC曲线下面积为0.873，灵敏度和特异度分别为83.12%和79.28%。定论 MRI平扫、动态增强、MRCP、DWI多序列联合确诊AIP较CT有显着优势，有助于进步确诊和辨别确诊精确性。
[关键词] 本身免疫性胰腺炎；磁共振成像；胰腺肿瘤；确诊
[中图分类号] R816.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）23-0118-04
Diagnosis and differential diagnosis value of MRI for autoimmune pancreatitis
PAN Hong1 CEN Feng2
1.Department of Radiology， Haining People's Hospital in Zhejiang Province， Haining 314400， China； 2.Department of General Surgery， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Provicne， Huzhou 313000， China
[Abstract] Objective To investigate the diagnosis and differential diagnosis value of MRI for autoimmune pancreatitis. Methods Sixteen patients with autoimmune pancreatitis treated in our hospital from February 2010 to April 2014 were assigned to the AIP group， and 15 patients diagnosed with pancreatic cancer and 15 healthy people in the corresponding period were assigned to the PC group and the normal control group. MRI signs of each group were compared and MRI and CT signs of the AIP group were compared. Results Autoimmune pancreatitis mainly manifested as diffuse enlargement， reduced fat-suppressed T1WI signal， elevated fat-suppressed T2WI signal，“snowflake-like” uneven low enhancement in arterial phase， delayed enhancement， surrounding pseudocapsule and varying degrees of bile duct and pancreatic duct changes. MRI and CT signs were significantly different in the plain scan signal distribution， delayed enhancement， pancreatic duct stenosis and diagnosis of pseudocapsule， and MRI was better than CT in the diagnosis of AIP （P<0.05）. AIP and PC were significantly different in the MRI signs， including range， plain scan signal distribution， arterial phase enhancement， pancreatic duct change and pseudocapsule （P<0.05）， and “snowflake-like” uneven low enhancement in dynamic phase and pseudocapsule were AIP features. The AIP group， PC group and normal control group were significantly different in the signal intensity rates in the interested areas of each dynamic enhancement stage（P<0.05）. The AIP group had the lowest ADC value， and AIP and PC had a differential ADC value of （1.139×10-3） mm2/s， ROC of 0.873， and sensitivity and specificity of 83.12% and 79.28%. Conclusion Diagnosis combining MRI plain scan， dynamic enhancement， MRCP and DWI multi sequence has obvious advantages over CT and is conducive to improving the accuracy of diagnosis and differential diagnosis.
[Key words] Autoimmune pancreatitis； Magnetic resonance imaging； Pancreatic cancer； Diagnosis
本身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一种以胰腺为本身抗原的本身免疫性炎症，一般无需手术医治，归纳实验室查看和印象学查看可确诊，但因为临床较为罕见，易被误诊为胰腺癌，乃至采纳不必要的手术[1]。磁共振动态增强、磁共振分散加权成像等技能可反映本质器官病理学和生物学特征，广泛用于临床确诊。印象学是AIP确诊的首要手法之一，但临床使用中仍易与其他胰腺病变混杂，影响临床医治计划拟定，本研讨经过回忆16例AIP病例MRI和CT印象学材料，评论MRI多序列联合使用于AIP确诊及与胰腺导管腺癌的辨别确诊价值供印象学参阅。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2010年2月～2014年4月我院收治的16例本身免疫性胰腺炎患者为研讨目标，均为男性，年纪45～62岁，中位年纪58岁，设为AIP组，体现为上腹部或背部不适、或伴进行性皮肤巩膜黄染，血、尿淀粉酶正常。归入规范：①契合2008年修订版亚洲AIP确诊规范[2]；②临床病理证明和（或）糖皮质激素医治有用；③均承受CT、MRI查看印象材料完好，且归入材料均未经糖皮质激素医治，两者距离<30 d。扫除规范：①兼并肝炎、脂肪肝或其他充满性病变；②兼并恶性肿瘤、其他胰腺疾病。另挑选同期确诊胰腺癌患者15例和体检健康者15例作为PC组和正常对照组，两组患者均进行MRI查看。PC组年纪45～60岁，中位年纪55岁，均为经病理证明的胰腺导管腺癌，有完好MRI材料者。正常对照组年纪42～60岁，中位年纪56岁，有完好MRI材料者。
1.2 MRI查看和CT查看
选用SIEMENS Symphony 1.5T 超导磁共振仪。扫描包含：①FSPGR或FLASH抑脂T1WI、FSE或TSE抑脂T2WI，T1WI：TR 133～250 ms，TE 2.1～4.5 ms；T2WI：TR 1800～3500 ms，TE 70～90 ms。②磁共振胰胆管水成像（MRCP）选用单次鼓励厚层收集，TR3000～6000 ms，TE900～1300 ms。③磁共振分散加权成像（DWI）选用SE-EPI序列，TR 2100～2400 ms，TE 57～69 ms，b值0、600 s/mm2，鼓励次数4～6次，厚度5 mm，矩阵192×192。④动态增强选用FLASH抑脂T1WI序列，比照剂选用钆喷酸葡胺注射液0.2 mmol/kg肘静脉快速推注，推注后20 s、40 s、60 s、160 s、350 s进行动脉期、本质期、门静脉期、平衡期、延时期扫描。选用多层螺旋CT进行增强扫描，电压120 kVp、电流130～300 mA，螺距1，重建厚度5 mm，比照剂选用碘海醇80～100 mL肘静脉快速推注，进行动脉期、本质期、门静脉期、平衡期、延时期扫描时间同上。
1.3 图画及数据处理
分别由2位资深放射科医生选用PACS体系进行独立阅片。调查三组MRI 和AIP组CT图画中胰腺病变部位、外形、数量、包膜、信号，假包膜、胰管、胆管及周围安排改动。MRI DWI图画上勾画ROI区域，坚持ROI区面积相同，避开血管、囊性坏死去、胰外安排、伪影，丈量表观弥散系数（ADC）值，取至少3处ROI的平均值。对2位医生成果最终进行归纳评判，ADC值取两者平均值。
1.4 统计学处理
数据树立数据库后导入SPSS 20.0软件进行统计学剖析，计数材料选用例数、百分数表明，选用Fisher切当概率法查验，计量材料选用（x±s）表明，选用方差剖析及q查验，辨别确诊AIP和PC的确诊效能选用受试者作业特征曲线（ROC曲线）进行剖析。查验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 AIP的MRI印象体现
13例胰腺外形呈充满性肿大，呈“腊肠样”形状，3例呈胰头部局灶性肿大，失掉正常胰腺“羽毛样”形状；12例抑脂T1WI信号强度均匀下降，3例信号强度不均匀下降，1例为等信号，T2WI信号强度遍及轻度升高；动态增强时病变区动脉期呈“雪花状”不均匀低强化，门脉期、平衡期、延时期为均匀推迟强化；14例胰腺周围盘绕包膜样结构特征，呈“胶囊样”，T1WI信号强度等，T2WI信号强度遍及下降；12例胆总管胰头段狭隘，狭隘以上段不同程度增宽，4例未见显着反常征象；MRCP可见6例胰管充满性狭隘。见封三图4～5。
2.2 AIP的MRI与CT印象征象比较
MRI与CT的征象在平扫信号散布、推迟强化、胰管狭隘、假包膜的判别上差异有统计学含义（P<0.05），MRI平扫信号反常的显现优于CT，病变在门脉期、平衡期、延时期的推迟强化较CT更显着，MRCP对胰管改动的判别优于CT，对假包膜的显现较CT更显着，MRI确诊AIP优于CT；MRI与CT均在动态增强前期可见显着的灌注下降的特征，动脉期强化显着削弱，见表1。
2.3 AIP与PC的MRI印象征象比较
AIP与PC在规模、平扫信号散布、动脉期强化、胰管改动、假包膜的MRI征象上差异有统计学含义（P<0.05），动态期 “雪把戏”不均匀低强化、假包膜是AIP特征，见表2。
2.4 动态增强和DWI的ADC值剖析
AIP组、PC组和正常对照组在动脉期、本质期、门静脉期、平衡期及延时期感兴趣区信号强度比值均差异有统计学含义（P<0.05），AIP和PC均出现前期灌注下降，本质期、门静脉期、平衡期及延时期强化增强，AIP组强度比值在各期均显着高于PC组（P<0.05），但在动脉期、本质期仍低于正常对照组（P<0.05），尔后出现AIP强度继续增强，正常对照组强度下降的趋势，AIP组强度高于正常对照组（P<0.05），见表3。
AIP组、PC组和正常对照组ADC值分别为[（1.09±0.24）×10-3]mm2/s，[（1.23±0.25）×10-3]mm2/s，[（1.51±0.32）×10-3]mm2/s，差异有统计学含义（F=5.934，P<0.05），AIP、PC的ADC值均显着低于正常对照组，AIP、PC的辨别ADC值经ROC曲线剖析，临界值为（1.139×10-3）mm2/s，ROC曲线下面积为0.873，灵敏度和特异度分别为83.12%和79.28%。
3 评论
AIP属特别类型缓慢胰腺炎症，独立于其他缓慢胰腺炎，临床症状无特异性。累及胆管可引起无痛性黄疸，血、尿淀粉酶正常，发病机制尚不清晰，但被以为与本身免疫有关。AIP发病率低，其间中老年男性占比大，本组收集到病例均为男性，与文献报导相符。AIP以往研讨以为具有显着MRI印象学特征：①以充满性或局灶性肿大为外形体现，其间充满性肿大更为多见，本组13例均呈充满性肿大，腺体丰满，长轴不发生改动，但失掉原有正常胰腺形状呈“腊肠”或“香蕉”状，与浆细胞、淋巴细胞、炎性因子滋润，纤维安排增生的病理根底有关[3，4]；②AIP病变内部平扫信号较均匀，T1WI和T2WI信号强度均存在较显着反常，T1WI信号常见为下降而T2WI信号则多为升高，或轻度升高[3-5]，本组1例T1WI为等信号，14例T1WI信号下降，16例T2WI信号均轻度升高，特征与文献报导相符；③病变内部无钙化信号，可与其他胰腺炎相辨别，而且无累及血管征象[6]；④胰腺周围可见盘绕包膜样结构，全体呈相似“胶囊”的形状，以T2WI信号强度下降为特色[7]，本组14例见假包膜结构；⑤动态增强时，出现显着的前期灌注下降的特色，轻度增强呈“雪花状”并体现为渐进性推迟强化[8]，这一点在本研讨比照AIP组、PC组和正常对照组感兴趣区信号强度比值成果可显着看出，AIP、PC在动脉期虽都体现为前期灌注下降，但AIP为轻度强化，PC则基本无强化，AIP推迟强化趋势显着门静脉期今后乃至超越正常胰腺信号强度比值，而正常胰腺信号强度比值则逐步下降，PC各期信号强度比值均显着低于AIP，可作为辨别AIP和PC的征象特色之一[9]；⑥胆管和胰管狭隘以上段呈不同程度扩张[8，9]。
本研讨对以上印象学征象与CT征象比较，可见MRI平扫信号反常的体现才能显着优于CT，MRI悉数16例均可见平扫信号反常，而CT仅可见4例有密度反常，显现MRI软安排尤其是高软安排的分辨率显着高于CT；MRI与CT均在动态增强时反映了AIP的病理特色，但MRI病变在门脉期、平衡期、延时期的推迟强化较CT更显着；归纳MRCP检测可更精确判别胰管改动，更高的分辨率和T2WI信号特色可更精确的显现假包膜，故而MRI确诊AIP优于CT。
本研讨对AIP与PC的MRI比较成果可见，规模、平扫信号散布、动态期强化、胰管改动、假包膜的MRI征象上有显着性差异。AIP多为充满性肿大，而PC则多为局灶性或多灶性肿大杰出胰腺；AIP为充满性炎症免疫细胞滋润，病灶内密度较为均匀，故平扫多为均匀信号，而PC病灶内可能存在液化、囊性坏死区导致信号不均[10]；动态增强信号比较可见，两者存在不同病理机制所形成的微循环不畅，构成前期低灌注，但AIP病变程度较轻且不累及血管动脉期仍有强化，且显着高于PC，而动脉期“雪花状”强化信号是AIP特征之一[10]；两者对胰管结构的改动存在程度差异，PC侵略胰管而形成不规则狭隘乃至切断，而AIP则较轻而且具有狭隘上段扩张的特色；假包膜则是AIP相对PC的首要特征之一[10]，本组PC无一例假包膜。MRI平扫、动态增强、MRCP归纳使用可从印象学成像方面较精确的辨别AIP和PC。
DWI经过水分子弥散程度反映安排生物学特征，ADC值可供给定量参阅数据然后更精确确诊和辨别确诊疾病，被广泛使用于临床。本研讨比照AIP组、PC组和正常对照组ADC值，AIP组和PC组的ADC均显着低于正常胰腺，而AIP组的ADC显着低于PC，这与AIP和PC均存在部分肿大增加了水分子弥散阻力，而AIP淋巴细胞弥散性滋润密度显着高于胰腺癌细胞，水分子弥散阻力加大有关[11，12]。因而，在ADC值相对正常胰腺下降的规模内可测验对AIP和PC进行定量辨别，张加成等[13]以为（1.255×10-3）mm2/s为临界值，ROC曲线下面积为0.871；Hur等[14]的报导以（1.260×10-3）mm2/s为临界值，ROC曲线下面积为0.826；Kamisawa等[15]报导的辨别临界值为（1.075×10-3）mm2/s，ROC曲线下面积为0.870。可见存在必定差异，本研讨剖析成果以为ADC值为（1.139×10-3）mm2/s辨别AIP和PC的临界值。但是因为病理典型性、仪器精度等影响会导致做出ADC值存在差异，使定量剖析存在缺乏，但仍可为临床供给参阅阈值规模。
综上所述，MRI平扫、动态增强、MRCP、DWI多序列联合确诊AIP较CT有显着优势，有助于进步确诊和辨别确诊精确性。
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（收稿日期：2014-09-24）
