王松涛+窦克非+张彬+常瑜+李献良+梁磊+姜先雁+崔美平+蒋文彬+张慧+路长鸿
[摘要] 急性心肌梗死兼并心源性休克是心肌梗死最严峻的成果之一，处理困难。急诊冠状动脉造影证明，急性心肌梗死兼并心源性休克患者常表现为多支血管病变，但关于这类患者最佳的血运重建计划仍不清晰，梗死相关血管再灌注及前期血流动力学安稳是医治的要害。大都状况下，经皮冠状动脉支架置入术和冠状动脉旁路移植术两种血运重建计划的安全复合结尾类似，每例患者详细施行何种计划，既要参阅患者的志愿，又要考虑手术的安全性以及近期和远期作用，以期抵达最佳医治作用。
[要害词] 冠状动脉；左骨干；三支病变；经皮冠状动脉介入医治；冠状动脉旁路移植术
[中图分类号] R542.2+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）10（c）-0029-03
心源性休克（cardiogenic shock，CS）是指由心室泵功用危害而导致的休克综合征。因为心排血功用衰竭，不能保持其最低极限的心排血量，导致血压下降，重要脏器和安排供血缺乏，引起全身性微循环功用妨碍，然后呈现一系列缺血、缺氧、代谢妨碍及重要脏器危害为特征的病理生理进程[1-2]。临床上最常见的原因为急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）。当发生AMI时，大面积具有缩短功用的心肌坏死，引起心肌缩短力显着削弱，心排血功用显着减低然后导致CS[3-4]。现就本院近期1例AMI兼并CS患者先行急诊经皮冠状动脉支架置入术（PCI）医治，后择期行冠状动脉旁路移植术（CABG）病例作一报告。
1 病例材料
患者男性，69岁，因“发生性胸痛5年，加剧伴昏厥4 h”入院。患者5年前呈现活动时胸痛，持续数分钟歇息可缓解。未进行正规诊治。4 h前下棋进程中突发剧烈胸痛伴大汗，随即昏厥。2 min认识康复但胸痛不缓解，急诊收入本院。家族抢救进程中误伤患者右眼致球结膜出血。有既往“高血压、糖尿病、阵发性房颤、颈动脉支架置入术后、直肠癌术后”等病史。急诊查体：血压90/50 mm Hg，呼吸22/min。神志清精神差，苦楚貌。右眼球结膜出血，水肿显着。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率50/min，心律肯定不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电监护：心房颤动，可见3 s左右间歇。入院心电图：窦性心动过缓；Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7～V9 ST段举高，Ⅰ、AVL、V1～V4 ST段下斜型压低。急诊开始确诊：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下后壁心肌梗死（STEMI）、心律失常、心房颤动（慢心室律）、心功用Ⅰ级（Killip分级）；2型糖尿病；高血压（3级，极高危）；右眼外伤出血；颈动脉支架置入术后；直肠癌术后。
立刻给予该患者拜阿司匹林300 mg嚼服，硫酸氢氯吡格雷300 mg口服，瑞舒伐他汀钙20 mg口服，多巴胺300 μg/min泵入。一起请五官科急会诊，考虑右眼外伤出血，抢救生命优先，先给予抗血小板、抗凝、部分冷敷医治。因该患者有右眼外伤活动性出血，不适合溶栓医治；且下后壁心肌梗死，有昏厥病史，心率慢，血压低，需植入暂时起搏器，并备IABP维护，可行急诊CAG+PCI医治。经详细交待病况、医治计划及危险，患者及家族签字赞同急诊手术。造影成果：①左骨干+三支病变、右优势型、右冠状动脉为罪犯血管；②骨干远端分叉80%狭隘；③前降支近中段弥绵长病变，最重90%狭隘，远段70%狭隘；④榜首对角支开口90%，第二对角支开口90%；⑤回旋支开口90%狭隘；⑥右冠状动脉远段100%狭隘，心肌梗死罪犯血管（图1～图3）。
患者造影示严峻左骨干加三支病变，请心外科会诊，有急诊CABG指征，一起评论下一步医治计划。奉告患者家族各种危险，患者及家族坚决回绝CABG，终究决议急诊PCI处理罪犯血管后择期CABG。PCI进程：已植入暂时起搏器，备好IABP。JL3.5指引导管，BMW导丝通过阻塞抵达PLA。Thrombuster Ⅱ抽吸导管抽吸后血流康复。累及PDA的分叉病变。另一根BMW导丝未通过PDA，换Runthrough导丝也不能通过。最后用PILOT 50通过PDA。Maverick 2.0 mm×15 mm球囊别离扩张RCA及PDA开口。Nano 3.0 mm×29 mm支架置入RCA远段-PLA（图4、5）。术后转入监护室症状完全缓解，康复窦性心律，当天撤消暂时起搏器。持续强化药物医治，一起活跃医治眼外伤出血。通过6周康复（心外科要求），已行CABG术。
2 评论
AMI梗死面积>40%时则可能呈现CS，CS依然是心肌梗死最严峻的成果之一。一旦呈现CS应赶快施行有用的医治办法。急性期尽可能安稳血流动力学，办法包含药物医治及辅佐循环设备，一起赶快施行梗死相关动脉的再血管化医治，包含溶栓、急诊PCI及急诊CABG[5]。
近年来，跟着介入技能的开展尤其是急诊PCI的日趋老练及药物医治的日趋标准，AMI后CS发病率有所下降[6]。经急诊CAG证明，AMI兼并CS的患者常表现为多支血管病变，但关于这类患者最佳的血运重建计划仍不清晰。现在尚无随机对照研讨比较休克患者行PCI与行冠状动脉旁路移植术的作用不同，仅有一小部分调查性研讨进行了比较。SHOCK研讨中，休克患者的PCI医治中约1/4为多支血管病变的PCI。SHOCK研讨主张严峻的三支血管病变或左骨干病变行冠状动脉旁路移植术医治，而中度三支血管病变则主张行梗死相关血管的PCI，择期行推迟冠状动脉旁路移植术。SHOCK及NRMI注册研讨显现，休克兼并两支及三支血管病变患者行冠状动脉旁路移植术的生存率高于行介入医治的患者[7-8]。因为大都状况下，PCI和CABG两种血运重建计划的安全复合结尾类似，每例患者详细施行何种计划，既要参阅患者的志愿，又要考虑手术的安全性以及近期和远期作用[9-10]。ACC国家心血管数据注册研讨在内的许多研讨现已证明，梗死相关血管支架置入及Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂使用可显着改进心肌梗死兼并休克患者的预后。ACC/AHA攻略主张兼并CS的左骨干或严峻三支血管病变患者应挑选CABG术医治，关于不能行CABG术的患者主张先对其相关梗死动脉行PCI医治，再依据临床状况决议分期行CABG术或PCI医治[11]。
关于本例患者抢救成功，笔者总结首要得益于以下几个方面：①严厉把握安全习惯证，关于左骨干加三支病变患者，遵循攻略的要求，点评危险，依据患者的实际状况，挑选最佳计划；②严厉的医治程序，由心脏内科、外科以及介入医生组成心脏团队，一起对杂乱病变制定心肌血运重建的战略，充沛点评和比照CABG与PCI危险，以供给甚或推荐给患者及家族挑选；③高危患者应在IABP保驾下进行，防止术中左骨干及其两主支的急性阻塞、接近阻塞乃至狭隘加剧影响血流，保证患者安全。
总归，AMI并发CS医治的要害是梗死相关血管再灌注，前期意图是安稳血流动力学。医治中有必要充沛认识到时刻就是心肌，时刻就是生命，尽早注册罪犯血管行前期血运重建。
[参阅文献]
[1] 杨震，贾绍斌，王学忠，等.急性心肌梗死兼并心源性休克的确诊及医治发展[J].心血管病学发展，2012，33（6）：763-767.
[2] 张雁，王骏，王鸣和.急性心肌梗死并发心源性休克的医治发展[J].国际临床药物，2010，31（2）：121-125.
[3] Reynolds HR，Hochman JS.Cardiogenic shock：current con eepts and improving outcomes[J].Circulation，2008，117（5）：686-697.
[4] Cheng JM，den Uil CA，Hoeks SE，et al.Percutaneous left ventricular assist devices vs intra-aortic balloon pump counterpulsation for treatment of cardiogenic shock：a meta-analysis of controlled trials[J].Eur Heart J，2009，30（17）：2102-2108.
[5] Eagle KA，Guyton RA，Davidoff R，et al.ACC/AHA2004 guideline update for corobary artery bypass graft surgery：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery）[J].Circulation，2004，110（14）：e340-e437.
[6] 张林.林旭.急性心肌梗死行急诊PCI和行择期PCI医治的近期作用和安全性[J].我国医药攻略，2013，11（17）：209-210.
[7] 储慧民.SHOCK研讨——心源性休克患者的血运重建挂号研讨[J].我国介入心脏病学杂志，2006，14（6）：356.
[8] 张文芳，胡桃红，丁力平.急性心肌梗死并发心源性休克的干涉发展[J].中华晚年多器官疾病杂志，2013，12（1）：72-76.
[9] Serruys PW，Morice MC，Kappetein AP.Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease[J].N Engl J Med，2009，360（10）：961-972.
[10] 何国伟.冠心病搭桥术与介入手术的现况比较[J].我国心血管病研讨，2010，8（7）：551-553.
[11] O′Connor CM，Rogers JG.Evidence for overturning the guidelines in cardiogenic shock[J].N Engl J Med，2012，367（14）：1349-1350.
（收稿日期：2014-08-26 本文修改：林利利）
关于本例患者抢救成功，笔者总结首要得益于以下几个方面：①严厉把握安全习惯证，关于左骨干加三支病变患者，遵循攻略的要求，点评危险，依据患者的实际状况，挑选最佳计划；②严厉的医治程序，由心脏内科、外科以及介入医生组成心脏团队，一起对杂乱病变制定心肌血运重建的战略，充沛点评和比照CABG与PCI危险，以供给甚或推荐给患者及家族挑选；③高危患者应在IABP保驾下进行，防止术中左骨干及其两主支的急性阻塞、接近阻塞乃至狭隘加剧影响血流，保证患者安全。
总归，AMI并发CS医治的要害是梗死相关血管再灌注，前期意图是安稳血流动力学。医治中有必要充沛认识到时刻就是心肌，时刻就是生命，尽早注册罪犯血管行前期血运重建。
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[10] 何国伟.冠心病搭桥术与介入手术的现况比较[J].我国心血管病研讨，2010，8（7）：551-553.
[11] O′Connor CM，Rogers JG.Evidence for overturning the guidelines in cardiogenic shock[J].N Engl J Med，2012，367（14）：1349-1350.
（收稿日期：2014-08-26 本文修改：林利利）
关于本例患者抢救成功，笔者总结首要得益于以下几个方面：①严厉把握安全习惯证，关于左骨干加三支病变患者，遵循攻略的要求，点评危险，依据患者的实际状况，挑选最佳计划；②严厉的医治程序，由心脏内科、外科以及介入医生组成心脏团队，一起对杂乱病变制定心肌血运重建的战略，充沛点评和比照CABG与PCI危险，以供给甚或推荐给患者及家族挑选；③高危患者应在IABP保驾下进行，防止术中左骨干及其两主支的急性阻塞、接近阻塞乃至狭隘加剧影响血流，保证患者安全。
总归，AMI并发CS医治的要害是梗死相关血管再灌注，前期意图是安稳血流动力学。医治中有必要充沛认识到时刻就是心肌，时刻就是生命，尽早注册罪犯血管行前期血运重建。
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[5] Eagle KA，Guyton RA，Davidoff R，et al.ACC/AHA2004 guideline update for corobary artery bypass graft surgery：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery）[J].Circulation，2004，110（14）：e340-e437.
[6] 张林.林旭.急性心肌梗死行急诊PCI和行择期PCI医治的近期作用和安全性[J].我国医药攻略，2013，11（17）：209-210.
[7] 储慧民.SHOCK研讨——心源性休克患者的血运重建挂号研讨[J].我国介入心脏病学杂志，2006，14（6）：356.
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[10] 何国伟.冠心病搭桥术与介入手术的现况比较[J].我国心血管病研讨，2010，8（7）：551-553.
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（收稿日期：2014-08-26 本文修改：林利利）
