黄元和
[摘要] 缓慢肺源性心脏病（简称肺心病）是内科常见病，病况杂乱，变化无常，拖延难愈，严峻威胁人类的生命健康。近几年中医有关肺心病病因、病机和医治的报导颇多，笔者参看相关文献，依据多年临床实践，结合患者的临床表现，从探析肺心病的病因、病机、发病特色下手，依据中医辨证施治的准则总结肺心病的中医医治计划。传统医学对“肺心病”的医治有共同的效果，有必要全面了解和把握，然后更好地发挥中医医治肺心病的现代临床价值，有用进步患者的生命质量。
[要害词] 肺心病；病因病机；发病特色；临床证治；中医疗法；对策剖析
[中图分类号] R256.14 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）09（a）-0128-03
[Abstract] Chronic pulmonary heart disease （referred to as pulmonary heart disease） is a common disease of department of internal medicine，the state of an illness is complex，it is the most changeful and refractory to severely threatens human life and health.In recent years，there have been many reports on the etiology，pathogenesis and treatment of pulmonary heart disease in traditional Chinese medicine （TCM）.Relevant literature was consulted by the author and according to clinical practice of many years，combining with clinical manifestation of patients，TCM treatment plan is summarized beginning with etiology and pathogenesis and pathogenetic characteristics of pulmonary heart disease and according to the principle of TCM syndrome differentiation.Traditional medicine has unique effect on the treatment of "pulmonary heart disease"，it should be understood and mastered comprehensively in order to take advantage of the modern clinical value of TCM treating pulmonary heart disease and effectively improve the quality of life of patients.
[Key words] Pulmonary heart disease；Etiology and pathogenesis；Pathogenetic characteristics；Clinical syndrome and treatment； TCM therapy；Countermeasure
缓慢肺源性心脏病（肺心病）是由支气管-肺安排、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力添加，发生肺动脉高压，继而右心室结构和（或）功用改动的疾病[1]，其临床以咳嗽气喘、呼吸困难、心悸、发绀、水肿、肝大等为特征，终究多因呼吸道感染导致肺功用衰竭和心力衰竭，病死率较高。中医学无“肺心病”病名，依据本病的特色，归于中医学“咳嗽”“喘证”“肺胀”“痰饮”“水肿”等领域。近几年有关肺心病中医病因病机和医治的报导颇多，笔者参看相关材料、结合自己多年的临床实践，依据中医辨证施治的准则，现将肺心病的中医病因病机和临床证治作一粗浅探析，以供临床参阅，不当之处，请同路批评指正。
1 肺心病的病因病机
1.1 病因
本病多因咳嗽、哮喘、痰饮诸症，久治不愈，损及内脏，内脏虚损、痰浊阻滞，气机不畅，肺气胀满，失其肃降，进而累及心、肾诸脏，气道滞窒，心肺瘀阻，故呈现咳嗽、气喘、呼吸困难，甚则面晦发绀、全身肿，神昏谵语等症。外感之淫、饮食劳倦、情志失调、房事不节常是本病诱发和加剧的要素。
1.2 病机
1.2.1 病位 本病其本在脾肾，其标在肺。与心、肝、膀胱、三焦密切相关。
1.2.2 病性 本病缓解期为肺肾气虚，本虚标微；急性发生期为本虚标实，以肺脾肾虚为本，外感之淫、痰浊、血瘀为标。气虚血瘀可贯穿本病一直。
1.2.3 病势 本病整个病程开展较缓慢。初因外感内伤，损及肺脾，致肺失宣降，痰浊内阻，久治不愈，肾阳受损，肝血瘀滞，水液代谢失调，心脉晦气，肺心成疾，而以痰浊、水肿、血瘀为首要表现形式。杨光芒等[2]以为，肺肾两虚为肺心病的发病根底，痰饮为根本病因，瘀血是病理产品，痰瘀互结，肺气壅滞为肺心病的病机要害。
1.2.4 发病 本病多因咳喘、肺胀诸疾久治不愈，复因外感之淫，饮食不节，劳倦过度而诱发，发病缓慢，病程较长，病况杂乱，变化无常。
2 肺心病的临床证治
本病临床证治当分缓解期与急性发生期。缓解期以扶正固本为主，急性发生期，急则治其标，标本兼治，活血化瘀法，两期均可恰当运用。
2.1 缓解期
2.1.1 肺脾气虚证 临床特色：咳嗽气短，活动加剧，痰稀色白量少，厌倦乏力，畏寒肢冷，少食懒言，舌质淡，苔白，脉细无力。治法：补肺益肾，止咳化痰。代表丹方为补肺汤加减：党参15 g、黄芪30 g、熟地15 g、五味子12 g、紫菀12 g、桑白皮12 g、炒杏仁12 g、补骨脂12 g、丹参30 g、炙甘草6 g。临证加减：本证系肺病久治不愈，累及脾肾。肾为水脏，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，三脏气虚，痰浊内生，气机受阻。其本在肾，其标在肺。若脾肾阳虚、形塞肢冷，加附子（先煎）10～12 g以温阳化痰；若痰多喘急加川贝10 g、炙麻黄6 g。杨娜[3]用补肺汤加减医治缓慢阻塞性肺疾病80 例的效果显着，欧阳琴等[4]选用补肺汤加减医治肺心病20 例，获得很好效果。
2.1.2 肺脾阴虚证 临床特色：咳嗽痰少，气短乏力，活动加剧，口干唇燥，五心烦热，心烦不眠，舌红少苔，脉细数。治法：补益肺肾，养阴清热。代表丹方为麦味地黄汤加减：生地15 g、山药12 g、茯苓10 g、丹皮10 g、泽泻10 g、萸肉12 g、五味子12 g、麦冬12 g、杏仁10 g、丹参20 g，水煎服，日服1剂。临证加减：本证病机要害是肺病久治不愈，耗气伤阴，累及脾肾，医治重在滋肾阴，益肺气。若阴虚火旺，心烦不眠者加枣仁30 g、远志12 g、栀子10 g；潮热盗汗者加地骨皮12 g；胸闷不适者加瓜蒌30 g、苏梗12 g；厌倦乏力者加党参12 g、黄芪30 g。
2.1.3 气阴两虚证 临床特色：心悸气短，活动后加剧，头晕乏力，心烦失眠，咳嗽少痰，舌质淡嫩，少苔，脉细数。治法：益气敛阴，养心通脉。代表丹方为生脉散加味：西洋参20 g、麦冬15 g、五味子12 g、生地12 g、杏仁10 g、阿胶（烊化）15 g、丹参30 g、远志12 g，水煎服，日服1剂。临证加减：本证以肺功用不全为主，影响心脏，致肺肾阴虚，心肺气虚，医治要点在于益气滋阴，养心通脉。若心动悸，脉结代者，加桂枝10 g以温通血脉，宣痹通阳；若兼咳嗽，痰多色黄者加桑白皮15 g、川贝10 g、茯苓15 g，以清肺化痰；若畏寒肢冷者加制附子（先煎）10 g、白芍15 g以补阳敛阴；若下肢水肿者加泽泻15 g、车前子（包煎）15 g。
2.2 急性发生期
2.2.1 风寒束肺证 临床特色：咳嗽气喘，胸闷气短，不能平卧，咳吐白痰，恶寒无汗，全身不适，舌质淡，苔薄白，脉浮紧。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表丹方为小青龙汤加减：炙麻黄10 g、桂枝12 g、白芍12 g、半夏12 g、五味子10 g、干姜10 g、细辛3～6 g、杏仁12 g、川贝10 g、炙甘草6 g，水煎服，日服1剂。临证加减：本证可见肺功用不全兼并前期呼吸道感染，其本在于肺脾肾虚，其标在于风寒束表，痰饮内阻，医治本着急则治其标的准则，以散寒宣肺，温化痰饮为主。其间麻黄有强心效果，使用时要稳重，一般炙麻黄用量宜小。若有必要用生麻黄时，可与石膏配伍，能下降其对心脏的毒性。细辛用量不可过钱，成为医家之戒律[5]，但有报导细辛80～160 g配伍复方医治类风湿关节炎，未见不良反应[5]，焦树德[6]用细辛喜用9 g，未见不良反应，笔者曾用细辛12 g未见不良反应。若胸闷憋气者加瓜蒌30 g、苏梗12 g；咳吐黄痰者加石膏30 g、黄芩10 g；下肢水肿者加泽泻15 g、车前子（包煎）15 g；发热加黄芩10 g、银花20 g、石膏30 g。黄开珍等[7]用加味小青龙汤医治肺心病急性发生期 80 例的总有用率为92.5%；任广毅等[8]用大剂量小青龙汤医治肺心病103例获得显着效果；张海泉[9]用加味小青龙汤医治缓慢肺心病急性发生期100例获得满足效果；葛素娟[10]用小青龙汤医治缓慢心力衰竭30例的效果显着。
2.2.2 痰热壅肺证 临床特色：咳嗽喘满，喉中痰鸣，不能平卧，痰黄或痰白黏稠不易咳出，或发热口渴，大便枯燥，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，佐以平喘。代表丹方：麻杏石甘汤加味。麻黄10 g、石膏30 g、杏仁12 g、黄芩10 g、桑白皮15 g、瓜蒌30 g、川贝10 g、苏子12 g、莱菔子15 g、甘草10 g，水煎服，日服1剂。临证加减：本证系肺功用不全兼并上呼吸道感染或支气管感染。病机要害在于痰热壅盛，肺失宣降。医治要点为清热化痰。若发热不退，加银花30 g、连翘15 g；大便枯燥加瓜蒌仁30 g，酒大黄10 g；痰阻胸闷者加瓜蒌皮20 g、苏梗12 g。谢卫红[11]用麻杏石甘汤加味医治缓慢阻塞性肺病急性加剧期82例获得了杰出的医治效果，孙雪松等[12]用麻杏石甘汤加减医治缓慢阻塞性肺疾病急性发生212例有显著效果。
2.2.3 阳虚水泛证 临床特色：水肿，以下肢为甚，心悸，气短，不能平卧，尿少，口唇发绀，面色昏暗，或形寒肢冷，甚则胸水、腹水，舌质昏暗而肿，苔滑腻，脉细或结代。治法：温阳化水。代表丹方：真武汤合五苓散加减。附子10 g、白术12 g、茯苓12 g、白芍12 g、泽泻12 g、猪苓12 g、丹参30 g、泽兰12 g、生姜10 g、陈皮10 g、桂枝10 g，水煎服，日服1剂。临证加减：本证系心功用不全为主，脾肾阳虚，水湿内盛，众多肌肤而成水肿，内滞则心脉瘀阻，医治要害是温阳化水，故以附子温阳为主，用量因人而异，从小剂量每剂10 g开端，依据病况逐步添加，最大用量每剂30 g，有必要用制附子，超越15 g有必要先煎，一起要恰当配伍白芍。附子既能温阳化水，又能强心通脉，但其火热性烈，久用或量大有伤阴之弊，若配白芍，既能温阳利水，又免于伤阴。若厌恶吐逆，酌减附子用量，加半夏12 g；若大便干结，可用大黄10 g、枳壳10 g、泽兰30 g，浓煎300 ml，保存灌肠。本证坚持大便晓畅非常重要，因肺与大肠相表里，肠腑不通，则肺气不降而喘急难平。叶寒露等[13]用真武汤合五苓散医治阳虚水泛型肺心病30例获得杰出效果；何欣等[14]用真武汤加减医治缓慢阻塞性肺疾病稳定时阳虚水泛证60例，发现其能更好地改进患者的临床症状和肺功用。
2.2.4 痰蒙清窍证 临床特色：认识蒙眬，神昏谵语，乃至昏倒，或痰鸣鼻鼾，呼吸短促，甚则躁动不安，抽搐，舌质紫暗，脉弦细数。治法：清热豁痰，开窍醒神。代表丹方：菖蒲郁金汤加减：半夏10 g、陈皮10 g、茯苓15 g、胆南星10 g、石菖蒲15 g、郁金12 g、栀子10 g、连翘12 g、竹茹10 g、甘草6 g，水煎2次，混合，分两次口服或鼻饲，日1剂。重症可日服2剂。至宝丹，每日1丸，分两次用凉开水化服，高热者用安宫牛黄丸，每日1丸，每日2～3次。临证加减：本证系本病肺性脑病型，首要是痰浊壅盛，遮盖清窍所造成的，病况危重，医治比较困难，往往并发呼吸道感染，因而中西医结合救治为宜。若躁动不安、抽搐者，加羚羊角粉（冲服）2 g、鲜生地30 g、钩藤20 g，以平肝熄风；若大便枯燥，加生大黄（后下）10 g，或用生大黄15 g、郁金15 g、枳实12 g、附子10 g，煎汤保存灌肠，日1次。
2.2.5 元阳欲脱证 临床特色：面色昏暗，口唇发绀，汗出肢冷，呼吸短促表浅，舌质淡，脉细而数或脉微欲绝。治法：回阳救逆，益气复脉。代表丹方为参附汤加味：人参（另炖，取汁）20～30 g、制附子（先煎）20～30 g、肉桂10 g、蛤蚧粉（冲服）3～6 g，浓煎取汁200 ml，分两次鼻饲。临证加减：本证系肺心病开展到了严峻阶段，血压下降、四肢厥冷、呈休克状况，属中医“厥脱”领域，病况不稳定，开展迅速，有必要中西结合活跃抢救。若唇面指端发绀，加丹参30 g、赤芍15 g、川芎10 g，以活血通络，并可合作针灸疗法。
总归，本病多由久病咳喘痰饮诸症引起，多呈进行性加剧，开展缓慢，病程较长，若能及时正确诊治，坚持服药，则病势逐步减轻，但多易复发，彻底治愈比较困难，如开展到肺性脑病，痰蒙清窍，或休克状况，阳气外脱之候，属危重急症，若及时救治，可化险为夷，病况缓解。本病要未病先防，如避风寒、慎起居、戒烟酒、节房事、适劳逸，活跃医治原发病，是防备本病发生、开展的要害。已病防变，活跃医治，坚持服药，要衣食有节，劳逸有度，适度训练，以进步抗病才能。
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（收稿日期：2015-04-14 本文修改：许俊琴）
