刘杨等
[摘要] 意图 评论无骨折脱位型颈髓危害适宜的手术办法。 办法 选取江西省新余市公民医院2011年1月～2014年5月骨科收治行手术医治的无骨折脱位型颈髓危害并获得随访的患者31例，依据手术办法分为颈前路组和颈后路组，随访时刻5～48个月，点评其术中出血量、术后引流量、内固定费用、术前术后脊髓功用的Frankel分级及JOA评分并进行计算学剖析。 成果 颈后路组的术中出血量、术后引流量均显着多于颈前路组，内固定费用高于颈前路组（P<0.05）；颈前、后路组术前术后的Frankel等级差异有计算学含义（P=0.0015，0.0061）；术前术后的JOA评分差异有计算学含义（P=0.0008，0.0061）。 定论 颈椎前路和后路手术在无骨折脱位型颈髓危害的医治作用无显着差异，可是在手术伤口、术后引流量、内固定费用方面，前路组显着优于后路组。
[要害词] 无骨折脱位；颈髓危害；手术医治
[中图分类号] R651.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）08（a）-0065-05
无骨折脱位型脊髓危害（spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA）是指平片及CT等一般印象学查看无反常或不能供给确诊骨折脱位依据的，但有脊髓危害临床症状的一种脊髓危害，占颈脊髓危害的37%～52%[1]。跟着MRI查看的遍及运用以及对它的知道加深，该种危害在临床上越来越常见，该型危害可导致必定的致残率，首要是上肢的力气和功用会呈现严峻损失[2]，对该类危害的机制及怎么经过医治下降致残率是临床上需研讨处理的问题，临床上常见的医治办法是手术[3-4]，而采何种手术办法为宜，需临床上深化评论。本文回忆性剖析了江西省新余市公民医院收治住院并经颈椎前路或后路手术医治的患者的临床资料，评论无骨折脱位型颈髓危害的机制以及颈椎前路与后路手术的作用，为无骨折脱位型颈髓危害挑选适宜的手术计划供给依据。
1 资料与办法
1.1 一般资料
对无骨折脱位型脊髓危害的手术医治办法常见的有颈前路、颈后路手术以及联合入路，因为颈前后路联合手术伤口大，费用高，未归入比照研讨中。2011年1月～2014年5月收治的单纯行颈前路或颈后路手术医治并获得随访资料完整的无骨折脱位型颈髓危害患者31例，依据手术办法的不同分为颈前路组（19例）和颈后路组（12例），颈前路组手术均由1名习气颈前路手术医治颈椎病的主任医师操作，颈后路组手术则均由外请教授（多名）完结，31例患者中男24例，女人7例，均匀年纪52.3（41～79）岁。
致伤原因：依据致伤力巨细分为轻、中、重。颈前路组中：轻度外力伤4例（平地行走跌伤4例）；中度外力伤5例（骑自行车跌伤1例，骑摩托车跌伤2例，重物砸伤2例）；重度外力伤10例（事故伤3例，高处掉落伤7例）。颈后路组中：轻度外力伤8例（平地行走跌伤8例）；中度外力伤2例（骑摩托车跌伤2例）；重度外力伤2例（高处掉落伤2例）。危害机制：过伸性危害20例（颈前路组10例，颈后路组10例），委曲性危害3例（颈前路组3例），危害机制不清8例（颈前路组6例，颈后路组2例）。3例患者（颈前路组2例，颈后路组1例）伤后8 h内至本科医治，其他21例患者受伤后至本科医治前阅历了转院或转科医治。
脊髓危害方面体现：一切患者入院前均无显着神经系统方面症状，受伤后例呈现时刻短知道损失9例，伤后7例呈现截瘫症状（其间24 h内3例康复部分感觉，3例康复下肢感觉运动），24例呈现不完全性脊髓危害症状，大都体现为中心型颈髓危害的体征，上肢运动感觉妨碍重于下肢，巨细便功用妨碍10例。
1.2 印象学资料
两组患者X线、CT及MRI查看均无骨折脱位征象。X线查看提示颈椎生理前突无变化14例（颈前路组4例，颈后路组10例），曲度变直15例（颈前路组13例，颈后路组2例），反曲2例（颈前路组2例）。CT查看提示颈椎管狭隘31例（颈前路组19例，颈后路组12例）；MRI查看颈椎间盘杰出31例，其间颈前路组中：单节段椎间盘杰出1例，2节段椎间盘杰出9例，3节段椎间盘杰出6例，4节段及以上椎间盘杰出3例；颈后路组中：3节段椎间盘杰出7例，4节段及以上椎间盘杰出5例。黄韧带肥厚13例（颈前路组3例，颈后路组10例）；脊髓信号改动状况：1例无显着信号改动，30例脊髓T2像成高信号改动，其间T1像高信号10例，T1像等信号16例，T1像低信号5例。一切30例脊髓信号改动区域与颈椎间盘杰出区域堆叠。
1.3 医治办法
31例患者均行手术医治。术前医治：患者入本科后颈部均予颈托制动，其间10例改行颌枕带牵引制动，3例伤后8 h内至本科医治的患者均行规范的甲泼尼松龙冲击医治，其他患者均予甘露醇、激素、养分神经等药物医治。伤后至手术时刻2 d～3个月。
1.3.1 手术办法的挑选 颈前路手术组共19例，其间单纯颈椎间盘去除+植骨+钢板内固定术8例、椎体次全切+颈椎间盘去除+植骨+钢板内固定术2例、椎体次全切+颈椎间盘去除+钛笼植骨+钢板内固定术9例；颈椎后路手术组共12例，其间单开门椎体扩展成形术1例，单开门椎体扩展成形+椎板支撑钢板内固定术6例，颈椎后路全椎板切除减压+植骨+螺钉内固定术5例。
1.3.2 术后医治 术后持续予激素、甘露醇、养分神经等药物对症支撑医治，颈部颈托固定3个月，部分患者加用高压氧、针灸、理疗等辅佐医治。
1.4 调查目标及点评规范
调查记载术中出血量、术后引流量、内固定费用；经过计算术前、术后脊髓功用的Frankel分级[5]及JOA 17分法评分规范[6]进行组间、组内比照，点评前路手术与后路手术的差异性，详见表1、表2。
1.5 计算学处理
数据处理均运用SPSS 13.0软件进行计算剖析，计量资料选用独立样本t查验和配对样本t查验，以P<0.05为差异有计算学含义。特别点评，如Frankel分级为A～E级，剖析此分级，假定A～E级为数字1～5，进行数据计算及假定剖析；性别设定男为1、女为2进行数据计算及假定剖析。
2 成果
本组一切患者均获得随访，随访时刻5～48个月，均匀22.3个月。一切患者术后切断愈合，颈前路手术患者中3例术中硬膜破损，无喉返神经危害、食道瘘、脑脊液漏等并发症，固定节段均获得骨性交融，15例生理曲度变直或反曲的均有不同程度的曲度康复，内固定物无松动及开裂。后路手术患者单开门椎管成形术后X线片显现无再次关门现象，植骨内固定术后手术节段骨性交融，无内固定松动及开裂，6例患者主诉较显着的颈项部酸痛不适。
2.1 两组术中出血量、术后引流量的比较
颈后路组的术中出血量、术后引流量均显着多于颈前路组（P<0.05）（表3）。
2.2 两组内固定费用的比较
颈前路组的内固定费用为（19 628.05±6754.05）元，颈后路组为（28 826.91±7949.87）元，两组比较，差异有计算学含义（P=0.037）。
2.3 两组术前术后（末次随访）颈髓功用康复状况的比较
颈前、后路组术前术后的Frankel等级差异有计算学含义（P=0.0015，0.0061）（表4）；颈前、后路组术前术后的JOA评分差异有计算学含义（P=0.0008， 0.0061）（表5）。
3 评论
3.1 无骨折脱位型颈髓危害的发病机制
对无骨折脱位颈髓危害的病因及危害机制一向存在不同的知道[7-9]，跟着对此类危害的研讨加深以及MRI查看的广泛应用，对此类危害的病理根底及发病机制有了进一步的知道，归纳文献概略，此类危害常见的发病机制可分为两大类。
3.1.1 颈髓过伸性危害 孙宇等[7]以为，无骨折脱位型颈髓危害发作的病理根底是颈椎管狭隘，包含椎管内韧带骨化、颈椎不稳等各种要素构成的发育性或退变性颈椎管狭隘。患者多为中老年，伤前多已存在各种原因导致的椎管狭隘，椎管储藏空间变小，如颈椎遭受过伸性危害、头颈后伸活动时，此类危害外力强度均不大，不足以形成颈椎的骨折脱位，但可导致椎间发作较小的水平移位，颈椎管有用空间可减小到30%左右[10]，使椎管愈加狭隘，此刻颈髓前方有杰出的椎间盘、椎体后缘骨赘及骨化的后纵韧带，后方有向前皱褶的黄韧带，前后钳夹揉捏短缩变粗的颈髓而引起颈髓不同程度的受损[8]，多体现为中心型颈髓危害等颈髓不全性危害的症状，危害严峻时也可体现为四肢全瘫。本组患者年纪41～79岁，均匀52.3岁，多为较细微外力伤，其间过伸性危害占大大都，大都可见颜面部及额部伤口，印象学查看均提示颈椎管狭隘，狭隘要素包含颈椎间盘杰出（悉数）、黄韧带肥厚（13例），伤后病况平稳后神经危害体现大都上肢重于下肢，契合中心型颈髓危害的体现。
3.1.2 外伤性颈椎间盘杰出 毛宾尧等[9]以为，外伤性颈椎间盘杰出是导致无骨折脱位颈髓危害的首要病因，其本质是颈椎间盘杰出压榨颈髓引起的一系列原发和继发的危害。当呈现颈部外伤时，特别是像“挥鞭样”危害时，颈部先委曲后过伸，引起椎间盘纤维环决裂，髓核杰出，破损的椎间盘安排压榨和影响颈髓引起神经症状。成年人椎间盘已呈现不同程度的退变，外力下简单呈现椎间盘的杰出，如兼并黄韧带肥厚、骨赘、韧带骨化等椎管狭隘时，更简单因为前方椎间盘杰出压榨颈髓引起危害呈现症状。本组31例患者均经过MRI查看证明存在不同平面的椎间盘信号改动及杰出，其间单节段椎间盘杰出1例，2节段椎间盘杰出9例，3节段椎间盘杰出13例，4节段及以上椎间盘杰出8例，杰出椎间隙以活动量最多的C3～6为主，颈髓信号改动的平面均与颈椎间盘杰出平面堆叠共同，颈髓危害节段小于或等于颈椎间盘杰出节段。
3.2 无骨折脱位型颈髓危害的医治
对无骨折脱位型颈髓危害终究选用手术医治还对错手术医治存在必定争议[11-12]。经过短时刻的制动、注射用甲泼尼松龙冲击医治、脱水、神经节苷酯等神经养分药物的运用、高压氧等非手术医治可使颈脊髓功用有不同程度的康复，部分症状轻的可完全康复，而手术患者中部分手部感觉肌力妨碍无显着改进，使部分学者主张保存医治。孙宇等[7]的研讨发现，无骨折脱位型颈髓危害中非手术医治的作用显着差于手术医治，经过非手术医治后尽管可部分康复脊髓功用，但一段时刻后，脊髓功用便阻滞在一个较低的水平（即所谓的“渠道期”），乃至部分患者呈现“反跳”加剧的现象，因而，跟着对无骨折脱位型颈髓危害研讨的深化及医治的调查，对此类危害临床上多采纳活跃的手术医治。本组患者4例患者伤后间隔手术1个月以上，经牵引、高压氧、养分神经等归纳医治作用差而终究挑选手术医治，均获得杰出作用。
3.3 手术办法的挑选
无骨折脱位型颈脊髓危害手术医治的意图在于免除颈髓压榨、重建颈椎稳定性、避免或削减颈髓的继发性危害，为颈髓功用的康复发明杰出的条件[13-14]。鉴于此，手术的要害在于减压和重建稳定性，其间减压是要害，怎么免除对受伤颈髓平面的压榨是挑选手术办法的重要依据。手术办法的挑选多源于不同医师对该病危害机制的了解、临床经验以及手术习气。本病的病理根底本质是单个或多个节段的颈椎管狭隘，大都学者[15-16]以为，挑选手术的原则是压榨首要来自前方则由前路手术处理，首要来自后方或多节段的椎管狭隘则由后路手术处理。关于脊髓前方短节段的压榨，如1～2个节段的椎间盘杰出、孤立性的后纵韧带骨化及椎体后缘的骨赘，能够考虑行前路手术直接切除致压物；关于多节段（3个节段以上）的椎间盘杰出、颈椎管狭隘（包含发育性及退变性）、后纵韧带骨化等则挑选行后路减压为宜，因为考虑到颈椎管狭隘是无骨折脱位型颈髓危害发作的病理根底，主张选用后路手术为宜[7]。两组患者手术前后Frankel分级及JOA评分均有显着改进，提示手术有利于颈髓功用的康复，下降致残率。本组病例中外伤性颈椎间盘杰出压榨是无骨折脱位颈髓危害的首要病因，颈髓致压物首要来自前方，过伸性危害多带来颈椎前柱的不稳定，颈前路手术可切除杰出的颈椎间盘、骨赘及短节段骨化的后纵韧带等致压物，有用扩展椎管矢状径，而后路的直接减压作用更切当，手术的伤口更小；脊柱的轴向载荷80%～85%是经前柱传导，无骨折脱位颈髓危害后颈椎生理曲度多有变直乃至反张，颈椎前路减压内固定手术能够更好地改进、康复和保持颈椎生理曲度[17]，康复颈椎前柱的连续性和稳定性，为颈部功用的康复发明条件，可是，多节段的颈椎前路手术因为手术视界小、手术时刻相应添加，可呈现硬膜危害、附近神经危害等并发症，多节段固定也带来了接近椎间隙退变、植骨交融失败率高级并发症，为了削减相关并发症，术前应细心断定减压节段，并非一切杰出椎间盘均需手术切除，结合MRI显现的颈髓危害节段和患者神经危害平面断定杰出椎间盘的“职责”节段，有针对性地免除危害颈髓节段的致压物，不随意扩展手术规模，削减交融节段，以削减并发症的发作。颈前路组患者中9例杰出节段在3个以上的患者，选用了前路手术办法，相同获得了杰出作用。相关于颈前路手术，颈后路手术难度相对较小，因为颈后路手术无法去除常见的脊髓前方致压物，而是经过“弓弦”作用使颈髓避开前方致压物，这就要求患者颈椎有必定的生理曲度。无骨折脱位型颈脊髓危害多兼并颈椎不稳，如再施行单纯椎板切除或成形术，将损坏包含棘突、棘上韧带及棘间韧带在内的后方韧带复合体，进一步加剧颈椎不稳，形成医源性颈椎失稳[18]，使颈椎曲度难以保持，术后发作更多的颈椎失稳症状，因而，除了前期1例选用单纯的单开门椎板成形术，后来施行的颈后路手术中患者多选用全椎板切除、椎管减压、植骨、螺钉内固定术，行单开门椎板成形术者椎板处均给予椎板支撑钢板固定，术后辅于颈托外固定，以添加颈椎稳定性，2例生理曲度变直的多节段颈髓受压患者经全椎板切除减压、植骨、侧块螺钉内固定术后颈椎生理曲度有不同程度的康复，颈椎稳定性杰出，可是内固定资料的广泛应用又大大添加了患者的医疗费用，加剧了患者的经济负担。别的，因为颈后路手术需求广泛地剥离颈项部肌肉筋膜，术中出血量及术后引流量均显着添加，术后更易呈现颈项部的轴性痛苦[19]，患者对术后的满意度下降。
综上所述，外伤性颈椎间盘杰出压榨是无骨折脱位颈髓危害的首要病因，只需手术办法妥当，完全减压，给予杰出的固定，颈椎前路和后路手术医治无骨折脱位型颈髓危害的作用无显着差异，均能让患者更好地康复[20]，可是颈后路组的术中出血量、术后引流量均显着多于颈前路组，内固定费用高于颈前路组，因而，主张在无骨折脱位型颈髓危害手术办法的挑选时多选用前路减压、植骨、内固定计划。
[参考文献]
[1] 赵敦炎，赵剑.对急性伤口性无骨折脱位型颈脊髓危害的病因评论[J].中华骨科杂志，1997，17（5）：284-286.
[2] Bosch A，Stauffer ES，Nickel VL.Incomplete traumatic qua-driplegia.A ten year review[J].JAMA，1971，216（3）：473-478.
[3] 孙宇，蔡钦林，王立舜，等.无骨折脱位型颈脊髓危害外科医治随诊调查[J].我国脊柱脊髓杂志，2002，12（2）：90-92.
[4] 刘晓岚，刘社庭，罗为民，等.无骨折脱位型颈脊髓危害的病因与手术作用调查[J].脊柱外科杂志，2004，2（5）：272-275.
[5] 饶书成.脊柱外科学[M].北京：公民卫生出版社，1993：162-163.
[6] Semantic D，Shen FH，Matthews DK，et al.Comparision of allograft to autograft in multilevel anterior cervical discectomy and fusion with rigid plate fixation[J].Spine，2008，3（2）：451.
[7] 孙宇，蔡钦林，王少波，等.无骨折脱位型颈脊髓危害的外科医治[J].我国脊柱脊髓杂志，2001，11（3）：139-141.
[8] Kato H，Kimura A，Sasaki R，et a1.Cervical spinal cord injury without bony injury：a muhicenter retrospective study of emergency and critical care centers in Japan[J].J Trauma，2008，65（2）：373-379.
[9] 毛宾尧，应忠追，范大来，等.外伤性颈椎间盘杰出压榨为主因的无骨折脱位脊髓危害[J].我国矫形外科杂志，2000，7（12）：1149-1151.
[10] Roe Jm，Taylor TK，Edmunds IA，et al.Spinal and spinal cord injuries in horse riding：the New South Wales experience 1976-1996[J].ANZ J Surg，2003，73（5）：331-334.
[11] Gupta SK，Rajeev K，Khosle VK，et al.Spinal cord injury without radiographic abnormality In adults[J].Spinal Cord，1999，37（10）：726-729.
[12] Song J，Mizuno J，Nakagawa H，et al.Surgery for acute subaxial traumatic central cord syndrome without fracture or dislocation[J].J C1in Neurosci，2005，12（4）：438-443.
[13] 顾勇杰，胡勇，徐荣明，等.无骨折脱位型颈脊髓危害前期手术的临床作用[J].脊柱外科杂志，2009，7（5）：286-288.
[14] Kakulas BA.The applied neuropathology of human spinal cord injury[J].Spinal Cord，1999，37（2）：79-88.
[15] 党耕町，孙宇，刘军.无骨折脱位型颈脊髓危害及外科医治[J].我国脊柱脊髓杂志，2003，13（10）：581-582.
[16] 邓幼文，吕国华，王冰，等.无骨折脱位型颈脊髓危害的手术战略[J].我国脊柱脊髓杂志，2006，16（6）：413-416.
[17] 江伟.颈前路手术医治脊髓型颈椎病90例作用调查[J].我国当代医药，2012，19（31）：182-183.
[18] Yoshida M，Tamaki T，Kawakami M，et al.Does reconstruction of posterior ligamentous complex with extensor musculature decrease axial symptoms after cervical laminoplasty？ [J].Spine，2002，27（13）：1414-1418.
[19] 李勇.不同手术入路医治颈椎后纵韧带骨化症的作用比较[J].我国当代医药，2014，21（33）：33-35.
[20] Brodke DS，Anderson PA，Newell DW，et al.Comparison of anterior and posterior approaches in cervical spinal cord injuries[J].J Spinal Disord Tech，2003，16（3）：229-235.
（收稿日期：2015-02-28 本文修改：许俊琴）
