胡崇静+卢树标+谭卓华+黄小艳
[摘要]意图 比较昼夜运用BIPAP医治缓慢堵塞性肺疾病（COPD）的作用。办法 随机选取2014年7月～2016年5月我院收治的50例COPD急性发生患者作为研讨目标，依据无创辅佐通气时刻分为日间组（33例）和夜间组（17例）。比较两组医治前和医治后2 h的动脉血气剖析数据（PaCO2、PaO2、pH）、呼气峰值流速（PEF）、氧合指数、呼吸频率、心率、血压。成果 两组医治后的PEF水平高于医治前，PCO2水平低于医治前，差异有统计学含义（P<0.01）。夜间组医治后的PO2水平显着高于医治前，日间组医治后的pH值显着高于医治前，差异有统计学含义（P<0.01）。兩组医治前与医治2 h后的氧合指数、呼吸频率、心率、血压比较，差异无统计学含义（P>0.05）。与夜间组比较，日间组PCO2下降更显着；与日间组比较，夜间组PO2升高更显着，差异有统计学含义（P<0.01）。定论 不同时段无创辅佐通气医治对COPD急性发生患者的作用不同，临床医师可依据患者状况挑选不同的时段进行无创辅佐通气医治。
[要害词]缓慢堵塞性肺疾病；BIPAP；日间；夜间
[中图分类号] R563.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）02（a）-0035-04
[Abstract]Objective To compare the effect of biphasic intermittent positive airway pressure （BIPAP） at daytime and nighttime in the treatment of chronic obstructive pulmonary diseases （COPD）.Methods Altogether 50 cases of acute exacerbation of COPD who were treated in our hospital from July 2014 to May 2016 were randomly selected as the object of this research，and were divided into the daytime group （n=33） and the nighttime group （n=17） according to the time of noninvasive assisted ventilation.The arterial blood gas analysis data （PaCO2，PaO2，PH），peak expiratory flow （PEF），oxygenation index （OI），respiratory rate （RR），heart rate （HR），blood pressure of the two groups at pre- and post-treatment 2 hours were compared.Results The level of PEF in the two groups after treatment was higher than that before treatment，and the level of PCO2 in the two groups after treatment was lower than that before treatment，with significant difference （P<0.01）.The level of PO2 in the nighttime group after treatment was higher than that before treatment，and the pH value of the daytime group after treatment was higher than that before treatment，with significant difference （P<0.01）.There was no significant difference between the level of OI，RR，HR and blood pressure of the two groups before and two hours after treatment （P>0.05）.Compared with the nighttime group，the level of PCO2 in the daytime group decreased more significantly；compared with the daytime group，the level of PO2 in the nighttime group increased significantly，with significant difference （P<0.01）.Conclusion Noninvasive assisted ventilation in different time of the day plays different effect on patients with AECOPD.Clinicians can carry out noninvasive assisted ventilation in different time of the day according to the patient′s conditions.
[Key words]Chronic obstructive pulmonary disease；Biphasic intermittent positive airway pressure；Daytime；Nighttime
缓慢堵塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种发病率、致残率及病死率都很高的疾病，近年来其发病率呈显着上升趋势，已引起全球科学家的高度重视。在美国，COPD是第4位的逝世原因，仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病。COPD急性加剧兼并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因，而呼吸肌疲惫是导致呼吸衰竭的主要原因。无创呼吸机辅佐通气是COPD急性发生的一线医治办法，能下降气管插管率及逝世率[1-3]。研讨显现，COPD患者病况加剧存在昼夜节律性，病况恶化更简单呈现在夜间，睡觉型COPD加剧患者更为多见，尤其是吸烟、高龄男性[4]。许多患者在白日并无呼吸衰竭的体现，但伴有夜间低氧血症[5]。其影响睡觉质量和睡觉结构，诱发肺动脉高压、心律失常乃至引起猝死[6]。在COPD逝世病例中，睡觉中逝世占20%。Greenberg-Dotan等[7]的研讨显现，堵塞性睡觉呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSA）兼并COPD患者比单纯OSA患者存在更严峻的夜间低氧血症。本研讨夜间对COPD急性发生患者选用BIPAP呼吸机医治，调查其昼夜不同的临床作用，以期进一步评论其可能发生的机制。
1材料与办法
1.1一般材料
选取2014年7月～2016年5月入住广东省佛山市顺德第一人民医院及佛山市顺德第一人民医院隶属陈村医院的50例COPD急性发生患者作为研讨目标，一切患者均赞同参与本研讨，年纪18～85岁。依据上机时刻将当选患者分红日间组（33例）（男性19例，女人14例）及夜间组（17例）（男性3例，女人14例）。两组的性别、年纪、体重指数、曩昔1年急性加剧次数及GOLD分级等一般材料比较，差异无统计学含义（P>0.05）（表1），具有可比性。COPD的診断规范及惯例医治办法参照2015年GOLD缓慢堵塞性肺疾病诊治攻略。
1.2研讨办法
两组均给予惯例氧疗及药物医治，在此基础上联用BIPAP无创呼吸辅佐通气，别离记载两组上机医治2 h前后的数据。BIPAP的运用：选用美国伟康公司出产的Harmory 30无创呼吸机、Solo Plus nCPAP以及SGL型面罩，初设IPAP/EPAP为12/4 cmH2O，渐添加至患者可耐受最大压力，IPAP最大压力为16 cmH2O，EPAP最大压力为8 cmH2O。峰值流速仪购自我国上海丸博科技有限公司。
1.3调查目标
比较两组的动脉血气剖析数据（PaCO2、PaO2、pH值）、峰值流速（PEF）、氧合指数（OI）、呼吸频率（RR）、心率（HR）、血压。
1.4统计学处理
选用SPSS 13.0统计学软件对数据进行剖析，计量材料选用均数±规范差（x±s）表明，选用t查验，计数材料选用χ2查验，以P<0.05差异具有统计学含义。
2成果
2.1两组医治前后相关目标的比较
两组医治后的PEF水平高于医治前，PCO2水平低于医治前，差异有统计学含义（P<0.01）。夜间组医治后的PO2水平显着高于医治前，日间组医治后的pH值显着高于医治前，差异有统计学含义（P<0.01）（表2）。
2.2日间组和夜间组医治2 h医治作用差值的比较
与夜间组比较，日间组PCO2下降更显着；与日间组比较，夜间组PO2升高更显着，差异有统计学含义（P<0.01）（表3）。
3评论
COPD是一组以进行性气流受限为特征的疾病，严峻时可发展为呼吸衰竭，是患者逝世的主要原因。气流受限可能与气道的固定狭隘、肺气肿和黏液排泄等要素所造成的的管腔狭隘有关。PEF是指用力呼气时的最高流量，在肺功用检测的各项目标中是较灵敏的目标，其比临床症状能够更为灵敏、客观地反映患者的气道堵塞程度及病况改变，监测PEF能够在症状呈现之前发现病况恶化的前期征象[8]。有研讨显现，PEF与气道阻力的“金目标”FEV1在COPD患者中具有杰出的相关性，COPD气流堵塞程度越重，其相关性越好[9]。在COPD患者中，吸烟者的相关性较不吸烟者的相关性强[10]。作为挑选COPD气流堵塞的一个辅佐目标，PEF具有必定的临床可行性。选用峰流速仪测定PEFR被越来越广泛地运用于评价患者预后的一个能够承受的挑选，尤其是在急性加剧期及随访[11]。本研讨成果显现，不管日间或夜间，运用BIPAP无创呼吸机医治COPD急性发生2 h均能有用进步PEF，下降PCO2，提示BIPAP可显着改进COPD急性发生患者气道堵塞状况及高碳酸血症，与国外相关报导类似。
本研讨成果显现，夜间组运用BIPAP能有用进步PO2，日间组在下降PCO2方面更有优势。COPD夜间逝世率显着高于日间，高达45%的COPD患者存在夜间低氧血症[4]。裴翀等[6]从COPD患者夜间睡觉时血氧饱和度（SaO2）水平缓散布状况两方面进行了剖析，进一步证明了COPD患者夜间睡觉时的SaO2较白日时的下降程度显着高于正常人。研讨显现，睡觉导致COPD患者夜间低氧血症的发病机制可能与低通气、通气/血流比例失调、上气道阻力添加、呼吸中枢驱动作用下降及呼吸肌疲惫有关[12]。Park等[13]的临床研讨成果显现，BIPAP在继续正压通气的基础上添加吸气过程中的压力支撑，在改进OI及削减呼吸肌做功方面优于CPAP，更模仿呼吸生理状况，患者更舒适。BIPAP能避免睡觉时气道陷落，削减呼吸做功，添加潮气量，削减死腔通气，进步呼吸中枢对低氧和高碳酸血症影响的灵敏性，因此能显着改进患者睡觉中的低氧血症，下降逝世率。国内外报导较多的是运用BIPAP医治睡觉低通气综合征，但独立提出BIPAP能改进COPD患者夜间低氧血症则较少报导。此外，本研讨成果显现，白日运用BIPAP比夜间能更有用下降PCO2，但关于这方面的相关报导较少，有待进一步评论。笔者以为，白日患者处于清醒状况，能耐性遵从医务人员辅导，依从性及人机合作较好；另一方面，患者的气道自我维护才能较睡觉时强，能及时排出气道内的痰液，添加肺泡通气量。
虽然如此，本研讨成果显现，运用BIPAP医治缓慢堵塞性肺疾病急性发生2 h对OI、HR、RR、血压生命体征的改变较小，其间3例患者神志由清转为含糊、昏倒，8例患者耐受时刻不能到达2 h，还达不到无创通气的成功猜测目标。有研讨则提示，BIPAP医治能使患者HR、RR、血压等趋于平稳[14]。本次研讨的不足之处考虑有以下原因和领会：①正确设置呼吸机参数及依据患者对BIPAP医治的初始反响调整参数是成功要害。压力参数设置过大，患者难以耐受，而参数设置过小则达不到医治意图。本次呼吸机参数调整规模为：IPAP 12～16 cmH2O，EPAP：4～8 cmH2O，吸氧浓度：25%～41%，调查时长为2 h，考虑为调查时刻过短。依据COPD病况的特色，有国内外学者[15-21]提出COPD患者夜间运用无创辅佐通气时刻大约为6.9 h/d即可取得杰出的作用，但各项研讨作用并不共同。调查期间未规划复查血气剖析，未能充沛依据患者的反响及血气剖析状况调整参数，且时刻过短患者没有战胜心思惊骇而做到很好的人机合作。②其他包含呼吸机管道的办理、气道湿化、面罩的舒适度等均影响患者的耐受性和依从性。
综上所述，COPD急性发生患者不同时段对无创辅佐通气医治的作用不同。虽然本研讨成果仍需进一步多中心随机研讨所证明，但笔者以为临床医师可依据患者状况挑选不同时段进行无创辅佐通气医治。
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（收稿日期：2016-11-24 本文修改：祁海文）
