王悦辉+肖依珠
[摘要]意图 比较传统手术办法与改进LIFT术式医治肛瘘的临床作用。办法 选取2011年1月～2015年1月本院收治的200例肛瘘患者作为研讨目标，依据手术办法分为传统手术组和改进LIFT手术组，各100例。传统手术组给予肛瘘切除术，改进LIFT组给予LIFT术式医治，比较两组的术后苦楚持续时刻、出血持续时刻、堵截愈合时刻、肛门功用以及临床作用。成果 改进LIFT组的医治总有功率为98.0%，显着高于传统手术组的81.0%，差异有统计学含义（P<0.05）。改进LIFT组术后1、3、7 d的苦楚评分显着低于传统手术组，住院时刻显着短于传统手术组，差异有统计学含义（P<0.05）。改进LIFT组的创面愈合时刻显着短于传统手术组，术后1、2个月的FISI评分显着低于传统手术组，差异有统计学含义（P<0.05）。改进LIFT组术后的不良反应发作率为3.0%，显着低于传统手术组的12.0%，差异有统计学含义（P<0.05）。两组随访3～6个月，期间均无肛门狭隘变形、肛门残缺及肛门移位等后遗症。定论 与传统的肛瘘切除手术比较，改进LIFT手术可以进步临床作用，缩短术后苦楚时刻以及出血时刻，促进堵截愈合，下降术后复发率，值得临床推行运用。
[要害词]肛瘘；肛瘘切除手术；改进括约肌间瘘管结扎术
[中图分类号] R657.1+6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）06（c）-0038-04
[Abstract]Objective To compare the clinical effect of traditional method and modified LIFT procedure in the treatment of anal fistula.Methods 200 patients with anal fistula from January 2011 to January 2015 in our hospital were selected and divided into the traditional surgery group and the modified LIFT surgery group according to surgical method，100 cases in each group.The traditional surgery group was given anal fistula resection，and the modified LIFT surgery group was given LIFT procedure.The duration of postoperative pain，duration of bleeding，healing time of incision，anal function and clinical efficacy of the two groups was compared.Results The total effective rate of the modified LIFT surgery group was 98.0%，which was higher than 81.0% of the traditional surgery group，with significant difference （P<0.05）.The pain score after operation at 1，3，7 days in the modified LIFT surgery group was lower than that in the traditional surgery group，hospital stay in the modified LIFT surgery group was shorter than that in the traditional surgery group，with significant difference （P<0.05）.The healing time of incision in the modified LIFT surgery group was shorter than that in the traditional surgery group，the FISI score after operation at 1，2 months in the modified LIFT surgery group was lower than that in the traditional surgery group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of adverse reaction in the modified LIFT surgery group was 3.0%，which was lower than 12.0% of the traditional surgery group，with significant difference （P<0.05）.The two groups were followed up for 6 to 3 months，there were no complications such as anal stenosis，anal defect and anal displacement.Conclusion Compared with the traditional anal fistula surgery，the modified LIFT surgery can improve the clinical curative effect，shorten postoperative pain and bleeding time，promote wound healing，reduce the recurrence rate，it is worthy of clinical promotion and application.
[Key words]Anal fistula；Anal fistula surgery；Modified intersphincteric fistula ligation
肛瘘是肛肠科常见的难治性疾病之一，医治办法首选手术，但术后复发率高且易引发肛门失禁，故一直是肛瘘医治中的难题[1-2]。传统的肛瘘手术主要为切开医治，包含瘘管切开术和肛瘘切除术（辅佐或不辅佐挂线疗法），其他办法如瘘管旷置术、经肛直肠黏膜瓣前徙修补及分期瘘管切开术等。传统术式可以相对完全地对病灶进行处理，复发率较低，但因切开肛门括约肌，易危害肛门功用，严峻影响患者的日子质量[2]。现在的括约肌保存术如内口关闭管道旷置法、生物胶封堵法等虽削减了括约肌危害，维护了肛门功用，但病灶整理不完全，治愈率低，复发率偏高[3-4]。寻觅治愈率高并能充沛维护肛门功用的术式已成为现在肛瘘医治中的热门。2007年，Arun等提出了括约肌间瘘管结扎术（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT），该术式经括约肌间沟入路，游离并结扎瘘管。关闭内口，对远侧瘘管进行搔刮整理并旷置。随后的两项研讨显现，LIFT术式治愈率别离为82.2%与57.0%。北京向阳医院也试行展开了LIFT手术，开端点评治愈率约75%，尤其是瘘管较长患者，其愈合率更低。本研讨选用LIFT-Plug术式医治经括约肌型肛瘘，取得了满足作用。
1资料与办法
1.1一般资料
选取2011年1月～2015年1月本院收治的200例肛瘘患者作为研讨目标，依据手术办法不同分为传统手术组和改进LIFT组，各100例。传统手术组中，男57例，女43例；年纪35～78岁；病程2～15个月；兼并痔疮20例，肛裂15例，肛乳头肥壮12例，肛门脂肪瘤3例，还有5例存在肛门直肠手术病史；高位杂乱型肛瘘9例，高位单纯型肛瘘11例，低位杂乱型肛瘘15例，低位单纯型肛瘘65例；主诉为肛门周边硬结、重复流脓和溢液。改进LIFT组中，男59例，女41例；年纪35～72岁；病程1～13个月；兼并痔疮18例，肛裂28例，肛乳头肥壮30例，肛门脂肪瘤患者5例，还有6例存在肛门直肠手术病史；高位杂乱型肛瘘6例，高位单纯型肛瘘13例，低位杂乱型肛瘘9例，低位单纯型肛瘘72例；主诉为肛门周边硬结、重复流脓和溢液。两组的性别、年纪、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2归入规范
①契合中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、我国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的肛瘘临床诊治攻略（2006版）确诊规范[5]；②能定时复诊者，性别不限；③瘘管处于稳定时，且未曾手术医治；④术前肛门功用无显着反常；⑤本研讨经医院道德委员会赞同，患者赞同归入本项目，并签署知情赞同书。
1.3扫除规范
①兼并心脑血管、肝、肾及血液体系严峻疾病者；②兼并腹泻或肛周湿疹者；③结核病、克罗恩病等引起的特异性肛瘘；④伴有急性传染病、凝血功用障碍以及其他严峻心、肺、脑病；⑤经期、妊娠期妇女。
1.4医治办法
1.4.1术前预备 两组术前行血惯例、尿惯例、血液生化全项、凝血功用、心电图和X线胸片等，女人患者行尿妊娠实验，扫除手术禁忌证。术前均行肛门镜查看断定内口方位，行超声内镜（BUS）查看了解瘘管的走行及与括约肌联系，一切患者均进行Wexner失禁评分。对一切患者均实行奉告责任并签署知情赞同书。手术前1 d下午口服2盒杜秘克行肠道预备，术野部分备皮。手术开端前30 min预防性运用抗生素。
1.4.2手术办法 选用骶管或腰硬联合麻醉，取折刀体位。①断定内口方位：由外口注入过氧化氢或亚甲蓝染色剂，或依据条索状瘘管走向断定内口的方位。经外口置入探针到内口处，如遇阻力则不行强行穿入。②传统手术：用电刀沿探针切开皮肤和括约肌至瘘管，然后完全剥除管壁，伤口旷置引流。③LIFT术：在内口外沿肛缘处弧形切开1.2 cm的堵截，经内、外括约肌间别离，在此处找到瘘管，用小血管钳挑起并露出此段瘘管，将其堵截后分红内、外两段。④Plug术：将外口段瘘管内壁用小刮匙清刮，重复用碘伏液冲刷瘘管。最后用盐水冲刷洁净；从瘘管外口引进脱细胞真皮基质资料（ADM），用3-0号可吸收缝线将其一端与外括约肌残缺处一同缝闭，另一端从瘘管引出，修剪外口处补片使之与皮肤平齐。表里括约肌间堵截予以连续疏松缝合，部分纱布加压包扎，完毕手术。两组术后均每日创面中药熏洗，换药，合理运用抗生素。
1.5调查目标[6]
调查两组住院期间的手术时刻、住院时刻以及术后1、3、7 d的伤口苦楚评分，苦楚分级如下。0级：无痛或稍感下坠不适。Ⅰ级：细微苦楚可忍耐，无需运用止痛药物，不影响睡觉。Ⅱ级：苦楚较重或有肛门下坠感，口服止痛药缓解细微，影响睡觉。Ⅲ级：苦楚严峻，不能忍耐，严峻影响睡觉，口服止痛药作用差，需肌注止痛药物方能缓解。出院后随诊复查，比较两组的创面愈合时刻、术后肛门控便才能等。愈合时刻：术后1 d至创面完全上皮化的时刻；肛门控便才能：术后1个月选用肛门失禁严峻度指数（FISI）点评肛门功用。
1.6作用断定规范[7]
参照1992年全国肛肠学术会议制定的《肛肠科常见病确诊与作用规范》。①康复：症状、体征消失，伤口完全愈合。②显效：症状消失，体征改进，伤口未愈。③有用：症状、体征有所改进，伤口未愈。④无效：症状体征无改进，或虽有改进，但伤口未完全愈合，仍有分泌物溢出。
1.7统计学处理
选用SPSS 17.0统计学软件对数据进行剖析，计量资料以x±s表明，正态性数据选用t查验，非正态数据选用非参数查验，计数资料选用χ2查验，等级资料选用秩和查验。以P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1两组作用的比较
改进LIFT组的医治总有功率为98.0%，显着高于传统手术组的81.0%，差异有统计学含义（P<0.05）（表1）。
2.2两组住院期间相关目标的比较
改进LIFT组术后1、3、7 d的苦楚评分显着低于传统手术组，住院时刻显着短于传统手术组，差异有统计学含义（P<0.05）（表2）。
2.3两组康复状况相关目标的比较
改进LIFT组的创面愈合时刻显着短于传统手术组，术后1、2个月的FISI评分显着低于传统手术组，差异有统计学含义（P<0.05）（表3）。
2.4两组术后不良反应发作率的比较
改进LIFT组术后的不良反应发作率为3.0%，显着低于传统手术组的12.0%，差异有统计学含义（P<0.05）（表4）。两组随访3～6个月，期间均无肛门狭隘变形、肛门残缺及肛门移位等后遗症。
3评论
在肛瘘的医治进程应该发起微创理念，尽量削减肛门功用的危害，但传统的肛瘘医治办法或多或少都会危害括约肌，给患者带来巨大苦楚。传统的切开及挂线疗法伤口大，愈合时刻长，均匀愈合时刻6～10周，尤其是切开肛门括约肌导致的肛门功用危害，严峻影响患者日子质量。有文献[8]报导，传统术式轻度和重度的肛门失禁发作率别离为34%～64%和2%～26%。跟着外科微创理念的遍及，肛瘘的手术医治不只重视治愈率，更重视患者术后的康复状况和肛门功用保存[9]。2007年泰国医师Rojanasakul初次提出了LIFT医治肛瘘，该手术办法为全括约肌保存术式，治愈率较高，可最大程度地保存肛门括约肌的功用，削减术后并发症，减轻患者苦楚[10]。瘘管在肛门括约肌间的走行与各型括约肌纤维呈笔直视点，因而内行瘘管挂线术，切开、切除术时均需求堵截与瘘管笔直穿插的括约肌纤维，进而导致肛门功用危害，或愈合后构成肛门楔型残缺[11]。LIFT手术的最大特点是：①选取堵截时是沿肌纤维方向，故取沿肛缘的弧形堵截，这样在内、外括约肌间分隔时不会形成肛门括约肌开裂危害，堵截愈合后不会呈现肛门残缺[12]。②堵截了瘘管的内口，将感染源完全控制住，这是手术后不易复发的最根本原因。瘘管在肌间被堵截后分红内、外两部分[13-14]，因为外口段部分是一个含有炎性肉芽安排的纤维性管道，这些纤维安排成分为ADM资料供给了一个杰出的置入条件[15]。Plug手术办法就是将ADM资料置入到外口段瘘管中，由瘘管供给的纤维成分到达愈合意图。本组病例置入后的均匀生长期为11 d。ADM资料置入需依据瘘管形状、长短、直径巨细等进行修剪，然后放置到外口段瘘管腔中，在内侧方向做简略固定即可，一般不会发作资料滑脱的可能。改进LIFT组中有2例肛周巨大脓肿患者，采纳急诊单纯切开引流，3个月后进行LIFT-Plug手术，愈合满足，无肛门功用受损。与传统术式比较，改进LIFT手术表现了微创及控制性伤口的现代手术观念，为肛周巨大脓肿患者的医治供给了别的一种挑选[16-17]。依据临床经验，在LIFT-Plug操作中最常见的问题是部分患者发病时刻短、瘘管寻觅及结扎困难，因而提示要严厉掌握手术习惯证，这也是手术成功的要害。关于存在多个外口的患者.若内口仅有1个，可测验挑选一起内口对应部位入路，接近内口结扎瘘管，两处瘘管别离放置生物资料。在术中有可能呈现寻觅瘘管误差或处理感染窦道不完全，提示正确地寻觅瘘管、切当地结扎内口和完全地铲除不健康安排，是手术成功的要害。
综上所述，改进LIFT手术的治愈率高、复发率低、伤口小、康复快，并发症少，手术操作简略，无杂乱的设备及技能要求，专科医师短期培训即可独立完结，但所运用的生物补片费用较高，在必定程度上约束了其推行。
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