唐君平 黄洁平 张魁正
[摘要]为更好地进步骨髓瘤肾病的临床医治水平，本研讨剖析了1例以腰痛为临床体现的多发性骨髓瘤肾病患者的诊治进程，并经过文献温习，总结多发性骨髓瘤肾病的诊治阅历。成果显现，本例以腰痛为临床体现的患者，行骨髓穿刺术后清晰确诊为骨髓瘤肾病。经过剖析相关文献，对骨髓瘤肾病确诊及医治办法进行总结。可见骨髓瘤肾病患者前期症状、体征不典型，患者可因为骨痛、蛋白尿或贫血体现首诊于骨科、肾内科或血液科，底层医院易误诊误治。
[关键词]多发性骨髓瘤肾病；腰痛；骨折；误诊
[中图分类号] R733.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）2（c）-0152-03
[Abstract]In order to improve the clinical diagnosis and treatment of myeloma nephropathy，this paper analyzed the diagnosis and treatment process of patients with multiple myeloma nephropathy with back pain clinical manifestations，and through literature review，summarize the experience in diagnosis and treatment of multiple myeloma nephropathy.The results shows that this case of low back pain in patients with clinical manifestations of bone marrow puncture after the diagnosis of myeloma nephropathy.By analyzing the relevant literature，the diagnosis and treatment of myeloma nephropathy were summarized.Observe the early symptoms of patients with myeloma nephropathy，signs of atypical，patients may be due to bone pain，proteinuria or anemia in the first diagnosis of orthopedics，nephrology or hematology，primary hospital misdiagnosis misdiagnosis.
[Key words]Multiple myeloma nephropathy；Osphyalgia；Fracture；Misdiagnosis
骨髓瘤细胞为反常肿瘤性浆细胞，可排泄反常的单克隆免疫球蛋白或其片断，由此引起肾危害，称为骨髓瘤肾病（MKD）。骨髓瘤肾病临床体现杂乱，误诊率很高，患者就诊时的主诉不相同，首诊的科室较多，临床医生常常依据单一的症状作出过错的确诊，引起误诊。现将我院1例骨髓瘤肾病患者的诊治经过报导如下。
1病例材料
患者，女，58岁，汉族，因“腰痛、纳差10余天”于2017年2月10日入院。患者入院前10余天无显着诱因呈现腰痛，痛苦以行走、卧床动身时显着，卧床翻身及坐立动身困难，伴纳差，无厌恶、吐逆，无厌油、乏力，无肉眼血尿、尿少、水肿，未诊治，病况无好转。入院前1 d患者就诊于当地医院，查“腰椎X线：L1椎体紧缩性骨折，腰椎退行性变”，当地医院以“L1椎体紧缩性骨折、腰椎退行性變”收入院。入院后惯例查“肾功用：肌酐1072 μmol/l；血惯例：血红蛋白131 g/L”，确诊为“L1椎体紧缩性骨折、腰椎退行性变；急性肾危害”。因肾功用不全，为进一步诊治，患者于2017年2月10日入我院。患者既往体健，宗族中无肾病及多发性骨髓瘤病患者。患者人院时体检：T 36.7℃，P 90次/min，R 20次/分，BP 140/80 mmHg，贫血貌，胸腰背部未见显着变形，胸腰椎活动受限，前屈、后伸等活动均受限，卧床翻身困难，胸腰段脊柱棘间压痛（+），叩击痛（+），双下肢无水肿，双下肢直腿举高试验（-），双胫前肌等肌肉肌力Ⅴ级，双下肢针刺皮肤痛触感觉无削弱，双膝踝髋关节活动可，双足趾活动正常，双上肢感觉运动正常，双膝跟腱反射等生理反射引出，双巴征等病理反射未引出。
入院后辅佐查看，尿惯例：潜血：2+，镜检白细胞：3+。血惯例：血红蛋白浓度：76 g/L。肝功组合：总蛋白：56.20 g/L，白蛋白：35.50 g/L。肾功组合：血清钾：5.90 mmol/L，血清钙：3.26 mmol/L，血清磷：1.72 mmol/L，血镁：1.35 mmol/L，尿素氮：32.11 mmol/L，肌酐：1137.00 Umol/L，二氧化碳结合力：18.65 mmol/L。凝血4项：纤维蛋白原：4.82 g/L，活化部分凝血酶时刻：18.1 s，血浆凝血酶时刻：28.8 s。免疫5项：免疫球蛋白G：4.01 g/L，免疫球蛋白A：0.62 g/l，补体C4：0.50 g/l。肿瘤标志物、尿本周蛋白、ANCA、抗dsDNA等本身抗体、甲状旁腺激素、心电图、胸部正侧位片：未见反常。泌尿体系是非B超示双肾本质回声增强。考虑患者既往体健，无糖尿病、高血压、肝炎等病史，入院后辅佐查看提示腰椎骨折、肾功用衰竭、高钙血症，抗dsDNA、抗核抗体、抗肾小球基底膜抗体等本身抗体及肝炎等查看阴性，需高度置疑多发性骨髓瘤肾危害可能，主张患者行骨髓穿刺术以清晰确诊，但患者考虑到穿刺的创伤性而回绝。为进一步清晰确诊，转而完善头颅正侧位片查看，示头颅顶骨多发穿凿样骨质损坏，考虑缓慢肾病骨骼改动，骨肿瘤不在外，请结合临床。结合以上辅佐查看，患者确诊多发性骨髓瘤肾病可能性进一步添加。经重复阐明病况，征得患者赞同后，行右髂前上棘骨髓穿刺术。骨髓象示浆细胞占0.265，形状大小不一，呈多形性，考虑多发性骨髓瘤可能性大。至此结合病史及辅佐查看，患者“缓慢肾脏病5期；多发性骨髓瘤肾危害；继发性贫血；L1椎体紧缩性骨折；腰椎退行性变”确诊清晰。给予血液透析等医治，并主张行化疗医治，但患者因为经费问题回来当地。患者出院1个月后，经过电话随访得知，患者此刻全身骨痛及头晕症状显着，血压动摇于60～85/35～55 mmHg，日常活动显着受限。
2评论
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞反常增生的恶性疾病，占一切肿瘤的1%，血液体系肿瘤的10%左右，年发病率为4/10万[1]。MM 好发于中晚年人，MM 的中位发病年纪为59～66岁，男女发病份额为 1.44～1.54[2-3]。MM发病机制首要是因为骨髓瘤细胞增生形成骨髓损坏、骨髓外安排滋润和很多反常M蛋白发生所引起的一系列成果。骨髓广泛损坏，可导致骨骼痛苦、病理性骨折、贫血和高钙血症，患者可体现为周期性地重复吐逆、细菌感染、创伤不简单愈合或肾功用不全等，也有少量患者可呈现疲倦、感染、贫血、出血和体重减轻[4]。骨骼病变首要坐落中轴骨，顺次发生于脊柱、肋骨、颅骨、骨盆和股骨，颅骨发病率为61.76%，脊椎发病率为44.85%[5]。大都MM患者伴有肾功用危害（renal Impairment，RI）。以肾危害为首发症状的MM患者常起病藏匿，前期不易引起注重，易被误诊、漏诊，漏诊率高达78.9%[6]。20%～40%的MM患者在确诊时就已兼并肾功用危害，且近年来发病率有逐步上升的趋势[7]。
现在MM有多种确诊规范，没有一致，如Durie-salmon规范、Kyle-Greipp规范、西南肿瘤安排规范、Mayo Clinic规范、WHO规范及世界骨髓瘤工作组规范，实践中可选用国内确诊规范：①骨髓浆细胞﹥15%，并有原始或天真浆细胞，或活检证实为浆细胞瘤； ②血清克隆性免疫球蛋白IgG﹥35 g/L， IgA>20 g/L， IgM>1.5 g/L， IgD>2 g/L，IgE>2 g/L；尿本周蛋白 >1 g/24 h；③广泛骨质疏松和（或）溶骨性病变。契合第1、2项即可确诊MM[8]。契合上述3项者为发展期MM。确诊IgM型MM需契合上述3项及MM 相关临床体现。契合第1和第3项而短少第2项者，属不排泄型MM，应在外骨髓搬运癌。本例患者骨髓象示浆细胞占0.265，形状大小不一，呈多形性，印象学查看示头颅顶骨多发穿凿样骨质损坏、腰椎椎体紧缩性骨折，契合MM国内确诊规范第1和第3条，且患者无肿瘤确诊依据，故MM确诊清晰。依据免疫电泳成果可以断定单克隆免疫球蛋白类型，然后对MM进行分型，即IgG型、IgA型、IgM型、IgD型、IgE型、轻链型、双克隆或多克隆型、不排泄型。现在以为不需求对每一位MM肾危害患者实施肾穿刺，因骨髓瘤肾病特征性病理改动首要为管型肾病[9]：近曲小管细胞内可见小滴状结晶，远曲小管和调集管常显着扩张，其间充溢由轻链蛋白组成的管型，其次还可体现为缓慢间质性肾炎、轻链堆积病、肾小球淀粉样变性、肾小球系膜增生性病变。MM患者肾脏改动可体现为蛋白尿、肾病综合征（NS）、缓慢肾小管功用受损、缓慢肾衰竭、急性肾危害、代谢紊乱、尿路感染等。其间NS并不常见，如呈现提示可能存在肾脏淀粉样变（AL）或轻链堆积病（LCDD）。AL患者如累及心脏，可引起心肌病变、心脏扩展、心律失常、传导阻滞，继而可呈现低血压症状。MM肾病一旦呈现急性肾危害（AKI）或缓慢肾衰竭基础上急性加剧，则病况敏捷发展，直接进入透析阶段，如不能得到有用的化疗，肾危害很难得到有用操控，可增大患者逝世的危险，需求长时间透析医治保持生命。因而肾功用能否反转可反响这一类患者的预后[10]。
现在，临床上关于多发性骨髓瘤仍无有用治好办法。MM详细医治计划包含化学医治和干细胞移植[11-13]。造血干细胞移植是治療该病的有用手法，患者无发展生计期得到显着延伸，但医治本钱较高，而且手术约束条件也较多，一起手术逝世危险也较高，在临床上展开受到约束[14]。 因而，现在MM患者常选用化疗计划进行医治。化疗是MM患者首要医治办法，可以得到满足的作用，改进患者的生计质量。化疗首要包含MP计划、M2计划和VAD计划等。其间VAD是临床上常用的医治多发性骨髓瘤计划，具有起效快、高反响率、不会对患者的肾脏形成危害，使疾病缓解率和患者日子质量显着进步，日子寿数不断延伸[15]。但有研讨以为，该计划具有缓解率较低的缺陷，但重复用药医治后简单呈现耐药[16]。现在新式靶向医治药物如卡非佐米、泊马度胺、帕比司他、Daratumumab、Elotuzumab和Ixazomib等已被同意用于医治多发性骨髓瘤，这些药物与传统化疗药物如环磷酰胺、地塞米松、沙利度胺、来那度胺和硼替佐米的联合运用，形成了新的化疗计划，医治作用再次显着改进[17]。但这种新技能现在还不老练，需求经过研讨进步医治的安全性、寻觅适宜的靶抗原以及寻觅细胞免疫疗法与新式药物、放疗和移植等疗法彼此结合的计划，然后更好地应用于临床，谋福多发性骨髓瘤患者。
MM临床体现多样，简单呈现误诊和漏诊。典型的管型肾病病理改动需求阅历一个进程才干呈现，仅依托肾穿刺病理确诊MM肾病有存在漏诊及误诊危险，及时行骨髓穿刺细胞学检测有助于前期清晰确诊。本例患者以腰痛起病，无典型骨痛，易误诊为腰肌劳损、坐骨神经痛、骨质疏松症等。患者入院后查看X线提示L1椎体紧缩性骨折、头颅顶骨多发穿凿样骨质损坏；免疫球蛋白G：4.01 g/L（小于35 g/L），免疫球蛋白A：0.62 g/L（小于20 g/L）；骨髓象示浆细胞占0.265，且形状大小不一，故考虑患者属不排泄型MM。患者出院后1个月血压即下降，成休克状，提示患者系AL所造成的可能性大。结合心脏劳累的状况，判别患者预后差。
[参考文献]
[1]陈香美.肾脏病高档教程[M].第一版.北京：公民军医出版社，2014.
[2]Lu J，Lu J，Chen W，et al.Clinical features and treatment outcome in newly diagnosed Chinese patients with multiple myeloma：results of a multicenter analysis[J].Blood Cancer J，2014，4：e239.
[3]Kyle RA，Gertz MA，Witzig TE，et al.Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma[J].Mayo Clin Proc，2003，78（1）：21-33.
[4]我国医生协会血液科医生分会，中华医学会血液学分会，我国多发性骨髓瘤工作组，等.我国多发性骨髓瘤诊治攻略（2011年修订）[J].中华内科杂志，2011，50（10）：892-896.
[5]姜丽慧，韩之波.多发性骨髓瘤 X 线剖析 （ 附 136 例陈述）[J] 有用放射学杂志，2002，18（11）：978-980.
[6]亚林.多发性骨髓瘤38例临床印象剖析[J].我国医学印象技能，2001，17（7）：622-623.
[7]張孝平，夏祖耀，陈宝安，等.骨髓瘤肾病的医治研讨发展[J].我国试验血液学杂志.2017，25（2）：613-616.
[8]Matsue K，Fujiwara H，Iwama K，et al.Reversal of dialysis dependent renal failure in patients with advanced multiple myeloma：single institutional experiences over 8 years[J].Ann Hematol，2010，89（3）：291-297.
[9]Suzuki K.current therapeutic stratey for multiple myeloma[J].Jpn J Clin Oncol，2013，43（21）：116-124.
[10] Attal M，Lauwers-cances V，Marit G，et al.Lenalidomide maintenance after stem-cell transplan tation for multiple myeloma[J].N Engl J Med，2012，366（19）：1782-1791.
[11]PalumDo A，Hajek R，Delforge M，et al.Continuous lenalidomide treatment for newly diagnosed multiple myeloma[J].N Engl Med，2012，366（19）：1759-1769.
[12]王金泉，刘志红，章海涛，等.多发性骨髓瘤患者肾危害临床与 病理特征-附24例剖析[J].中华晚年多器官疾病杂志，2003，2（1）：21-26.
[13]张之南，沈悌.血液病确诊及效果规范[M].3版.北京：科学出版社，2007：232-235.
[14]何蓉会，刘林.自体造血干细胞移植医治多发性骨髓瘤的新发展[J].我国安排工程研讨，2013；17（40）：7125—7131.
[15]Maden M，Pamuk GE，Asodu V，et al.The repid resolution of pseudohyperphosphatemia in an IGAκ multiple myeloma patient after thempy with a bonezomib-containing regimen：report of the first case[J].Cancer Res Ther，2015：11（4）：1043.
[16]周向海，刘海英，华定新，等.环磷酰胺联合VAD计划对多发性骨髓瘤的临床及印象学效果点评[J].我国药业，2015，24（8）：35-37.
[17]Rajkumar V.Myeloma today： Disease definitions and treatmentadvances[J].Am J Hematol，2016，91（1）：90-100.
（收稿日期：2017-09-08 本文修改：闫 佩）
