陈聃
[摘要] 侵蚀性葡萄胎的先行妊娠多为葡萄胎，潜伏期多在6个月以内，具有恶性肿瘤的行为，但恶性程度不高。因侵入肌层的绒毛继续发展可打破子宫肌壁及其血管，形成腹腔内大出血，故该类患者在发作急腹症时需与其他腹腔内出血辨别。
[关键词] 侵蚀性葡萄胎；异位妊娠；误诊
[中图分类号] R714.22 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（b）-0169-03
侵蚀性葡萄胎指葡萄胎安排侵入子宫肌层引起安排损坏，或并发子宫外搬运者。侵蚀性葡萄胎又称“恶性葡萄胎”或“损坏性绒毛膜瘤”，是葡萄胎性绒毛呈现在子宫肌层或其血管内的水泡状胎块，多继发于葡萄胎之后，也有报导在葡萄胎排出之前。北京协和医院依据侵蚀性葡萄胎所具有的水泡安排的多少以及滋补细胞增生间变程度的不同，将其分为3种类型，其间，Ⅰ型肉眼能够看见很多形似葡萄的水泡安排，但已侵入子宫肌层或血窦，很少出血坏死；Ⅲ型肿瘤简直全为坏死安排，滋补细胞高度增生并分解不良，形状上极似绒癌[1]；Ⅱ型则介于Ⅰ型和Ⅱ型之间，且Ⅰ、Ⅱ型的预后较Ⅲ型好。最常见的妇科急腹症以异位妊娠决裂或流产多见，多发作于育龄女人。侵蚀性葡萄胎发作内出血的临床症状与异位妊娠类似，体征及妇科查看均不易区别[2]。本科收治的此例病例在初诊为异位妊娠的状况下，行剖腹探查术，术后将切除安排送病理学查看，终究确诊为侵蚀性葡萄胎，调整医治计划后，患者病况康复。本研讨经过回忆性剖析本科2012年收治的1例侵蚀性葡萄胎误诊为异位妊娠患者的临床材料，对其病史、查看成果、手术所见进行研讨，剖析误诊原因，以期下降侵蚀性葡萄胎误诊为异位妊娠的概率，进步侵蚀性葡萄胎的确诊率，现报导如下。
1 临床材料
患者，因药物流产术后25 d，下腹苦楚半响，晕倒1次于2012年8月6日入院。末次月经为2012年5月21日，7月11日因下腹隐痛伴阴道少量血性分泌物2 d，自测尿HCG（+），未行其他查看，在外院行药物流产术，出院后一向无腹痛、阴道流血、咳嗽等不适，8月6日俄然自觉下腹继续性苦楚，右侧为甚，伴肛门坠胀感，无阴道流血，在家晕倒1次，继续10 s以上后自行康复，家族陪送至当地卫生院查看，查尿HCG（+），B超示宫腔内未见显着孕囊声像，盆腹腔很多积液，考虑确诊为“异位妊娠决裂”，主张转上级医院就诊，遂急诊120转送来本院。入院后体查：体温36.0℃，心率68/min，呼吸20/min，血压100/60 mm Hg，神志清楚，急性苦楚面庞，重度贫血貌，双肺听诊呼吸音清，心率68/min，律齐，无杂音，腹部微隆，腹肌严重，压痛、反跳痛显着，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。妇科查看：外阴正常，已婚已产型，阴道晓畅，内有少量白色黏稠分泌物，无异味，阴道壁未见紫蓝色结节；子宫颈润滑，惯例巨细，无触血，举摆痛显着；宫体后位，惯例巨细，活动可，压痛显着；右附件增厚，未扪及显着包块，压痛显着；左附件增厚，压痛。急查B超提示腹腔内低回声包块，性质待定，腹腔内很多积液，宫内膜粗糙。当即予以补液、止血、防备休克等对症医治，完善相关查看，一起在惯例消毒下行后穹隆穿刺，抽出不凝血液8 ml，证明有内出血，有剖腹探查的指征，考虑确诊为异位妊娠。在备血的一起急诊行剖腹探查术，术中见子宫后位，稍大，前壁近底部右侧有一长约1 cm裂口，表面呈紫红色，有活动性出血，双侧输卵管及左边卵巢外观形状色泽均正常，右侧卵巢部分囊性增大如4 cm×3 cm×2 cm巨细，表面呈暗红色，无破口及活动性出血，腹腔内积血1400 ml，血块400 ml，整理腹腔内积血及血块后走子宫前壁修补术+右卵巢囊肿剥离术，手术顺畅，术后输同型悬浮红细胞1.5 U。（右卵巢囊肿）送检2.0 cm×1.5 cm×0.8 cm巨细安排，镜下可见黄体并出血，并血凝块中见少量滋补液细胞及单个绒毛。（子宫前壁安排）送检1.0 cm×0.7 cm×0.7 cm巨细安排，镜下平滑肌安排中可见血凝块及滋补液细胞。予以完善肺部CT，提示右下肺可见一1 cm×1 cm病灶，清晰确诊为侵蚀性葡萄胎Ⅲ级低危型，予以甲氨蝶呤+四氢叶酸化疗4个阶段后，复查血HCG阴性，肺部CT示右下肺病灶消失，妇科彩超示正常，继续同计划稳固医治2次，作用杰出，随访至今未复发。
2 评论
良性葡萄胎病变仅局限于子宫，水泡状安排既不侵入子宫肌层，也不呈现其他器官的搬运。侵蚀性葡萄胎的病理特点是绒毛可部分侵入子宫肌层或血管，水泡样安排侵入子宫肌层深部，有时能够彻底穿透子宫全壁，并且进入阔韧带或腹腔，也简单呈现肺或阴道搬运，偶见脑、肝、脾等其他脏器搬运[1]。在子宫肌层或许子宫以外的搬运灶中见到绒毛结构或退化的绒毛暗影，即可确诊为侵蚀性葡萄胎。侵蚀性葡萄胎均来自良性葡萄胎，多发作于良性葡萄胎排出后半年内，但也有葡萄胎未排出，水泡已侵入肌壁而直接切除子宫者，北京协和医院曾报导其发作率为0.7%[3]。本研讨所述患者有停经史，尿HCG（+），外院药物流产后腹痛、肛门坠胀、昏厥，后穹隆穿刺抽出不凝血液，B超提示腹腔内低回声包块，上述症状均难以与异位妊娠彼此辨别，患者选用药物流产时未仔细查看宫腔排出物为误诊的主要原因，因而底层医师在临床上遇到妇科急腹症大出血时，关于短期内有人流、药物流产史的患者应具体问询病史，进行B超、血HCG检测，扫除侵蚀性葡萄胎、绒癌等滋补细胞肿瘤导致的子宫穿孔大出血，不能片面地以为妇产科急腹症就是异位妊娠决裂或流产，手术后还应进行病理学查看以清晰确诊。关于侵蚀性葡萄胎的医治宜选用以化疗为主、手术为辅的归纳医治办法[3]，手术作为辅佐医治，对操控大出血等并发症、削减术后化疗阶段有很大的协助。关于有生育要求的年青育龄女人，假如血HCG不高，且为单个病灶，能够考虑行病灶挖除术，合作术后化疗；关于无生育要求的女人，病灶大或耐药，病灶穿孔出血时则应先行化疗，再进行手术，手术方法为全子宫切除。假如发作子宫穿孔或搬运灶决裂大出血，化疗和手术应一起进行。
上述病例因入院第1次确诊时考虑为异位妊娠， 故在术前和术中均未用化疗药物， 但术后经病理查看成果清晰确诊后当即给予“甲氨蝶呤+四氢叶酸”计划进行4次化疗，复查血HCG呈阴性，肺部CT病灶消失，妇科B超正常，随访至今未复发。经过此例侵蚀性葡萄胎误诊为异位妊娠的临床材料剖析，能够得出以下经历：①侵蚀性葡萄胎子宫穿孔大出血的临床实际状况远较异位妊娠或其他妇科急腹症导致的出血阴险，腹腔穿刺或后穹隆穿刺抽出的血液也比较新鲜，而异位妊娠决裂腹腔穿刺或后穹隆穿刺抽出的一般为陈旧性不凝血液。因而临床上遇到妇科急腹症大出血时，应当具体问询患者病史，关于有停经、流产、不规则阴道出血、腹痛病史的患者不但要考虑到异位妊娠决裂或流产的可能，并且要扫除侵蚀性葡萄胎、绒癌等滋补细胞肿瘤导致的子宫穿孔大出血[4]。本例患者的病况易与异位妊娠决裂致腹腔内出血相混杂，患者进行药物流产后未到正规医院复查以及接诊医师考虑病况的单一性为误诊的主要原因，因而，在往后的临床工作中医务工作者应密切留意以上状况。②侵蚀性葡萄胎能够经过血行播散发作全身搬运，多见于肺部、阴道、脑部等，其间以肺部最为常见，临床上确诊为侵蚀性葡萄胎的患者应惯例行肺部X线查看，必要时加做肺部CT，能够发现肺部斑片状渗出灶、单个或多个小圆形暗影或结节，有报导肺部CT查看较X线查看有显着的优势[5]。约有90%的单个病灶肺部搬运患者（其他部位无搬运灶）能够经过体系、标准的化疗到达彻底治好，但关于极少数耐药的患者能够考虑行肺叶切除术，有报导称挑选适宜的耐药患者进行肺叶切除，能够成功地使患者取得缓解[6]。③侵蚀性葡萄胎的医治以化疗为主，手术和放疗为辅。首要依据临床症状、体征以及各项辅佐查看成果，正确判别其临床分期，对其预后做出评分，再制定适宜的化疗计划。本例患者若入院时考虑为滋补细胞疾病，则能够在术前或术中运用化疗药物，这样有助于患者病况的康复。但关于子宫大病灶、耐药病灶或病灶大出血的无生育要求的患者则能够考虑行全子宫切除术。值得留意的是，手术机遇的挑选非常重要，只要在血HCG水平正常或许是挨近正常时进行手术，才干取得满足的医治作用[7-8]。本例患者因年青、有生育要求，故术中只进行了病灶切除及子宫穿孔处的修补，关于此类手术，施术者应当留意用纱布阻隔子宫穿孔处，以避免滋补细胞安排在腹腔其他部位栽培。医治时要把握好停药指征，如关于承受化疗患者，应当继续到患者的症状、体征均消失，原发灶及搬运灶消失，每周监测1次血HCG，接连3次正常，再稳固数个阶段方可停药，关于无搬运及低危型的病患能够恰当削减化疗稳固阶段。患者承受医治后应当严厉对其随访3～5年。医治过程中应留意化疗毒副反响，如骨髓按捺、消化道反响、肝肾功能危害及掉发等。
[参考文献]
[1] 张惜阴.有用妇产科学[M].北京：公民卫生出版社，2007：732.
[2] 杨燕玲.侵蚀性葡萄胎误诊为异位妊娠2例剖析[J].中外健康文摘，2011，8（12）：79.
[3] 曹泽毅.中华妇产科学（下册）[M].2版.北京：公民卫生出版社，2007：2284-2290.
[4] 连利娟.林巧稚妇科肿瘤学[M].3版.北京：公民卫生出版社，1999：648-658.
[5] 李新梅.侵蚀性葡萄胎子宫穿孔大出血误诊为异位妊娠3例[J].河北医药，2011，33（15）：101.
[6] 李秀莲，王小林，何发清，等.介入医治侵蚀性葡萄胎5例[J].西部医学，2011，23（4）：793-795.
[7] Berkowitz RS，Goldstein DP.Current management of gestational trophoblastic disease[J].Gynecol Oncol，2009，112（3）：654-662.
[8] Feng F，Xiang Y，Li L，et al.Clinical parameters predicting therapeutic response to surgical management in patients with chemotherapy-resistant gestational trophoblastic neoplasia[J].Gynecol Oncol，2009，113（3）：312-315.
（收稿日期：2013-09-16 本文修改：袁 成）
