李莉莎++林琼++甘海英++温思思
[摘要]意图 评论大子宫经腹腔镜下全切及腹腔镜联合阴道切除的手术技巧、安全性、可行性。办法 回忆性剖析2015年6月～2017年4月子宫体积如12～24孕龄巨细的，于我院行腹腔镜下全子宫切除及腹腔镜联合阴道子宫切除27例患者的临床材料。成果 16例患者行腹腔镜下全子宫切除术，11例患者行腹腔镜联合阴道子宫切除术。手术时刻（120.0±36.5）min，术中出血量（150.3±68.2）ml，均匀住院日（6.1±0.7）d。1例剖宫产史病例发作膀胱细微副损害，即时镜下修补，无一例发作术中或术后严峻并发症。定论 挑选适宜的病例，具有娴熟的腹腔镜手术和阴式手术根底，大子宫经腹腔镜下全切及腹腔镜联合阴道切除是安全、可行的。
[要害词]腹腔镜；腹腔镜联合阴道；子宫切除术；大子宫
[中图分类号] R713.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）09（b）-0080-03
Clinical experience of hysterectomy of enlarged uterus under laparoscopy or laparoscopy associated vaginal with 27 cases
LI Li-sha LIN Qiong GAN Hai-ying WEN Si-si
Department of Obstetrics and Gynecology，Pingxiang NO2 People′s Hospital，Jiangxi Province，Pingxiang 337055，China [Abstract]Objective To explore the operative technique，security and feasibility of hysterectomy of enlarged uterus under laparoscopy or laparoscopy associated vaginal.Methods The clinical data of 26 patients with 12-24 gestational week uterine volume from May 2015 to April 2017 were retrospectively analyzed，all patients were conducted with total laparoscopic hysterectomy or laparoscopy associated vaginal hysterectomy.Results 15 patients were completed under total laparoscopy，11 patients completed under laparoscopy associated vaginal.The operation time was （120±36.5） min，the intraoperative blood loss was （150.3±68.2） ml，the average length of hospital stay was （6.1±0.7） d.A little operative injury of bladder was made in 1 patient with history of cesarean section，repaired immediately during operation，no serious complications occurred during and after operation.Conclusion With suitable case，skilled laparoscopy operation technology and vaginal operation skills，hysterectomy of enlarged uterus under laparoscopy or laparoscopy associated vaginal is safe and feasible.
[Key words]Laparoscopy；Laparoscopy associated vaginal；Hysterectomy；Enlarged uterus
近年來跟着妇科微创技能的展开，腹腔镜全子宫切除术和腹腔镜辅佐经阴道切除术现已成为切除子宫手术的干流术式[1-2]，2007年以来我院展开非脱垂子宫经阴道切除或腹腔镜辅佐经阴道子宫切除术广泛运用在子宫良性疾病，现已获得老练的临床经历，曩昔最大子宫体积到达如孕12周，2014年6月以来逐渐展开腹腔镜下全子宫切除术，跟着腔镜微创技能和阴式手术技巧的老练，2015年以来我院逐渐在腹腔镜或腹腔镜联合阴道双途径下完结巨大子宫的切除（子宫巨细如孕12～24周），并获得满足的手术作用，现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
挑选2015年6月～2017年4月于我院行腹腔镜下全子宫切除及腹腔镜联合阴式子宫切除术的患者88例，将其间27例子宫体积超越12孕龄者作为实验组，年纪42～57岁，包含子宫腺肌症/子宫腺肌瘤8例，子宫肌瘤10例，子宫腺肌症兼并子宫肌瘤5例，子宫肌瘤兼并子宫内膜不典型增生1例，子宫肌瘤兼并CIN 2～3级3例（均经Leep刀或锥切术确诊扫除滋润癌），兼并一侧附件良性肿瘤2例。其间剖宫产史3例，输卵管结扎手术史2例，卵巢囊肿开腹切除手术1例，腹腔镜附件手术史2例。子宫体积如孕12～16周的患者16例，子宫体积>16～24周孕龄的患者11例。一切病例均扫除手术忌讳证，高血压、糖尿病者术前活跃纠正操控。
1.2办法
1.2.1手术体位 采纳膀胱截石位，臀部超出床沿15 cm，大腿与腹部夹角约120°，防止髋关节过屈，夹角过小，影响手术器械操作，腹腔镜榜首堵截置入镜体后取头低臀高位。endprint
1.2.2麻醉办法 采纳气管插管全麻或喉罩全麻。
1.2.3堵截挑选 大子宫切除榜首堵截即腹腔镜镜头堵截，依据子宫巨细挑选脐上缘2～8 cm部位堵截，别的挑选3个5 mm操作辅佐堵截，右下腹阑尾指示点、左下腹阑尾指示点稍下方，左边脐水平外侧8～10 cm处。
1.2.4手术办法 首要采纳腹腔镜全子宫切除：选用举宫杯，单双极结合腹腔镜下全子宫切除，子宫良性疾病者惯例双侧输卵管切除，保存一侧卵巢或双侧卵巢，堵截卵巢固有韧带或漏斗韧带、圆韧带，单极电钩别离翻开膀胱子宫返折腹膜，稍下推膀胱，别离宫旁结缔安排，露出子宫血管上行支[3-4]，安排沿着举宫杯上缘宫颈内口水平双极电凝子宫动脉上行支，电凝前予别离钳预先钳夹子宫血管，在钳内上缘双极电凝血管，双侧子宫血管均电凝后，再以单极电钩断子宫动脉上行支，贴宫颈单极电钩持续断离少量主韧带至阴道穹隆水平，沿举宫杯上缘单极电钩断离阴道穹隆，镜下缝合阴道残端。手术完毕前惯例放入透明质酸钠防备粘连[5-6]。腹腔镜下探查，关于兼并肌瘤的大子宫下段露出不满足者、宫旁露出不满足者，或子宫巨细如孕16周以上者，多经腹腔镜辅佐或联合阴式子宫切除术。盆腔粘连镜下进行别离松解，镜下切除双侧输卵管、卵巢固有韧带、圆韧带，膀胱返折腹膜，镜下露出子宫下段不满足者膀胱返折腹膜可改经阴道处理。肌瘤方位低者、阔韧带肌瘤或宫颈肌瘤者影响宫旁血管处理者先于镜下别离肌瘤包膜，脱离宫旁，剥离前于宫体靠肌瘤基底部注入垂体后叶素6 U（以10 ml生理盐水稀释），有高血压忌讳证者注入稀释缩宫素20 U替代，子宫血管视术中状况决议，可镜下处理，镜下操作不方便者可转为经阴道处理，随后按阴式切除子宫过程[7-8]。阴道操作过程：宫颈抓钳夹持宫颈前后唇向外下牵拉，宫颈周围阴道穹隆黏膜下方及宫颈膀胱空隙注入水垫（1∶100 ml缩宫素稀释液或1∶250 ml肾上腺素稀释液）于3、9，5、7点各注入约2 ml，12点宫颈膀胱空隙注入约10 ml，环形切开阴道穹隆，锐性及钝性别离膀胱宫颈空隙，翻开直肠子宫空隙及后腹膜，一起或分次钳夹断离膀胱宫颈韧带、宫颈主韧带、骶韧带安排，残端10号丝线缝扎，未翻开膀胱子宫返折腹膜者直视下剪开，或处理宫旁血管及宫旁安排时天然翻开，进入子宫膀胱窝，阴式弯钩钳钩取子宫血管及宫旁安排，钳夹断离，缝扎残端[9-10]。子宫取出办法：子宫体积大，均经阴道碎解子宫取出，有对半切开法、去核法（可分次去核）、削果皮法等，或断离宫颈后，结合布巾钳抓取露出翻滚子宫剥肌瘤法、逐渐取出子宫。术后处理：抗生素术后持续惯例运用至术后48 h，术后48 h拔除尿管，对有下肢静脉血栓危险者，术后24 h惯例运用低分子肝素钙5～7 d防备DVT。
2成果
27例患者中，16例患者行腹腔镜下全子宫切除术，11例患者行腹腔镜联合阴道子宫切除术。1例剖宫产史膀胱粘连严密，别离时构成膀胱副损害1 cm，即时进行镜下修补，术后持续导尿1周愈合，其他病例未呈现手术副损害。手术时刻80～150 min，均匀（120.0±36.5）min；術中出血量为50～260 ml（术中出血量=招引瓶液体总量-冲洗液量），均匀（150.3±68.2）ml；均匀住院日为（6.1±0.7）d；术后3 d均匀体温为（37.5±0.6）℃，2例超越38.5℃（术前均有锥切手术史），加强抗感染医治后体温康复正常；无一例发作下肢深静脉血栓。术后阴道残端无一例呈现裂开，1例呈现阴道残端感染，1例呈现阴道残端出血，均经活跃保存医治后康复。
3评论
近年来，妇科微创手术的展开迅速，且因为较传统开腹手术而言，有胃肠道搅扰小、肠粘连并发症少、堵截小、术后康复快、住院时刻短等长处[11]，故遭到医师和患者的喜爱，妇科腔镜或阴式手术已替代了大部分的传统开腹手术。可是，尽管腹腔镜下的全子宫切除现在现已在妇科手术中较为常见，可是依然存在着必定的操作问题，包含子宫太大而影响术野、肌瘤使子宫血管、膀胱、输尿管方位发作改动、剖宫产史而导致宫颈萎缩进而膀胱处宫颈和阴道别离困难。此外，子宫内膜异位症兼并盆腔严峻粘连，直肠和子宫后壁粘连，宫旁安排水肿、增厚也相同会使手术难度上升。跟着年纪的添加，患者的宫颈萎缩程度会添加，所以，针对这类手术难度较大的患者，可以选用腹腔镜下阴式子宫切除术进行子宫切除。我院于2007年始展开非脱垂子宫经阴道切除或腹腔镜辅佐阴式子宫切除术，曩昔腹腔镜辅佐阴式子宫切除术中，腔镜下只是处理完附件、圆韧带，即转阴式手术，子宫体积的巨细也只是限于12～14孕龄。2014年始展开全腹腔镜下子宫切除术，因为大子宫经腹腔镜下完结，视界手术空间遭到限制，手术难度较大，所以传统观念以为腹腔镜下全子宫切除的子宫体积不宜超越孕12周巨细[12]。跟着技能水平的进步，我院子宫切除的体积逐渐增大，关于巨大子宫，本来的腹腔镜辅佐下全子宫切除，因为有了腹腔镜下全子宫切除的经历，腔镜下完结的过程逐渐增多，手术办法也演变成腹腔镜联合阴道全子宫切除术，最大子宫到达24孕龄巨细，为更多的患者发明了微创手术的时机。因而近两年来我院关于大子宫经腹腔镜下或经阴道联合切除，积累了必定的经历。本研讨中的27例患者选用腹腔镜下全子宫切除术以及腹腔镜联合阴道子宫切除术切除子宫，患者的手术时刻较短、出血量较少、住院时刻较短，患者康复速度相对较快，术后并发症发作率较低，并且经过保存医治后一切患者均完成了康复。可见该医治计划在临床中的运用作用非常好，安全性也比较高。
技能要害及危险防备：①大子宫切除榜首穿刺堵截依据子宫巨细挑选脐上缘2～8 cm部位堵截，便于镜下露出视界，不至于呈现脐部堵截方位过低，与肌瘤方位间隔过近，影响手术视界、操作空间。②因为Ligasure及超声刀设备贵重，在底层医院难以遍及，本研讨运用单双极结合用于腹腔镜全子宫切除，双极凝结血管及安排后再以单极电钩断离血管及安排，较单用双极合作剪刀，止血作用更可靠，出血时机削减。③使用举宫杯用力向上推子宫，使膀胱返折腹膜充沛扩展，很简单翻开膀胱返折腹膜，下推膀胱，输尿管也随之下移，有用地防止了膀胱、输尿管的损害[13]。充沛别离宫旁结缔安排，别离露出子宫血管上行支后，再对血管上行支进行双极电凝，防止凝结安排过多导致血管凝结不可靠构成出血。在双极电凝及单极电钩处理子宫血管及主韧带时选用别离钳预夹闭处理，在别离钳夹闭安排维护下，断离子宫血管，以添加宫旁安排密度，添加电阻，削减电辐射，防止输尿管热损害时机[14]。不单独处理主骶韧带，处理子宫血管后只需沿血管断端内侧缘稍断离少量主韧带，露出碰杯缘满足即可，主韧带骶韧带在沿举宫杯环形切开阴道穹隆时一起断开。④关于阔韧带肌瘤或是肌瘤方位低者，予以镜下剥离肌瘤脱离宫旁及子宫下段方位，并不彻底游离肌瘤，持续随后过程操作子宫；子宫大于孕16周者，选用腹腔镜联合阴道双途径手术，腹腔镜下操作过程视术中状况决议，镜下必要时剥离肌瘤以便于腔镜下或阴式手术进一步手术操作，露出不满足者可处理完附件、圆韧带后，膀胱返折腹膜及子宫血管即可转为经阴道处理。⑤镜下缝合阴道残端，削减经阴道缝合缝线露出而添加阴道残端感染时机，然后削减阴道残端肉芽或息肉构成时机。⑥针对宫颈萎缩的患者，可以经过阴道松紧程度和需求切除的长度挑选适宜的注射器外鞘将子宫向上顶，进而有用进步阴道和膀胱之间的张力。此操作可以有用地使输尿管远离主韧带和子宫血管，进而确保别离血管和韧带的过程中不会损害到输尿管。endprint
经阴道切除子宫和腹腔镜下子宫切除相关于开腹手术而言均归于微创手术，我院因为一起具有腔镜下子宫切除和阴式子宫切除的老练手术经历，因而近年来进一步拓宽了微创切除子宫体积的巨细。腹腔镜下切除子宮或是腹腔镜联合阴式子宫切除术较单一经阴道切除大子宫而言，相对狭隘的阴道，腹腔镜下手术空间视界宽广，直观且操作空间扩展，便于处理附件病变及松解盆腔粘连，便于止血，扩展了微创办法切除子宫的习惯证，安全性进步。现在，腹腔镜手术和阴式手术尚不能彻底替代开腹手术[15]，要求术前进行正确的评价，经过临床查体（妇科双合诊或三合诊）及印象查看，了解子宫巨细、活动度、与盆壁间的间隔、子宫肌瘤的部位，扫除严峻的粘连，挑选适宜的病例，不能以添加手术危险和副损害为价值盲目进行。所以根据老练的手术技巧经历，挑选适宜的病例，大子宫经腹腔镜下切除或腹腔镜联合阴道切除是安全可行的，可在临床上逐渐推广运用。
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（收稿日期：2017-06-08 本文修改：任 念）endprint
