曹西迎 李章红 李树林 罗志方 熊健宪
[摘要]意图 探討体表超声心动图（TTE）引导下经胸微创封堵术与胸腔镜下修补术医治房距离残缺（ASD）的临床作用，剖析手术优缺点，评论最佳手术办法。办法 挑选2011年 7月～2017年1月在我院选用微创手术医治的ASD 患者90例，依据手术办法分为将其分为对照组和调查组，每组45例。调查组行体表超声心动图（TTE）引导下经胸微创封堵术，对照组行胸腔镜下修补术，比较两组医治作用。成果 两组患者的手术成功率的比较，差异无统计学含义（P>0.05）。而调查组患者的手术时刻、术后ICU入住时刻、运用呼吸机时刻、术后住院时刻均显着短于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）；调查组患者的手术切断显着小于对照组，差异有统计学含义（P<0.05），调查组患者的住院总费用低于对照组，差异有统计学含义（P<0.05），术中出血量、术后胸腔引流量、总输血量少于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）。两组患者的术后并发症发作率的比较，差异无统计学含义（P>0.05）。定论 两种手术办法均是医治ASD安全有用的办法，但体表超声心动图（TTE）引导下经胸微创ASD封堵术无需体外循环，对患者伤口小，操作简洁，临床作用显着，可在基层单位加以推行运用。
[关键词]外科封堵术；胸腔镜；先天分房距离残缺；超声心动图引导
[中图分类号] R540 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）2（a）-0047-04
[Abstract]Objective To investigate the difference of clinical effect of transthoracic minimally-invasive closure and thoracoscopic repair in the treatment of atrial septal defect （ASD） under the guidance of transthoracic echocardiography （TTE） so as to analyze the advantages and disadvantages of two surgeries and discuss the best choice.Methods Ninety patients with ASD who underwent minimally invasive surgery in our hospital from July 2011 to January 2017 were selected and divided into control group and observation group according to the operation mode，with 45 cases in each group.The observation group was treated with transthoracic minimally invasive occlusion guided by body surface TTE，and the control group was treated with video-assisted thoracoscopic repair.The therapeutic effects of the two groups were compared.Altogether There was no significant difference between the two groups （P>0.05）.The operation time，ICU stay time，ventilator use time and hospital stay were significantly shorter in the observation group than those in the control group （P<0.05）.The size of surgical incision in the observation group was significantly smaller than that in the control group （P<0.05）.The total cost of hospitalization in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）.The amount of intraoperative bleeding， postoperative thoracic drainage and total blood transfusion in the observation group were lower than that in the control group （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）.Results There was no significant difference between the two groups （P>0.05）.The operation time，ICU stay time，ventilator use time and hospital stay were significantly shorter in the observation group than those in the control group （P<0.05）.The size of surgical incision in the observation group was significantly smaller than that in the control group （P<0.05）.The total cost of hospitalization in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）.The amount of intraoperative bleeding， postoperative thoracic drainage and total blood transfusion in the observation group were lower than that in the control group （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）.Conclusion Both the two surgeries are safe and effective methods for the treatment of ASD.But the TTE-guided minimally-invasive ASD closure has the features of less trauma， simple operation and significant clinical effect without extracorporeal circulation，which can be applied in the grass-roots units.
[Key words]Surgical closure；Thoracoscopy；Congenital atrial septal defect；Echocardiographic guidance
房距离残缺（atrial septal defect，ASD）的发病率占先天分心脏病的6%～10%，可一起兼并其他心血管变形，也可独自呈现[1]，即单纯性ASD，它是一种常见且最简略的心内变形。临床上采纳手术医治作用切当，传统的术式为外科体外循环下心内修补术，但该办法对患者伤口较大，术后康复慢[2]。为了下降手术对患者的伤口并提高手术的安全性，临床上呈现了一些立异性微伤口手术[3]，如体表超声心动图（TTE）引导下经胸微创封堵术和胸腔镜下修补术，本研讨评论这两种术式在医治ASD中的运用作用及安全性比照。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2011年 7月～2017年1月在我院选用微创手术医治的ASD 患者90例，依据手术办法分为将其分为对照组和调查组，每组45例。年纪5个月～56岁，残缺最大直径5～45 mm。按其手术办法，分为调查组TTE引导下经胸微创封堵术）与对照组胸腔镜下修补术）。两组患者年纪、男女构成比、体重、心功能分级、ASD方位（均为中心型）、ASD最大直径等差异均无统计学含义（P>0.05）（表1）具有可比性。一切研讨目标均无兼并其他需手术纠正的心血管变形，无其他内外科疾病且能耐受手术。本研讨经医院医学道德委员会审阅同意，一切患者均进行术前交流并签署知情同意书。
1.2办法
1.2.1调查组 本组患者选用TTE引导下经胸微创封堵术。麻醉办法为气管插管全身麻醉。患者平卧位右胸部垫高30°，经胸骨右缘第4肋间做2～3 cm切断进胸，牵开器撑开切断，推开右肺叶，在膈神经前 15～20 mm处切开并悬吊心包，露出右心房。全身肝素化（静注肝素1 mg/kg），在ASD中心正对右心房外侧壁的部分运用4-0 prolene双头针线带垫片荷包缝合，在荷包正中钻孔后，置入经肝素处理的带封堵器的运送鞘管，手术过程中实时经胸超声监测引导，运送鞘管穿过ASD至左心房，然后开释左房伞，回拉鞘管，使左房伞与左心房面房距离紧贴，再在右心房中开释右房伞，推拉封堵器使两伞叶对合可靠，将ASD闭合。超声监测如封堵器周围无显着剩余分流，各房室瓣无反流，上、下腔静脉，冠状静脉及肺静脉回流不受阻，封堵器翻开形状正常，提示手术成功。然后撤出运送鞘管，结扎荷包线，中和肝素，缝合心包，止血、膨肺、逐层关胸，放置引流管。术后惯例口服肠溶性阿司匹林抗凝医治6个月（剂量3 mg/kg）。（封堵器由上海形状回忆合金材料有限公司出产，类型6～42 mm）。
1.2.2对照组 本组首要选用胸腔镜修补术。麻醉办法为：气管插管全身麻醉。患者平卧位，别离于右侧腋前哨第7肋间（或第5肋间）、右腋前哨第3肋间、胸骨右缘第3肋间稍外侧切开约1.5 cm，作为胸腔镜置镜孔和2个操作孔，肝素化后树立体外循环。切开右心房后，取相应巨细牛心包补片修补ASD。鱼精蛋白中和肝素，放置引流管，逐层关胸。
1.3调查目标
比较两组临床手术作用及术后并发症发作状况。临床手术作用包含：手术成功率、手术时刻、手术切断巨细、术中出血量、术后胸腔引流量、总输血量、ICU入住时刻、运用呼吸机时刻、术后住院时刻、住院总费用。术后并发症包含心脏穿孔，术后封堵器掉落、脑栓塞、肺部感染、肺不张、胸腔积液、心律失常、剩余分流、手术切断愈合不良、逝世等状况。
1.4统计学剖析
选用统计学软件SPSS 17.0剖析数据，计量材料以均数±标准差（x±s）表明，选用t查验，计数材料以率表明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组患者临床手术作用的比较
两组患者的手术成功率比较，差异无统计学含义（P>0.05）。而调查组患者的手术时刻、术后ICU入住时刻、运用呼吸机时刻、术后住院时刻均显着短于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）；调查组患者的手术切断显着小于对照组，差异有统计学含义（P<0.05），调查组患者的住院总费用低于对照组，差异有统计学含义（P<0.05），术中出血量、术后胸腔引流量、总输血量少于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）（表2）。调查组中有2例患者开释封堵器后，推拉发现封堵器不可靠，因封堵失利故中转开胸体外循环下ASD修补术，术中发现其ASD部分残缘绵薄且短，致使封堵器难以固定。
2.2两组患者术后并发症发作率的比较
两组患者的术后并发症发作率比较，差异无统计学含义（P>0.05），两组患者术后均未发作心脏穿孔、术后封堵器掉落、脑栓塞、肺不张、胸腔积液、心律失常及逝世。调查组1例手术切断愈合不良，为封堵器放置失利中转开胸的患者；對照组1例术后发作肺部感染，两例患者均导致住院时刻延伸，住院费用添加。两组患者术后3个月复查彩超均提示封堵器方位杰出，未见剩余分流，房室瓣无反流，上腔静脉、下腔静脉及冠状静脉窦回流晓畅。
3评论
ASD是常见的先天分心脏病之一，可导致房室间血流动力学妨碍，影响患者健康，严重者危及生命[4-5]。低温体外循环下正中开胸直视修补术是传统的医治ASD的办法[6]，但该术式对患者伤口大，临床医生一向尽力不断改进术式，希望能最大极限地减轻患者苦楚的安全有用且更契合现代医疗要求的微创手术运用于临床。胸腔镜下ASD修补术就是继传统手术后呈现的医治ASD的微创手术办法之一，它的长处首要表现为手术创面小，无需劈开胸骨，术后患者苦楚减轻，康复较快。可是，不足之处在于它需要在体外循环下完结手术操作，未能完结真实含义上的微创。TTE引导下经胸微创ASD封堵术，又称非体外循环下ASD经胸封堵术，是一种结合外科传统手术和内科介入医治的杂交手术。该术式经胸部小切断置入带封堵器的运送鞘管，结合TTE（胸壁）引导下完结ASD的封堵，其长处包含：①手术创面小，契合美容要求；②无需体外循环，对患者呼吸系统、循环系统的不良影响小；③手术操作途径短，便于操控，安全可行。手术过程中可通过推拉实验检测封堵器的结实程度，还可精确地调整封堵器的方位，但偶然也有封堵器放置失利的状况发作，这时可回收封堵器从头封堵或（也）能够当即中转开胸手术加以弥补，安全系数高[7]，完结一站式医治；④运用规模广。尽管食管超声引导监护是经胸微创ASD封堵术的首选[8-9]，但其操作繁琐，运用受限（因食管探头难以置入婴幼儿低龄低体重儿体内，而且还有食管穿孔的危险）。TTE（胸）具有操作简略、无创等长处[10]，而且临床效果方面与食管超声比较两者无显着差异[11]，适用于婴幼儿低龄低体重儿。别的，TTE引导下经胸微创ASD封堵术操作过程不受静脉血管内径的约束，对婴幼儿低龄低体重儿也合适[12]。
本研讨中两组患者均无围手术期逝世病例，手术成功率高，术后并发症少，可见两种手术办法均是医治ASD的安全有用的办法。两种术式比较，TTE引导下经胸微创ASD封堵术组手术时刻短，无需体外循环，操作简洁，对患者伤口小，术后康复快。笔者总结手术成功关键因素在于：①挑选继发孔型左向右分流ASD患者且不兼并其他需手术的心脏变形为宜，上腔型、下腔型及混合型均不宜行此术式。②ASD最大直径<36 mm，残缺边际与冠状静脉窦、上腔静脉、下腔静脉及肺静脉的距离均要>4 mm，与房室瓣的距离均要>7 mm，主动脉瓣侧可无边[13-15]。③挑选封堵器的类型要与ASD 的最大直径相匹配（一般房距离的直径大于所选用封堵伞左房侧的直径），封堵器过大或过小均会形成移位、掉落、剩余分流等状况[2]。
综上所述，TTE引导下经胸微创ASD封堵术临床作用显着，易于操作，手术时刻短，患者伤口小苦楚少，术后康复快，适用于一切年纪段患者，无特别设备要求，应在临床上加以推行并运用，然后完结真实含义上的微创心内手术。
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