沈威
[摘要] 意图 剖析ICU（intensive care unit）住院患者呼吸機相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）细菌种群改变及相关风险要素，辅导多重耐药菌的临床医治。 办法 回忆性剖析2009年1月～2017年1月ICU住院患者419例VAP细菌感染材料，选用法国生物梅里埃ATB Expression微生物剖析仪对细菌做断定及药敏实验，运用WHONET5软件及SPSS19.0进行数据统计剖析。 成果 2009～2017年的8年间共检测出革兰阴性菌323例，占77.1%，其间首要为鲍曼不动杆菌143例，占34.1%，铜绿假单胞菌68例（16.2%），肺炎克雷伯杆菌57株（13.6%），大肠埃希菌49例（11.7%），其他阴性菌6例（1.43%）；革兰阳性菌96例，占23%，其间金黄色葡萄球菌31例（7.4%）。其多重耐药感染高危要素有住院时刻延伸（入住ICU ≥3 d），APACHE Ⅱ急性生理与缓慢健康评分（acute physiology and chronic health evaluation）>15、插管包含经鼻胃管、中心静脉插管，机械通气≥2 d，承受抗菌药物广泛运用等。 定论 重症医学科VAP感染多重耐药性细菌以革兰阴性菌为主，导致多重耐药影响要素较多，机械通气时刻、抗菌药物联合运用、APACHE Ⅱ>15都是高危要素，ICU重症患者应操控相关要素，削减多重耐药菌的发作。
[关键词] 院内感染；多重耐药菌；呼吸机相关性肺炎；重症医学科
[中图分类号] R556.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）10-0008-04
Analysis on the risk factors of pathogenic bacteria and multiple drug-resistant bacteria of ventilator-associated pneumonia
SHEN Wei
Department of ICU，Xiaogan Central Hospital，the Affiliated Xiaogan Hospital of Wuhan University of Science and Technology，Xiaogan 432100，China
[Abstract] Objective To analyze the changes of bacterial population of ventilator-associated pneumonia and the related risk factors in inpatients in ICU， so as to guide the clinical treatment of multi-resistant bacteria. Methods The data of 419 ICU inpatients with VAP bactieral infection from January 2009 to January 2017 were retrospectively analyzed. The French BioMérieux ATB Expression Microbial Analyzer was used to carry out identification and susceptibility testing of bacteria， and WHONET5 software and SPSS19.0 were used for statistical analysis of data. Results A total of 323 Gram-negative bacteria were detected in 8 years from 2009 to 2017， accounting for 77.1%. Among them， Acinetobacter baumannii 143 cases， accounting for 34.1%； Pseudomonas aeruginosa 68 cases（16.2%）； Klebsiella pneumoniae 57 cases（13.6%）； Escherichia coli 49 cases（11.7%）； Other negative bacteria 6 cases（1.43%）； Gram-positive bacteria 96 cases， accounting for 22.9%； Staphylococcus aureus 31 cases（7.4%）. The risk factors for multiple drug resistant infections were prolonged hospital stay（ICU admission≥3 days）， APACHE Ⅱ Acute Physiology and Chronic Health Score>15， intubation， including nasogastric tube， central venous catheter， mechanical ventilation ≥2 days， receiving widespread use of anti-bacterial drugs， etc. Conclusion Gram-negative bacteria are the main multi-drug resistant bacteria of VAP infection in the department of critical medicine， resulting in many factors affecting multi-drug resistance. Mechanical ventilation time， combined use of antimicrobial agents， APACHEⅡ> 15 are all risk factors. Critically ill patients admitted in ICU should control the relevant factors to reduce the generation of multi-resistant bacteria.
[Key words] Nosocomial infection；Multi-resistant bacteria；Ventilator-associated pneumonia；Department of ICU
重症医学科（ICU）是最常见呈现院内感染耐药菌的科室[1]，因为抗生素的频频运用，患者的快速周转，沉痾患者免疫易理性，医疗工作人员和患者之间的很多触摸等许多原因导致多重耐药菌的呈现。超越2/3的ICU获得性院内感染病例是由多重耐药（multiple resistant bacteria，MDR）或广泛耐药菌引起[2]。一起MDR感染逐步增多，被认为是医院感染的要点和难点，已有材料标明与美国ICU比较，发展中国家ICU中感染铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌发作率更高。别的MDR也是导致呼吸机相关性肺炎（VAP）重要原因之一。现在呼吸机相关性肺炎是一个首要的医院内感染， 在ICU重症患者获得性感染中约占25%[3]。VAP较高的发病率导致医疗费用添加，住院时刻延伸，其相关死亡率达24%～50%[4，5]。本研讨对ICU 2009～2017年发作VAP的病原菌散布及耐药性进行回忆性剖析，对风险要素进行相关性剖析，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选用回忆性研讨办法搜集2009年1月～2017年1月入住我院ICU的患者419例，其间男248例，女171例，年纪18～85岁，均匀（32.6±5.2）岁；一切患者依据病况均给予气管插管或气管切开术医治。
1.2 MDR判别标准
多重耐药菌（MDR）是指对临床运用≥3类抗菌药物时呈现耐药的细菌。依据2010年美国国家医疗卫生安全网（NHSN）关于MDR世界标准化界说断定[2]。
1.3 VAP确诊标准
指机械通气（mechanical ventilation，MV）48 h后至拔管后48 h内呈现的肺炎。与机械通气前胸片比较呈现肺内滋润暗影或显现新的炎性病变，兼并以下之一：（1）新发化脓性支气管分泌物伴血白细胞>10.0×109/L或<4×109/L，或体温≥38.5℃或≤36℃（无其他原因）；（2）血培育阳性成果；（3）支气管肺泡灌洗（BAL）或气管内吸出分泌物培育出新感染的病原菌[6]。
1.4 调查目标
（1）基本情况：性别、年纪、ICU 住院时刻、急性生理与缓慢健康（APACHE）Ⅱ评分；（2）根底疾病：是否昏倒、兼并低蛋白血症、缓慢肺部疾病、恶性肿瘤、心血管疾病、急性脑血管疾病、糖尿病、外伤或手术后、肝功能反常、肾功能反常；（3）侵入性操作：有创机械通气时刻、动静脉置管时刻、留置导尿管时刻、留置胃管时刻；（4）抗菌药物的运用情况：运用抗菌药物品种、运用抗菌药物时刻、抗菌药物联合运用、运用碳青霉烯类抗菌药物、运用第三代头孢菌素；（5）其他相关药物的运用情况：运用糖皮质激素、运用质子泵抑制剂、运用镇静药。多重耐药菌医院感染的风险要素剖析选用单要素剖析。
1.5 统计学办法
细菌耐药率剖析选用WHONET5.0剖析。选用SPSS19.0统计学软件，计量材料以（x±s）表明，选用t查验，计数材料以[n（%）]表明，选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 VAP首要耐药菌耐药率剖析
从2009～2017年8年一共检测出相关病原菌419例，其间大部分由气管内吸出分泌物培育405例（占96.6%），其他是支气管肺泡灌洗12例（2.8%）和血培育2例（0.5%）。革兰阴性菌323例，占77.1%。其间首位鲍曼不动杆菌143例，占34.1%，铜绿假单胞菌68例（16.2%），肺炎克雷伯杆菌57例（13.6%），大肠埃希菌49例（11.7%），其他阴性菌6例（1.43%）。革兰阳性菌96例，占22.9%。革兰阳性菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）31例，占7.4%。由表1中能够看到，6种耐药菌的成果（其间革兰阴性菌5种，革兰阳性菌2种），鲍曼不动杆菌有大约60%～89%抗生素耐药率，包含碳青霉烯类（66%～71%）、第三代头孢菌素（77%～89%）、氟喹诺酮类药（63%～78%）、氨基糖苷类抗生素（83%～88%）和抗单假胞菌青霉素（85%）。铜绿假单胞菌约13%～51%的抗菌素耐药率，包含碳青霉烯类（35%）、第三代头孢菌素（26%～28%）、氟喹諾酮类药（23%）、氨基糖甙类（25%）和抗单假胞菌青霉素（31%～51%）。第三代头孢菌素包含头孢哌酮/舒巴坦、头孢噻肟、头孢他啶。
2.2 VAP多重耐药菌单要素剖析
患者病例材料回归剖析显现，入ICU时APACHE Ⅱ>12分（P<0.001）、承受抗菌药物广泛运用（P<0.001）、机械通气≥48 h（P<0.001）、感染前住院时刻（P<0.05）、中心静脉插管（P<0.05）、入住ICU≥3 d（P<0.05）、经鼻胃管（P<0.05）是导致MDR发作的高危要素。见表2。
3 评论
大多数VAP感染是由非发酵菌引起的，特别是鲍曼不动杆菌（ABA）。在美国加利福利亚的ICU病房、台湾、法国也有相同的报导[6]。鲍曼不动杆菌是一种首要存在医院内的革兰氏阴性菌，在枯燥和湿润的环境中能存活很长一段时刻，因为其耐受枯燥的特色，一般在ICU频频运用呼吸机、吸痰器、湿化器等设备，使患者触摸到细菌，导致病房盛行菌株的传达。如没有及时有用地采纳办法，重症医护人员的手可能是患者之间传达的重要载体[7，8]。因而，当ICU呈现高感染率的A.鲍曼，医院一般均存在灭菌设备缺少、洗手不充分或院感准则不完善的特色[9]。期望咱们的研讨和深入调查，剖析鲍曼首要与ICU患者上述发病要素有关，并评价是否契合质量管理体系、感染操控标准等。依据咱们的成果显现MDR鲍曼不动杆菌感染的高危要素包含住院时刻延伸（入住ICU≥3 d）、插管包含经鼻胃管和中心静脉插管、机械通气≥2 d；既往承受抗菌医治特别承受2种以上药物医治的患者；2014年微生物制剂及化疗跨学科世界会议（ICAAC）上一项研讨发现，住院时刻延伸好像与多耐药革兰阴性菌感染风险添加有关。这类感染的风险随住院天数每天添加1%。对不动杆菌来说这个风险则添加到5.56%，而假单胞菌则为0.56%。其研讨还发现住院时刻在 10 d及以上患者风险最大（P=0.0002）。本研讨也发现入住ICU超越3 d患者风险越高。其间机械通气时刻也是VAP呈现MDR的一个非常重要的高危要素，一般患者机械通气延伸，导致气道细胞纤毛运动削弱，防御能力下降，并且护理进行重复的气管导管吸痰，易致下呼吸道黏膜的机械性损害，使插管外表及气囊周围的微生物掉落，导致肺部感染时机添加[10]。还有报导称鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见[11，12]，在鲍曼不动杆菌易感人群中也是如此，但因为咱们病例材料有限，缺少定植的依据剖析。咱们还发现超越4种耐药的鲍曼，会导致更多的抗生素医治费用和更长的机械通气时刻，均匀9.9 d。
銅绿假单胞菌是咱们ICU患者中第二位VAP的细菌。在全球范围内，其可能是导致ICU机械通气患者院内感染最常见的病原菌[13]。人工气道树立后，因其有特别的气管上皮细胞取向运动，能构成生物被膜，其具有强的黏附性和耐药性，在气管插管患者中可通过内源性和外源性途径感染下呼吸道。
别的革兰阴性菌首要是大肠杆菌和肺炎克雷伯菌也是VAP常见病原菌。有文献报导在ICU存在未能妥善消毒的医疗设备、污染的通风设备和不严厉的无菌条件，这些条件导致两种菌VAP患者感染的爆发[14]。大肠埃希菌对常用的头孢类及氨曲南耐药性较高，对哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、阿米卡星、亚胺培南等均较灵敏，耐药率较低，肺炎克雷伯菌对头孢菌素耐药35%～44%，而对左氧氟沙星、阿米卡星、复方磺胺耐药较低。本研讨还发现包含国外文献报导，院内感染习气性地发现多药耐药的存在，特别在危重患者中，抗生素耐药性严重影响疾病临床进程并且添加ICU患者住院费用，医院细菌耐药性最重要的操控可能是医治VAP的相关要素[15]。因而，咱们应该采纳有用办法防备和操控VAP在医院内的盛行和爆发，完善耐药菌监测机制，做好医院感染管理工作，完善医疗效劳。
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（收稿日期：2017-11-30）
