缺血性脑卒中：缺血性脑卒中后前期发作血管性认知功能障碍的相关要素剖析_品牌_资讯

相久全+汪立君

[摘要] 意图研讨缺血性脑卒中后血管性认知功用妨碍（VCI）的发作率及相关要素。办法选用美国国立卫生研讨院脑卒中量表（NIHSS）、蒙特利尔认知点评量表（MoCA）对213例缺血性脑卒中患者鉴定神经系统危害程度及前期血管性认知功用妨碍，选用单要素剖析和多要素非条件Logistic回归剖析点评VCI发作的风险要素。成果本组患者VCI发作率为41.78%。年纪、教育程度、喝酒、吸烟、高血压、血脂反常、冠心病、高糖化血红蛋白、心房颤动、NIHSS评分、同型半胱氨酸、超敏C反响蛋白与缺血性脑卒中后前期发作VCI有关（P<0.05），应激性高血糖与无糖尿病缺血性脑卒中患者发作VCI有关（P<0.05）。多要素非条件Logistic回归剖析成果显现，高糖化血红蛋白（OR=2.394，95%CI：1.546～5.261）、高血压（OR=2.185，95%CI：1.413～4.898）、同型半胱氨酸（OR=1.768，95%CI：1.176～3.651）及超敏C反响蛋白（OR=1.964，95%CI：1.164～3.968）是缺血性脑卒中后前期发作VCI的独立风险要素（P<0.05），应激性高血糖是无糖尿病缺血性脑卒中患者发作VCI的独立风险要素（OR=1.829，95%CI：1.282～3.287，P<0.05）。定论缺血性脑卒中后前期VCI的发作率较高，对患者预后发作不良影响，急性期检测血糖、超敏C反响蛋白及同型半胱氨酸水平有助于猜测缺血性脑卒中后前期VCI的发作，兼并高血压的患者发作VCI的风险高。

[关键词] 缺血性脑卒中；血管性认知功用妨碍；风险要素；蒙特利尔认知点评量表

[中图分类号] R749.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）09（c）-0021-05

Analysis of related factors of early vascular cognitive impairment after ischemic stroke

XIANG Jiu-quan WANG Li-jun

Department of Medicine，the Second Hospital of Miyun County in Beijing City，Beijing 101504，China

[Abstract] Objective To analyze the incidence and related factors of vascular cognitive impairment （VCI） after ischemic stroke. Methods National Institute of health stroke scale （NIHSS），Montreal cognitive assessment （MoCA） were used on 213 patients with ischemic stroke to assess the extent of damage to the nervous system and early vascular cognitive dysfunction，univariate analysis and multivariate Logistic regression analysis were used to assess risk factors for VCI. Results The incidence rate of VCI was 41.78%.Age，education level，alcohol consumption，smoking，hypertension，dyslipidemia，coronary heart disease，high glycated hemoglobin，atrial fibrillation，NIHSS，homocysteine，high-sensitivity C-reactive protein were related with early VCI after ischemic stroke （P<0.05），stress hyperglycemia was related with VCI in patients with non-diabetic ischemic stroke （P<0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that，high glycated hemoglobin （OR=2.394，95%CI：1.546-5.261），hypertension （OR=2.185，95%CI：1.413-4.898），homocysteine （OR=1.768，95%CI：1.176-3.651） and high-sensitivity CRP （OR=1.964，95%CI：1.164-3.968） were independent risk factors for early VCI after ischemic stroke （P<0.05 ），stress hyperglycemia was the independent risk factor for VCI in patients with non-diabetes ischemic stroke （OR=1.829，95%CI：1.282-3.287，P<0.05）. Conclusion The incidence of early VCI after ischemic stroke is higher，has adverse effects on the prognosis of patients，detection of blood glucose，high-sensitivity CRP and homocysteine at acute phase is helpful to predict the early incidence of VCI after ischemic stroke，and the risk of VCI occurrenc is high in patients with hypertension.

[Key words] Ischemic stroke；Vascular cognitive impairment；Risk factors；Montreal cognitive assessment

脑卒中已成为全世界首要致死病因，患者中枢神经系统功用严峻受损，可形成多种神经功用妨碍或缺失，致残率高。血管性认知功用妨碍（vascular cognitive impairment，VCI）是缺血性脑卒中后常见并发症，其间约1/3在5年内可发展为发呆[1]，严峻影响患者的预后恢复及日子质量，早筛查、前期发现对改进患者预后有重要含义。以往对缺血性脑卒中后前期VCI发作与急性期目标联系的相关研讨较少，国外研讨发现应激性高血糖、超敏C反响蛋白及同型半胱氨酸与认知功用妨碍有关[2]。本研讨经过剖析缺血性脑卒中患者急性期血清目标、人口学材料及临床材料与前期VCI发作的联系，以期为早筛查、前期发现VCI供给猜测目标。

1 材料与办法

1.1 一般材料

挑选2006年4月～2007年5月本院收治的缺血性脑卒中患者213例。归入规范：急性发病，发病72 h内入院；契合1995年全国第四届脑血管病会议制定的确诊规范；头颅CT或MRI清晰确诊，并扫除脑出血、蛛网膜下腔出血等其他脑血管病变；发病前无前驱症状，认知功用、运动功用、社会适应才能正常；能够合作体格查看及神经心思学点评。扫除规范：既往脑血管病史；颅脑占位性病变、脑萎缩、脑白质病变及其他神经系统疾病；急性CO中毒，严峻心、肺、肝、肾等脏器疾病引起的脑病；既往焦虑、郁闷、精神失常等精神妨碍病史；长时刻药物滥用或药物依靠史；文盲。其间男125例，女88例；年纪41～82岁，均匀（65.39±10.42）岁；教育程度均为小学以上，小学62例，中学（初中和高中）97例，大专及以上54例；吸烟88例，喝酒64例，高血压105例，糖尿病97例，冠心病55例，心房颤动31例，高脂血症79例。

1.2 分组办法

发病30 d后选用蒙特利尔认知点评量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）对一切患者进行认知功用点评判别脑卒中后VCI，并分为VCI组和非VCI组；非糖尿病者，依据急性期血糖和糖耐量实验（OGTT）断定应激性高血糖，并分为应激性高血糖组和非应激性高血糖组。

1.3 数据搜集

搜集患者人口学材料，包含：性别、年纪、教育程度、吸烟、喝酒状况；临床材料：高血压、糖耐量反常、糖尿病、心脏病、血脂反常、印象学材料等既往病史及医治和用药状况。一切患者入院当日丈量血压，选用美国国立卫生研讨院脑卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分点评神经系统危害程度，24 h内采急性期空腹外周血检测血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、超敏C反响蛋白、同型半胱氨酸水平。急性期空腹血糖≥6.1 mmol/L者，均于病况安稳后进行OGTT。

1.4 调查目标及规范

正常血糖：空腹血糖<6.1 mmol/L；空腹血糖受损：6.1 mmol/L≤空腹血糖<7.8 mmol/L，OGTT餐后2 h血糖（2 h PBG）<7.8 mmol/L；糖尿病：OGTT测空腹血糖≥7.0 mmol/L，2 h PBG≥11.1 mmol/L[3]。糖化血红蛋白≥6.0%为高糖化血红蛋白。应激性高血糖：急性期空腹血糖≥6.1 mmol/L，并扫除有糖尿病史及入院后OGTT确诊为糖尿病[4]。正常血脂水平：总胆固醇<5.18 mmol/L，三酰甘油<1.70 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇≥1.04 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇<3.37 mmol/L[5]。吸烟：每日吸烟≥10支，持续时刻>1年。喝酒：每日喝酒≥150 g，持续时刻>1年。

1.5 神经心思学点评[6]

MoCA评分包含视空间与履行才能、注意力、命名、抽象思维、言语、定向力、计算力及记忆力等项目，共30分，<26分为认知才能妨碍，在本研讨中则断定为VCI，受教育年限≤12年者测定分加1分以校对误差，为防止文盲对完结MoCA评分的影响形成偏倚，本研讨扫除文盲。由经过培训的专人进行点评。NIHSS评分包含认识、注视、视界、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、言语、构音妨碍、忽视症等项目，得分越高神经功用危害越严峻。

1.6 统计学办法

选用SPSS 17.0软件包进行统计学剖析，计数材料选用χ2查验进行单要素剖析，计量材料以均数±规范差（x±s）标明，两独立样本选用t查验进行单要素剖析，缺血性脑卒中后前期发作VCI独立风险要素选用多要素非条件Logistic回归剖析，以P<0.05为差异有统计学含义。

2 成果

2.1 缺血性脑卒中后前期发作VCI的单要素剖析

当选的213例患者，MoCA评分为（26.39±2.15）分，其间VCI 89例（41.78%），非VCI 124例。VCI组和非VCI组的年纪、教育程度、喝酒、吸烟、高血压、血脂反常、冠心病、高糖化血红蛋白、心房颤动、NIHSS评分、同型半胱氨酸及超敏C反响蛋白比较，差异有统计学含义（P<0.05），与缺血性脑卒中后前期发作VCI有关（表1）。

无糖尿病患者116例，其间应激性高血糖46例，无应激性高血糖70例。两组MoCA评分、NIHSS评分及VCI发作率比较，差异有统计学含义（P<0.05），应激性高血糖与无糖尿病缺血性脑卒中患者前期发作VCI有关（表2）。

表1 缺血性脑卒中后前期发作VCI的单要素剖析

表2 无糖尿病缺血性脑卒中患者应激性高血糖与神经功用危害的联系

2.2 缺血性脑卒中后前期发作VCI的多要素剖析

以单要素剖析有含义的要素为自变量别离赋值，年纪：41～50岁=1，51～60岁=2，61～70岁=3，>70岁=4；教育程度：小学=0，中学=1，大专及以上=2；喝酒：否=0，是=1；吸烟：否=0，是=1；高血压：否=0，是=1；高脂血症：否=0，是=1；冠心病：否=0，是=1；高糖化血红蛋白：否=0，是=1；心房颤动：否=0，是=1；NIHSS评分：≤8分=0，>8分=1；超敏C反响蛋白：≤3 mg/L=0，>3 mg/L=1；同型半胱氨酸：≤15 μmol/L=0，>15 μmol/L=1；应激性高血糖：否=0，是=1；以发作VCI为因变量，带入多要素非条件Logistic回归剖析，高糖化血红蛋白、高血压、同型半胱氨酸及超敏C反响蛋白是缺血性脑卒中后前期发作VCI的独立风险要素（P<0.05）（表3）。应激性高血糖是无糖尿病缺血性脑卒中后前期发作VCI的独立风险要素（OR=1.829，95%CI：1.282～3.287，P<0.05）。

表3 缺血性脑卒中后前期发作VCI的多要素剖析

3 评论

脑卒中是引起认知功用妨碍的重要原因之一，脑卒中患者认知妨碍发作率约对错脑卒中患者的9倍[7-8]。颅内血管本身病变、颅外大血管病变及心脏疾病影响脑灌注形成脑安排坏死、认知功用危害是引起VCI的首要原因；脑卒中后3个月VCI的发作率的国内研讨成果为24.3%～78.2%，国外研讨成果为6%～55%[9]。2008年版英国卒中攻略以为脑卒中患者在急性期均存在必定程度的认知功用危害，并主张前期VCI筛查，清晰认知功用危害程度，予以临床重视和干涉将有助于改进患者预后。MoCA是国际上广泛使用的一种认知范畴包括规模广、可信度高的认知功用筛查量表，关于辨认VCI具有高灵敏度和特异度，适用于VCI的前期筛查[10]。本研讨使用MoCA在缺血性卒中后1个月病况平稳后进行认知功用点评，筛查出89例存在不同程度的VCI，VCI的发作率为41.78%，与国表里研讨成果共同。本研讨所挑选的筛查时刻较以往研讨脑卒中后3个月提早，以反映卒中后前期VCI发作状况。

本研讨对VCI患者和非VCI患者材料比照成果显现，年纪、教育程度、喝酒、吸烟、高血压、血脂反常、冠心病、高糖化血红蛋白、心房颤动、NIHSS评分、同型半胱氨酸及超敏C反响蛋白均与缺血性脑卒中后前期发作VCI有关，可见其间年纪、吸烟、喝酒等人口学特征是常见的心脑血管疾病风险要素，但在多要素剖析中无统计学含义，仍标明其对认知功用妨碍有显着影响，戒烟、限酒是脑血管病一级防备的重要措施[11]。教育程度能够反映患者发病前的根底认知状况，较高的学历有助于进步患者空间与履行才能、注意力、命名、抽象思维、言语、定向力、计算力和记忆力等多方面的认知才能，因而在脑卒中导致的脑安排危害后，对MoCA量表履行有优势，一起常识水平较高有助于对疾病医治的合作和心思状况的调整，对VCI有必定的维护效果[12]，但并不是独立的维护要素，多要素剖析无统计学含义。

血脂反常尤其是高密度脂蛋白胆固醇削减被以为与认知妨碍下降密切相关，低浓度高密度脂蛋白胆固醇是颈动脉粥样硬化的独立风险要素，并可能影响脑内淀粉样蛋白铲除，与阿尔茨海默病发病有关[13]。三酰甘油和低密度脂蛋白胆固醇则是动脉粥样硬化的风险要素，且与新皮质等区域神经炎性斑呈正相关[14]。冠心病和心房颤动患者可能存在影响脑灌注的要素，大都研讨也以为心房颤动是脑卒中后认知功用妨碍的风险要素[7]，本研讨中VCI患者和非VCI患者比较占比也存在显着性差异，显着添加脑卒中罹患VCI的风险。但三者在本研讨中并不是独立风险要素，标明VCI是一种多要素归纳效果的成果，血脂反常、冠心病和心房颤动是脑卒中后重要的风险要素，但可能并不作为独立要素影响VCI，也可能与本研讨样本量较少有关。长时刻高血压导致血管结构及功用的损坏，引起大动脉粥样硬化、小动脉玻璃样变性及血管壁氧化应激，下降脑安排灌注，添加和加快脑卒中后认知功用减退。作为脑血管事情的风险要素，添加脑卒中发作风险，尔后加重对认知功用的危害，高血压是缺血性脑卒中后前期发作VCI的独立风险要素。若收缩压>140 mm Hg则脑灌注缺乏显着添加[15]，因而操控收缩压<140 mm Hg是认知功用妨碍的一种维护。

高血糖是血管性风险要素之一，各类型血管危害是糖尿病引起的首要病变，易形成部分安排的缺血、缺氧性危害，高血糖对脑安排的毒性效果形成神经变性，其所形成的内分泌功用紊乱，氧化应激反响、炎症性因子添加等效果促进认知功用妨碍的发作，其间对记忆力的危害尤为显着[16]。糖化血红蛋白能反映一段时刻内患者的血糖水平，较血糖监测更安稳，本研讨多要素剖析成果显现，糖化血红蛋白≥6.0%的高糖化血红蛋白患者VCI风险性是其他患者的2.194倍，其反映了糖尿病对脑卒中后VCI的影响。

脑血管病患者处于剧烈的应激状况，血糖作为较灵敏的应激性目标[17]，可能呈现升高。为清晰在非糖尿病患者中高血糖对VCI的影响，本研讨经过挑选，有46例患者呈现应激性高血糖，其MoCA评分、VCI发作率和NIHSS评分均显着高于非应激性高血糖患者，标明应激性高血糖与脑卒中后神经功用危害程度和认知功用危害密切相关，多要素剖析成果以为其是缺血性脑卒中后前期发作VCI的独立风险要素。因而，挑选应激性高血糖与糖尿病查看都是筛查脑卒中后VCI高危患者的重要手法，入院当日进行急性期血糖检测血糖升高的患者，临床应给予重视。

高同型半胱氨酸血症与动脉粥样硬化联系密切，形成颅内血管硬化，与颈动脉内膜中层增厚有关[18]，直接或直接地影响脑安排灌注，继发缺血性危害；同型半胱氨酸氧化发作同型半胱氨酸硫内酯，经过多途径危害神经细胞，导致海马神经细胞凋亡，并对海马具有兴奋性毒性效果，首要危害患者记忆力[19]，导致认知功用妨碍。本研讨成果发现高同型半胱氨酸血症是缺血性脑卒中后前期发作VCI的独立风险要素。其机制可能是经过血管病变添加脑血管病风险及脑安排缺血性危害，直接或直接导致海马等区域安排损坏，然后添加脑卒中后VCI的风险。炎症反响也是VCI发病机制的重要环节，是脑卒中后脑安排继发性危害的首要原因，炎症性细胞因子激活和开释添加，使脑安排炎症反响扩展，然后危害神经系统。超敏C反响蛋白对急性反响具有高灵敏性，是一种非特异性反响蛋白，是多种疾病重要的反响目标，超敏C反响蛋白升高还具有显着的血管性疾病风险，效果机制没有清晰，可能直接效果于血管内皮细胞导致血管危害，美国心脏协会研讨以为3 mg/L是超敏C反响蛋白血管性疾病风险的界值[20]，本研讨成果显现，超敏C反响蛋白>3 mg/L患者脑卒中后VCI的发作风险显着升高，是其他患者的1.964倍。

总归，缺血性脑卒中后应前期进行认知功用点评，凭借血糖、血压、超敏C反响蛋白和同型半胱氨酸的检测有助于前期猜测脑卒中后VCI的发作和筛查VCI高危患者，及时给予临床重视和治疗干涉，以期减轻脑卒中后认知功用危害，削减VCI的发作，改进患者预后。

[参考文献]

[1] Hachinshi V，Iadecola C，Petersen RC，et al.National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards[J].Stroke，2006，37（9）：2220-2241.

[2] Zhou A，Jia J.A screen for cognitive assessments for patients with vascular cognitive impairment no dementia[J].Int J Geriatr Psychiatry，2009，24（12）：1352-1357.

[3] 中华医学会糖尿病学分会.我国2型糖尿病防治攻略（2010年版）[J].我国糖尿病杂志，2012，20（1）：后插1-后插36.

[4] 高金霞，宿英英，张运周.急性脑卒中患者应激性高血糖风险要素剖析[J].北京医学，2009，31（9）：536-538.

[5] 我国成人血脂反常防治攻略制定联合委员会.我国成人血脂反常防治攻略[J].中华心血管病杂志，2007，35（5）：390-419.

[6] 项洁，耿德勤，覃朝晖.蒙特利尔认知点评量表在轻度认知功用妨碍确诊中的价值[J].中华晚年医学杂志，2009， 28（11）：905-907.

[7] 秦晓明，张新卿，方向华.脑卒中后认知功用妨碍的影响要素[J].中华晚年医学杂志，2009，28（1）：81-84.

[8] 胡昔权，兰月，郑海清，等.初发脑卒中后认知功用妨碍的相关要素剖析[J].中华医学杂志，2009，89（41）：2920-2923.

[9] Bella R，Ferri R，Lanza G，et al.TMS follow-up study in patients with vascular cognitive impairment-no dementia[J].Neurosci Lett，2013，534：155-159.

[10] 王慕秋，任明山.蒙特利尔认知点评量表在缺血性脑卒中人群中的使用价值讨论[J].我国临床神经科学，2012， 20（2）：199-204.

[11] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组“卒中一级防备指”编撰组.我国卒中一级防备攻略2010[J].中华神经科杂志，2011，44（4）：282-288.

[12] 罗璇，岳卫东.血管性认知功用妨碍的研讨发展[J].现代生物医学发展，2012，12（21）：4156-4158.

[13] Kovacic JC，Fuster V.Atherosclerotic risk factors，vascular cognitive impairment，and Alzheimer disease[J].Mt Sinai J Med，2012，79（6）：664-673.

[14] Cacciapuoti F.Lowering homocysteine levels with folic acid and B-vitamins do not reduce early atherosclerosis，but could interfere with cognitive decline and Alzheimer's disease[J].J Thromb Thrombolysis，2012，21（6）：2315-2319.

[15] Mazza A，Ravenni R，Montemurro D，et al.Recurrent syncope in a hypertensive subject with vascular cognitive impairment and permanent pacemaker[J].Neurol Int，2012，4（2）：e12.

[16] 李新玲，朱向阳，黄怀宇，等.晚年2型糖尿病患者认知功用妨碍与均匀血糖动摇起伏的联系[J].中华晚年医学杂志，2012，31（12）：1066-1069.

[17] 付华斌，王琳，杨清武，等.脑卒中患者急性期血糖、血脂与认知功用妨碍的相关性剖析[J].四川医学，2007， 28（2）：130-132.

[18] 马如华，卢星文，闫晓英.血浆同型半胱氨酸升高与脑梗死患者颈动脉硬化的联系[J].有用医学杂志，2012， 28（4）：600-602.

[19] 李薇，赵鹏，赵幸娟，等.血管性认知功用妨碍与血清同型半胱氨酸、尿酸水平的相关性研讨[J].临床荟萃，2012， 27（17）：1508-1509.

[20] Pearson TA，Mensah GA，Alexander RW，et al.Markers of inflammation and cardiovascular disease： application to clinical and public health practice：A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association[J].Circulation，2003，107（3）：499-511.

（收稿日期：2014-08-05 本文修改：郭静娟）