宗雷 任斌 陈来照
[摘要] 意图 评论脑干出血后选用显微外科医治的临床作用。 办法 回忆性剖析山西大医院神经外科2012年3月～2016年4月收治的40例脑干出血患者的临床材料及随访成果。随访3个月，依照Barthel指数（BI）评价预后。 成果 40例患者中预后杰出15例，中度功用妨碍7例，重度功用妨碍3例，逝世15例。行显微手术医治8例，2例逝世，6例存活，其间4例预后杰出。 定论 脑干出血病况重，致残致死率高，预后差；对部分特重型脑干出血患者，显微外科手术医治有可能会改进其预后。
[关键词] 脑干出血；显微外科技能；预后
[中图分类号] R651.1；R743.34 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）30-0036-03
脑干出血约占一切脑出血的7%～10%[1，2]，总逝世率可达40%～50%[3]。脑干出血具有低发病率、高致残率、高逝世率等特征。既往以为脑干出血的外科医治难度大、危险高、价值有限，多以内科保存医治为主；有关其外科医治，国内外学者也进行了多种测验，其间以立体定向血肿穿刺引流术多见[4-6]；近年来，跟着显微外科技能及设备的前进，对脑干出血外科医治的探究越来越多。2012年3月～2016年4月山西大医院神经外科共收治40例脑干出血患者，其间8例行显微手术医治，现报导如下。
1 材料与办法
1.1一般材料
40例患者中，男28例，女12例；年纪24～68岁，均匀（50.5±17.7）岁，其间40岁以上32例，占80%。8例行显微手术医治的患者均至少有2年高血压病史。起病至手术时刻1～10 d。
1.2 临床体现
8例手术患者均体现为重度认识妨碍，术前格拉斯哥昏倒评分（GCS）3～5分。8例患者发病时均有血压增高体现，最高达233/145 mmHg。脑干神经功用妨碍：双侧瞳孔缩小4例，不等大2例，高热1例，应激性高血糖4例。
1.3印象学查看
8例手术患者均行头颅CT查看确诊。其间6例出血以桥脑为主，另2例累及中脑、小脑。按多田氏公式计算出的脑干血肿量约为5～20 mL。血肿集中于中线及中线邻近7例，首要倾向一侧1例。
1.4手术办法
依照血肿部位不同别离选用不同的手术入路。本组有6例出血坐落桥脑，选用枕下正中入路经小脑延髓裂铲除血肿。在显微镜下切开小脑蚓部边际，抬起小脑半球，露出第四脑室底部。出血部位多体现为部分外形拱起，且色泽存在改动。从该部位切开脑干进入血肿腔铲除血肿，此刻需严厉在血肿腔内操作，防止危害周围安排，并合作用水冲刷，使血块松动，进而彻底铲除血肿。术中紧密监护血压、心率改动。铲除血肿后，渗血点以压榨止血为主，尽量不必双极电凝止血，以削减热危害；对压榨止血无效的出血点，可将双极电凝功率调至最小后再进行止血。术区彻底冲刷洁净后，逐层关颅。本组另2例出血累及中脑、小脑，选用枕下-乙状窦后入路经小脑水平裂铲除血肿，寻觅铲除血肿的办法同正中入路。
1.5 调查目标
选用日常日子活动能力评定量表 Barthel指数（BI）[7]对患者进行日常日子活动能力评价。BI 包含10项内容：进食、洗澡、润饰、穿衣、大便操控、小便操控、用厕、床椅搬运、平地行走、上下楼梯。每个项目依据是否需求协助及协助程度分为0、5、10、15四个等级，总分为各项得分相加。100分为日子自理，60分以上为预后杰出，41～60分为中度功用妨碍，≤40分为重度功用妨碍。
2 成果
2.1手术成果
术后1 d复查头颅CT显现脑干本质内血肿彻底铲除的有5例，血肿大部分铲除，残留血肿量<2 mL 3例。
2.2 随访成果
随访3个月，随访成果显现，40例患者中，预后杰出15例，中度功用妨碍7例，重度功用妨碍3例，逝世15例，其间GCS评分3～5分12例；行显微手术医治的8例患者中，有2例逝世，6例存活，其间4例预后杰出。
3评论
脑干出血以桥脑出血最为常见[8]。高血压致动脉硬化是其首要病因，血管决裂以基底动脉宣布的供给脑干的穿支多见。脑干出血往往起病俄然，病况重，临床发展敏捷，很快呈现认识妨碍，乃至敏捷堕入深昏倒。首要临床体现有瞳孔巨细的改动、四肢瘫及面瘫、病理征阳性、高热、呼吸节律不规则等。有研讨显现，当血肿>2 cm或血肿量>5 mL时，患者短时刻内即逝世[9]。一项关于212例脑干出血患者的预后的回忆性剖析显现，康复杰出率仅6.7%，逝世率达57.5%，植物生计者占10.8%[10]。本组脑干出血患者总逝世率37.5%。
本病形成危害的首要原因是急性出血后血肿压榨脑干安排，因而尽早将血肿铲除免除压榨，关于脑干功用的恢復是非常有利的。李国对等[11]以为，超前期即出血后6 h左右，血肿周围开端呈现脑安排水肿及坏死，随时刻延伸，该病理生理进程会逐步加剧，此刻免除血肿对脑安排的压榨，可有用防止脑安排呈现不可逆危害，然后进步生计率，改进预后，以为6 h内手术可更好地抢救神经功用。
患者预后首要与脑干出血量及出血部位有关。如出血量较大，累及全脑干乃至丘脑，或出血破入脑室体系，预后极差。有研讨报导出血量大于5 mL，患者逝世率大大添加[12]。Ochiai等[13]报导，当脑桥血肿量超越其横截面1/4时，患者预后极差。Nishitani等[14]的一项病例研讨发现，21例脑干出血患者中，6例出血局限于脑桥的患者存活时刻长，而15例出血延伸到第四脑室、中脑和丘脑的患者存活时刻很短。别的，入院时GCS评分低、兼并脑积水也是导致患者不良预后的重要因素[10]。本研讨40例患者中，20例出血局限于脑桥，18例存活，12例预后杰出；余20例出血弥散，部分延伸到第四脑室、中脑和丘脑，仅7例存活；入院时GCS评分≤5分的患者共19例，其间12例逝世，逝世率达63.16%。脑干出血常兼并脑积水，本组脑干出血兼并脑积水的份额为20%，兼并脑积水的8例患者入院时病况很重，GCS评分3～4分，不管保存医治，仍是单纯脑室外引流或血肿铲除同时行脑室外引流，均无1例生计。
关于脑干出血的手术指征，现在尚没有一致的规范。Haines等[15]以为，关于发展恶化的脑干血肿手术医治或许有利，而那些发病之始就认识损失且神经功用残缺症状严峻的患者，多不能存活。张俊廷[16]以为，自主呼吸中止不是手术的肯定禁忌证，手术指征应适当放宽。陈立华等[17]以为，关于血肿量>5 mL或血肿直径>2 cm，脑干占位效应显着，神经功用妨碍进行性加剧，或伴有脑积水，保存医治作用欠安的患者均可进行手术医治；但关于出血已严峻危害脑干生命中枢，生命体征极度不安稳的患者，一般不主张手术；而关于脑干出血量较少（≤3 mL），无显着脑室扩张或无认识妨碍的患者，也不主張手术医治。
手术医治应遵从微创的准则，即以最小的伤口到达最佳的手术作用。依据Brown两点规律[18]（即在血肿中心和血肿间隔脑干外表最表浅点间连线，向外延伸即为最佳的手术入路），不同部位血肿别离选用不同的手术入路。血肿坐落桥脑及延髓背侧，选用枕下正中入路经小脑延髓裂铲除血肿，若伴有第四脑室积血，则铲除脑室内血块后，沿破口处进入血肿腔；血肿坐落桥脑腹外侧，选用枕下-乙状窦后入路经小脑水平裂铲除血肿；血肿坐落中脑，选用经颞中上回或颞下入路铲除血肿。术后给予监测生命体征、坚持呼吸道晓畅、安稳血压、下降颅内压、激素冲击、养分神经、保持水、电解质代谢平衡、防治并发症等归纳处理。
综上所述，脑干出血往往病况重，致残致死率高，预后差。出血量多、出血部位广泛、入院时GCS评分低、兼并脑积水是导致患者不良预后的重要因素。显微外科手术医治有可能会改进部分特重型脑干出血患者的预后。因为本次研讨病例样本量较小，故仍需大样本人群进行更进一步验证。
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（收稿日期：2016-08-11）
