朱婷婷+宋彦洁+王丽彦+张兆元
[摘要]桂枝茯苓丸是医治血瘀证的一首经典方，可是一般仅运用于妇科相关疾病中，运用范围限制，辨证运用于临床其他各科疾病者报导罕见。本文体系总结了名老中医张兆元将桂枝茯苓丸拓宽运用于支气管扩张、冠心病、顽固性失眠、痤疮、带状疱疹后遗神经痛等疾病的医治验案，然后指出该方在内科疑问杂症中的运用价值，为日后桂枝茯苓丸的拓宽运用供给了有利的探究。
[关键词]桂枝茯苓丸；支气管扩张；冠心病；顽固性失眠；痤疮；带状疱疹后遗神经痛
[中图分类号] R289.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）09（c）-0082-04
[Abstract]As a classic traditional chinese prescription for tratment of blood stasis，but Guizhi Fuling Pill was is usually used only in gynecological diseases and its range of use was limited，and the report of Guizhi Fuling Pill applied in other diseases from various department was rare.Treatment cases of Guizhi Fuling Pill used widely in bronchiectasis，coronary heart disease，refractory insomnia，acne，postherpetic neuralgia by ZHANG Zhao-yuan of famous veteran teran doctor of TCM were systematically summarized，furthermore，this article points out the application value of the prescription in the difficult miscellaneous diseases in department of internal medicine，and it provides a useful exploration for the expansion and application of Guizhi Fuling Pill in the future.
[Key words]Guizhi Fuling Pill；Bronchiectasis；Coronary heart disease；Refractory insomnia；Acne；Postherpetic neuralgia
张兆元，自2011年起被聘为北京市第四批、第五批名老中医专家学术经历承继指导老师。张师出生于中医世家，其父张汉祥为闻名经方我们，曾为甘肃省中医院创始人、院长。张师自幼随父学医，并先后师从王克万、方和谦等名老中医临证，熟读《伤寒论》、《金匮要略》等经典名著，擅用经方医治各种疑问杂病。笔者有幸跟从张师临证学习，张师辨证精当，遣方用药灵敏，对桂枝茯苓丸运用颇有心得。
桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，方由桂枝、茯苓、赤芍、丹皮、桃仁五味药物组成。方中桂枝温通血脉而消瘀血，芍药活血中之滞，缓急止痛，桃仁、丹皮活血祛瘀，茯苓渗湿利水。具有活血化瘀、缓消癥块之功，原为妊娠宿有癥瘕致使漏下不止而设。
该方大多被运用于妇科相关疾病中，张师发越古义，将该方拓宽运用于临床各科疾病，均获得了杰出的作用，如运用于支气管扩张、冠心病、顽固性失眠、痤疮、带状疱疹后遗神经痛，现举验案5则如下。
1验案举例
1.1 支氣管扩张验案
马××，男，73岁，2015年11月3日就诊。重复咳嗽、咳痰、咯血20余年，曾于北京某三甲医院确诊为气管扩张，肺大疱。患者咳嗽，咳痰色白，偶有痰结成块，痰中有血丝，甚则咯血，多则可达100 ml左右，近来一再咳痰，咯血每日至少三大口。自汗，纳差，不能饮冷，眠差，大便干结，3 d一行。舌暗红，边有瘀斑，苔腻，脉细涩。辨证归于痰瘀蕴肺。治以活血化痰止咳。处方：桂枝茯苓丸合苓甘五味姜辛半夏汤加减。桂枝15 g，茯苓25 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，五味子10 g，干姜15 g，细辛3 g，清半夏10 g，冬瓜子30 g，金荞麦30 g，桔梗15 g，三七粉6 g 甘草6 g。 7剂，水煎服，每日1剂
复诊：2015年11月10日。患者服上方7剂后，诸症显着改进。
继服上方加减3个月，患者咯血已止，已有1个月未再咯血，咳痰量较前显着削减，偶有晨起咯痰。持续调度加减，2 d服药1剂，渐减至3 d服药1剂，用药1年余，期间偶有少数咳痰，未再发咯血。
按：该患者支气管扩张确诊清晰，病史20余年，重复咳嗽、咳痰、咯血。痰阻于肺故见一再咳痰，色白，偶有痰结成块，舌苔腻。瘀血阻肺，故见痰中有血丝，咯血，舌暗红，边有瘀斑，脉细涩。辨证辨证归于痰瘀蕴肺。医治当以活血化痰止咳。
桂枝茯苓丸尽管原为妊娠宿有癥瘕致使漏下不止而设。但辨证归于血瘀内阻之证，皆可辨证运用。关于肺络瘀阻者可具活血化瘀通络之功。
现代多项药理研讨亦标明，桂枝具有抗炎解热、抗病原微生物作用；茯苓具有抗炎、利尿作用；桃仁可改进血液流变学状况及血流动力学；赤芍可抗血小板集合、抗炎等；牡丹皮消炎、利尿；桂枝茯苓丸全方有下降全血黏度、下降血小板集合、抗炎等作用[1]。
别的，桂枝茯苓亦可辨证运用于各类呼吸体系疾病，如我国经方我们胡希恕教授，将桂枝茯苓丸合大柴胡汤辨证运用于支气管哮喘，作用卓著；亦有临床报导可见该方可辨证运用于医治肿瘤患者感染后咳嗽[2]；缓慢肺部感染[3]；缓慢肺源性心脏病[4-5]等，皆获得杰出的作用。endprint
苓甘五味姜辛半夏汤，见于《金匮要略》，该方温肺化饮，主治脾阳缺乏，寒从中生，聚湿成饮，寒饮犯肺所造成的的咳喘。方中干姜温肺散寒化饮，温运脾阳化湿。细辛，以其辛散之性，温肺散寒饮；茯苓健脾渗湿，化饮利水；五味子敛肺止咳，与干姜、细辛相伍，一温一散一敛，甘草和中调药。
桂枝茯苓丸与苓甘五味姜辛半夏汤合用，共奏活血化痰止咳之效。
1.2 冠心病验案
李××，男，65岁，2016年11月17日就诊。胸痛、胸闷、气短10年余，确诊为冠心病，半年曾置入2枚支架。但胸痛、胸闷、气短等症状并未完全缓解，运用西药医治，作用不显着，现在胸痛每周发生3～4次，需含服硝酸甘油方可缓解，胸闷、气短、自觉气不接续，善嗟叹，活动耐力下降，家住高楼第三层，无电梯，每次上楼，每一层均需停下来歇息。口干，纳可，眠差，大便2 d一行，稍干。舌质暗红，苔腻，脉弦。辨证归于胸痹心痛，气虚血瘀。治以补气活血，通阳宣痹。处方：桂枝茯苓丸合升陷汤加减。桂枝15 g，茯苓25 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，生黄芪30 g，知母15 g，柴胡15 g，升麻10 g。7剂，水煎服，每日1剂。
复诊：2016年11月24日。患者服上药后，诸症皆有缓解。
继服上方加减1个月后，胸痛发生次数减至每周发生1～2次，气短改进，活动耐量增强。继服上方加减半年余，胸痛最长30 d未发生，活动耐量显着增强，可上三层，无需停下歇息。诸症向愈。
按：患者胸痛、胸闷、气短十余年，为冠心病确诊清晰，并行介入之后者。介入医治现在为冠心病医治的一重有用手法，可是并不是百分百行之有用，介入后心痛苦，介入后再狭隘的发生，临床时有发生。该例患者，半年前从前置入2枚支架，胸痛、胸闷、气短等症状未缓解，且西药医治作用不显着，为介入后心痛苦，归于中医胸痹心痛的领域。
张仲景在《金匮要略》中提出，阳微阴弦是胸痹病因病机的归纳，即上焦阳缺乏，下焦阴邪盛（包含血瘀、痰阻、寒凝、气滞等），乃本虚标实之证。该患者瘀阻心络，故见胸痛，气虚，胸中大气下陷，故见气短、气不接续，善嗟叹，活动耐力下降。在《伤寒论》与《金匮要略》中，张仲景并未对血瘀型的胸痹专门立方，桂枝茯苓丸活血化瘀，关于血络瘀阻型的胸痹，能够辨证施用。
升陷汤出自清·张锡纯《医学衷中参西录》，方黄芪配伍升麻、柴胡以升阳举陷；并以知母之凉润，以制黄芪之温；桔梗载药上行，用为导游，主治胸中大气下陷之证。张锡纯提出“大气者，充溢胸中，以司肺呼吸之气也”，结合《灵枢·邪客篇》之“故宗气积于胸中，出于嗓子，以贯心脉，而行呼吸焉”，提出“宗气即为大气”的观念，完成了两者的一致。大气下陷的主症为“气短缺乏以息，或尽力呼吸，有好像喘；或气味将停，危在刹那”。该患者呈现气短、活动耐力下降等心功能不全的体现，实则契合大气下陷的规范。
故以桂枝茯苓丸合升陷汤补气活血，通阳宣痹，能够获得杰出的作用。
还有见报导运用桂枝茯苓汤合二陈汤加减医治痰瘀交阻型冠心病心痛苦兼并高血压者[6-7]。
1.3 顽固性失眠
赵××，女，62岁，2016年10月11日就诊。失眠10余年，加剧3个月。患者自10余年起，眠差，入眠困难，眠浅易醒，多梦。近3个月以来，上述诸症加剧，多则每夜可睡3～4 h，少则仅可睡1～2 h，白日疲倦，乏力，头痛，头昏眩，时有头皮针扎样刺痛，健忘，心烦，易怒，口干，渴欲饮水，口苦，舌涩，纳差，眼睑浮肿，大便干，小便频。患者近3个月以来，曾于外院就诊，服用中药，作用不显着，查其方药，先后以酸枣仁汤、黄连温胆汤、柴胡剂等为主方加减化裁。口舌色暗，少苔，脉细涩。辨证归于阴虚血瘀水停，阴阳失调，治以养阴活血利水，平调阴阳。处方：桂枝茯苓丸合豬苓汤加减。桂枝15 g，茯苓30 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，猪苓15 g，泽泻15 g，滑石30 g（先煎），阿胶10 g（烊化）。7剂，水煎服，每日1剂。
复诊：2016年10月18日。患者服上方7剂后，诸症显着改进，入眠困难较前缓解，口干、口苦、舌涩较前减轻，心烦易怒较前改进。
继服上方加减3个月，患者每夜可睡5 h左右，头痛、烦躁、口干、舌涩已除，厌倦、乏力已显着缓解。诸症向愈。
按：患者顽固性失眠已10余年，近3个月加剧，曾于外院先后以酸枣仁汤、黄连温胆汤、柴胡剂等为主方加减化裁医治不效。患者眠差，入眠困难，眠浅易醒，多梦，白日疲倦，乏力，头痛，头昏眩，时有头皮针扎样刺痛，健忘，心烦，易怒，口干，渴欲饮水，口苦，舌涩，纳差，眼睑浮肿，大便干，小便频。唇色色暗，少苔，脉细涩。辨证归于阴虚血瘀水停，阴阳失调。
前医用酸枣仁汤、黄连温胆汤、柴胡剂等作用不显着者，盖因疏忽了瘀血内阻清窍一证。瘀血作为失眠的病因，始见于王清任《医林改错》：“不寐一证乃气血凝滞”“夜寐多梦是血瘀”“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方（血府逐瘀汤）若神。”该患者有显着的血瘀征象，疾病日久，已逾10年，病久入络，且见头皮针扎样痛苦为血瘀见症，唇色色暗，脉细涩，为血瘀无疑。文献中，运用血瘀理论医治失眠[8]，或许以血府逐瘀汤医治失眠[9-12]的报导并不罕见，文献中亦有个案报导运用桂枝茯苓丸医治失眠的事例[13]。该例患者选用桂枝茯苓丸而未选用血府逐瘀汤者，因两者均有活血化瘀之效，而血府逐瘀汤更有行气之品，该患者并无显着气滞见症，而是以阴血缺乏，血瘀水停为主，故选用桂枝茯苓丸合用滋阴利水的猪苓汤。
猪苓汤为张仲景的名方，主治水热互结证。可是，猪苓汤医治失眠，却往往被我们忽视，《伤寒论》第319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”清晰提出“心烦不得眠”也是猪苓汤之“主症”之一，应予注重。
故以桂枝茯苓丸合猪苓汤养阴活血利水，平调阴阳，而获得杰出的作用。endprint
1.4 痤瘡
李××，女，18岁，就诊日期2017年2月28日。痤疮1年余，以面部及后背为多见，痤疮色红，有白色脓头，痛苦，痤疮衰退后有暗红色痘印，以心情严重，劳累，以及月经行为曾经为多甚。心烦，易怒，眠差，纳差，大便干。月经30 d一行，行为5～6 d，量可，色暗，夹有血块，伴行腹痛，白带正常。舌质暗红，苔薄白，脉弦。辨证归于血瘀气滞，阳明热结。治以活血行气，内泻热结。处方桂枝茯苓丸合四逆散合葛根芩连汤加减。桂枝10 g，茯苓30 g，牡丹皮20 g，赤芍15 g，桃仁10 g，柴胡10 g，枳实15 g，葛根30 g，黄连10 g，黄芩15 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。
复诊：2017年3月7日。服上药7剂后，原有痤疮改进，新发痤疮削减，大便畅。
持续上访加减2个月余，痤疮已除，月经血块消失，进行腹痛已愈，心烦，失眠已显着改进，大便调畅。
按：该患者为年青女人，痤疮1年余，见于面部及后背，阳明里热内结，故见痤疮色红，有白色脓头，痛苦，心烦，眠差，大便干，血瘀气滞，故见痤疮衰退后有暗红色痘印，以心情严重，劳累，以及月经行为曾经为多甚。月经色暗，夹有血块，伴行腹痛。舌质暗红，脉弦。
中医对痤疮的知道主要为外邪侵袭，或湿聚，或血热，例如《素问·气愤通天论篇》：“汗出见湿，乃生痤，劳汗当风，郁乃痤。”后世医家也多在此基础上发挥。直至清？陈世铎《洞天奥旨》提出“血瘀”亦可为致病要素：“肺风、齄鼻疮，生鼻面之间，乃肺经之病也……世人不知肺经有病，或冷水洗面，使热血凝滞，因结于面而生疮矣。” 医治当而活血清热，透邪外出。桂枝茯苓丸不只有通络活血之功，桂枝发表解肌，开腠理，并能透邪外出。
葛根芩连汤出自《伤寒论》，主治伤寒表证未解，邪陷阳明，协热下利。方中葛根辛甘而凉，入脾胃经，既能解表退热，又能升阳脾胃清阳之气；黄连、黄芩清热燥湿；甘草甘平缓中。可是该方又可辨证运用于上、中二焦热盛者，本案之阳明热结之痤疮，以葛根解肌退热，黄芩、黄连辨明上、中二焦湿热，各能取效。
故以桂枝茯苓丸合四逆散合葛根芩连汤活血行气，内泻热结，作用显著。
1.5 带状疱疹后遗神经痛
王××，女，57岁，2017年4月11日就诊。患者1个月曾经发生带状疱疹，坐落左边胁肋部，外院医治，现疱疹已除，未见皮损，但仍留传有原疱疹处痛苦，火热，刺痛，夜间为甚，影响睡觉，纳差，眠差，烦躁，易怒，大便干结，3～4 d一行。舌质暗红，舌边瘀斑，苔黄，脉弦涩。辨证归于血瘀内阻，少阳火郁，阳明热结。治以活血化瘀，和解少阳，内泻热结。处方桂枝茯苓丸合大柴胡汤加减。桂枝10 g，茯苓30 g，牡丹皮20 g，赤芍15 g，桃仁10 g，柴胡10 g，生大黄6 g（后下），枳实15 g，黄芩15 g，生姜10 g。7剂，水煎服，每日1剂。
复诊：2017年4月18日，服上药7剂后，带状疱疹后遗神经痛缓解，大便畅，心烦改进，睡觉改进。
继服上药加减2个月余，痛苦根本消失。
按：带状疱疹，中医称为蛇串疮，缠腰火丹。该病医治不及时，易构成后遗神经痛。体现为部分阵发性或持续性的灼痛、刺痛、跳痛、刀割痛等。该患者带状疱疹已逾1个月，归于后遗神经痛的领域。痛苦性质为刺痛，夜间为甚，舌边瘀斑，为瘀血内结体现；痛苦坐落左边胁肋部，把柄火热，眠差，烦躁，易怒，大便干结，为少阳火郁，阳明热结的体现。以桂枝茯苓丸，除具活血化瘀之功，亦有通络止痛之效。大柴胡汤见于《伤寒论》，主治邪入阳明，化热成实，治以和解少阳，内泻热结。
故以桂枝茯苓丸合大柴胡汤，活血化瘀，和解少阳，内泻热结取效。
2小结
桂枝茯苓丸为妇科之名方。历代医家将该方用于妇人经、带、胎、产之疾，屡试不爽。《妇人良方》将本方用治妇人小产、子死腹中而见“胎上抢心，闷绝致死，盗汗自出，气促喘满者。”《济阴纲目》将本方用于妇人临产见腹痛、腰痛而胞浆已下时，有催生之功。现代医家也对此方在妇科疾病的运用多有发挥。
可是该方的运用，不只限于此，在临床各科疾病中，该方都有发挥的地步，名老中医张兆元，辨证精当，用药灵敏，所列5个病案，均非妇科疾病，均运用桂枝茯苓丸取效。除上述疾病外，亦有报导将该方运用于脑血管病[14-17]、关节炎[18-19]、肝硬化[20]、结肠炎[21]、男科疾病[22]、桥本氏甲状腺炎[23]、非酒精性脂肪肝[24]、糖尿病周围神经病[25]等疾病中，提示在中医学习的道路上，承继需有所立异，立异才干开展。
[参考文献]
[1]巩昌镇，刘一凡.桂枝茯苓丸[M].北京：我国中医药科技出版社，2010：257-310.
[2]沈婕，何成功.大柴胡汤合桂枝茯苓丸医治肿瘤患者感染后咳嗽验案2则[J].江苏中医药，2015，47（3）：57-58.
[3]方雄图.小柴胡汤合桂枝茯苓丸医治缓慢肺部感染验案3则[J].江苏中医药，2014，46（6）：51-52.
[4]陈康桂，肖波，朱康妹.真武汤合桂枝茯苓丸医治缓慢肺源性心脏病心力衰竭的临床调查[J].我国中医急症，2014， 23（11）：2121-2122.
[5]张绍芬.加味桂枝茯苓丸（汤剂）医治缓慢肺源性心脏病急性期36例临床作用调查[J].中医临床研讨，2013，5（8）：76-77.
[6]金敬梅.桂枝茯苓汤合二陈汤加减医治痰瘀交阻型冠心病心痛苦兼并高血压病45例[J].河北中医，2010，32（6）：654-655.
[7]张红霞.桂枝茯苓丸医治冠心病不稳定心痛苦64例临床调查[J].内蒙古中医药，2016，35（10）：32-33.
[8]潘宋斌，董梦久，田金洲.失眠与瘀血的联系[J].湖北中医学院学报，2005，7（4）：43-44.endprint
[9]楊敬.血府逐瘀汤加减医治顽固性失眠52例临床调查[J].河北中医，2011，33（12）：1813，1848.
[10]付冰，顾静.运用血府逐瘀汤医治失眠证50例[J].辽宁中医学院学报，2002，4（2）：118.
[11]孟磊.加味血府逐瘀汤医治失眠48例[J].陕西中医，2004， 25（8）：700-701.
[12]方圆，胡穗发.血府逐瘀汤医治无瘀血表象之顽固性失眠1例[J].中医药导报，2009，15（12）：56.
[13]匡武.桂枝茯苓丸医治顽固性失眠验案2则[J].举世中医药，2016，9（10）：1271-1272.
[14]寇宗莉，王记.桂枝茯苓胶囊对缺血性脑卒中患者神经功能的影响[J].甘肃中医学院学报，2012，29（1）：26-28.
[15]伍超，李志彬，王红胜.桂枝茯苓丸加减医治痰瘀阻络型中风急性期的临床调查[J].中医临床研讨，2017，9（8）：78-80.
[16]赵小敏，李志彬，李桂玲，等.桂枝茯苓丸加味医治中风痰瘀阻络证作用调查[J].光亮中医，2017，32（3）：346-347.
[17]王红胜.桂枝茯苓丸加黄芪医治中风（脑梗死）的临床研讨[J].黑龙江中医药，2016，45（5）：26-27.
[18]熊梅，张长喜.桂枝茯苓丸加减医治类风湿关节炎25例[J].有用中西医结合临床，2015，15（6）：65-66.
[19]王钦和，郭壁周，林庆.桂枝茯苓丸加味合作西药医治膝关节骨性关节炎作用调查[J].有用中医药杂志，2016，32（2）：150-151.
[20]李鲜，李永亮.运用桂枝茯苓丸加味医治肝纤维化经历[J].中医研讨，2016，29（2）：45-46.
[21]朱子奇.桂枝茯苓丸医治缓慢结肠炎的作用调查[J].海峡药学，2016，28（12）：135-136.
[22]张涛，王利军，德力木拉提，等.桂枝茯苓丸男科病治验四则[J].新疆中医药，2016，34（4）：120-122.
[23]左新河，赵勇，陈继东，等.中成药在桥本氏甲状腺炎中的运用[J].河南中医，2017，37（6）：1113-1115.
[24]孟凡龙，孟康，崔期云.大柴胡汤合桂枝茯苓丸医治气滞痰阻血瘀型非酒精性脂肪性肝病作用调查[J].我国保健养分，2017，27（1）：9.
[25]王宝爱，黄少君.桂枝茯苓丸加减结合西医惯例疗法医治2型糖尿病周围神经病变临床研讨[J].世界中医中药杂志，2017，39（1）：22-25.endprint
