叶霈智
[摘要] 化疗相关血小板削减非常常见，轻中度削减多属中医“虚劳”领域，重度削减则以“血证”论治。血小板削减者临床常呈现神疲乏力、潮热盗汗、面白无华、口干心悸、脉细数等症，属脾肾亏虚、阴血缺乏之证，医治宜补益脾肾、滋阴养血为法，应挑选女贞子、石斛、生地等药物，或许少佐知、柏以清虚热；用药宜凉润、忌温燥，防止诱发出血；处方中宜恰当以参、芪配伍升麻、桔梗等药物升举阳气、载药力上行，利于血小板上升，应留心防止升麻用量过大有动血之弊；依照“母子相生”理论配伍补益药物。鸡血藤、仙鹤草、阿胶、虎杖、花生衣、旱莲草等药物关于升高血小板有必定效果，宜灵敏配伍运用。
[关键词] 血小板削减；化疗；中医药
[中图分类号] R281.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）10（c）-0099-04
化疗作为恶性肿瘤的常用医治手法，在归纳医治形式中占有重要位置。骨髓按捺是化疗最常见的不良反响之一，会构成患者近期血小板及白细胞数目的削减和远期三系细胞的削减，不只严重影响患者的医治进程和日子质量，更有部分患者的生计因而受到感染、出血等要挟。化疗相关血小板削减非常常见，病况严重者可导致出血倾向或自发性出血，被逼削减化疗药物剂量，乃至连续化疗。进步化疗强度，力求化疗阶段顺畅、足量完结，相应进步患者的生计质量是现在医治尽力的方向。骨髓按捺构成的外周血血小板削减，临床可见皮肤紫癜、鼻出血、齿衄、便血等，严重者可因消化道大出血或颅内出血而危及生命。白介素-11、血小板生成素（TPO）等惯例医治药物的不良反响较大、效果不安定。血小板输注作为重度血小板削减症的规范医治办法，对一过性血小板削减的效果必定，但存在供血来历缺乏、费用贵重且可能发作感染、同种异体免疫反响等缺陷，特别关于固执性血小板削减的效果欠安。血小板<100×109/L时即为血小板削减，<50×109/L时易体现为出血倾向，首要症状是皮肤、黏膜出血，<20×109/L时可引起消化道、颅内等部位的自发性出血。化疗导致的血小板削减大都为轻中度，很少为重度[1]，常伴有神疲厌倦、面色萎黄、四肢酸软、头晕、口干、纳呆等症状，当以“虚劳”为辨证纲目，若出血倾向显着，伴有皮下瘀斑、黏膜出血时，应急则治其标，又当属“血证”领域。
1 以补益脾肾、滋阴养血为法
肿瘤患者因癌毒耗伤正气，脏气受损，加之抗癌药物攻伐力强，邪实正虚是各类患者的一起病机。中医以为脾为后天之本，为气血生化之源。《灵枢·决气篇》：“中焦受气取汁，改变而赤是谓血”。脾胃运化水谷精微是人体气血生化的物质基础，脾胃健运则气血生化有源；肾为先天之本，主骨、生髓、藏精，精血同源。化疗后血小板削减的患者常体现为神疲乏力、厌倦懒言、面色少华、气短心慌、腰膝酸软等症状，均为邪毒伤及脾肾，兼有阴血亏虚所造成的，故医治当以益气健脾、养血补肾为主。脾、肾为先后天之本，两者彼此资滋，在气血化生方面有重要协同效果。脾胃为水谷之海，主运化，又主统血，脾虚运化失司，气血生化乏源，气失固摄、血溢脉外。肾虚精不能生，血无以化[2-5]。化疗药物为攻伐之品，多属热毒之性，易耗气伤阴、损害脏腑功用，导致肝肾亏本、脾胃衰弱、气血缺乏等证。消化道反响和骨髓按捺是化疗药物最常见的不良反响，便是脾肾受损的体现。阴血乃有形之物，“阴在内，阳之守也”，脾肾亏虚既包含脾气、肾气之缺乏，更随同体内精血的损耗。《内经》云：“精气夺则虚”“精缺乏者补之以味”“损者益之，劳者温之”，因而，在医治血小板削减时宜补益脾肾，先后天同调，一起应注重滋阴养血。调补中焦，脾胃健运，则饮食得下、药力得化，后续的中药医治和化疗才有可能继续进行。不然，脾失运化、胃纳无权，常见纳呆、腹胀、恶呕频作，若诸症渐重而固执不愈，则医治难度显着加大，血小板等各项目标及患者的日子质量均难以改进。阴血有形之物难以速生，一方面需求患者改进饮食，在个人消化才能所能承受的程度内，恰当多弥补高蛋白饮食，另一方面需求处方中加强补养肝肾阴血的药味。常挑选左归丸、左归饮、六味地黄丸、一向煎等方加减，药宏力专，一起应酌情合作血肉有情之品，如龟板、鳖甲、阿胶、紫河车等，增强补养之功，方能使阴血生化有源。
补益之药物性味多偏温补，在温补之中特别须留心以下几方面。①用药宜凉润、忌温燥：血小板削减者常伴有一些出血倾向，而温补药物过多或较长时刻服用，易助生内热，热盛则易伤络动血、迫血妄行，加之患者血小板削减、凝血功用反常，易诱发或加剧出血，因而化疗后骨髓按捺患者，若以血小板削减为主，则应留心补益脾肾药物不行过于温燥，宜凉润、平补，补养阴血，常选用白芍、首乌、桑葚、石斛、女贞子、旱莲草等药物。②血小板削减之证总属“虚劳”领域，处方中宜以生黄芪、党参等补气药物大补肺脾之气，取法张锡纯所拟“升陷汤”之意，恰当配伍升麻、桔梗、柴胡等药味，升提胸中大气，肺脾之气足够则化源有靠。特别要提出的是升麻一味，升陷汤用量基础上恰当增大剂量（6～15 g）有助于升提中气以助生发之意，在补益中气、补养肝肾阴血的大队药物基础上，能促进血象康复，敏捷进步血小板水平。需求留心，上部出血倾向显着者慎用很多升麻。笔者曾遇到1例患者，鼻咽癌同步放化疗后，骨髓按捺血小板显着削减，处方中升麻剂量由小渐大，血小板水平已逐步上升至安全水平（PLT>5×109/L）。因其时疏忽了患者放疗后鼻咽部分血管受损、易决裂出血的要素，升麻用至15 g时，患者突发鼻腔、口腔少数出血，部分对症止血处理，停用升麻后缓解。该病例足以警示我辈在升麻运用过程中，留心患者既往医治通过、详细问询病史的重要性。③注重中医全体观念：根据脏腑间生克乘侮的密切关系，化疗过程中往往一起随同多个脏腑的气血阴阳亏虚。组方时可以按“母子相生”理论配伍药物，例如配用天冬、麦冬、百合、沙参等药物滋肺阴以补肾水。④尤须注重调护胃气：补养肝肾阴血的药物常易导致滋腻碍胃，加之患者化疗期间大都化疗药物常伴有消化道反响，易损害脾胃之气，导致脾胃气弱、气机逆乱、胃失受纳、腑气不降等病机改变[6-7]，因而在组方遣药时，有必要顾及患者脾胃功用调护，视患者的体质和病况给予健脾和胃、开胃消食药物，必要时配以降逆止呕、通腑导滞之品，防止化疗过程中胃气内伤，饮食难进，影响化疗按期顺畅完结。常仿效六正人、加味保和、六和汤之意，恰当挑选药物。六和汤出自《奇效良方》，由砂仁、半夏、杏仁、人参、茯苓、藿香、白扁豆、香薷、厚朴、木瓜、炙甘草组成，方中药物主入足太阴、足阳明两经，功用醒脾化湿、行气消食，主治风寒暑湿邪气损害脾胃所造成的寒热交作、霍乱吐泻及厌倦嗜卧、口渴、便赤等症。引申该方之意，用治化疗后脾胃失和、厌恶吐逆、胃纳欠佳、大便不调等症，较为合拍。endprint
此外，化疗后血小板削减者，常伴有外周血白细胞、血红蛋白等显着削减，症见乏力气短、心悸头晕，失眠多梦、记忆力下降等症状，在病机方面气血亏虚程度更甚，可以测验合作中医外治办法，如艾灸、贴敷以改进病况。艾灸法可温经散寒通络、扶阳固脱举陷。因艾叶具有纯阳之性，且火性属阳，两阳相得，往往可以起到大补元气、回阳固脱之成效，常用穴道有气海、关元、神阙、足三里、脾俞、肾俞等。需求着重的是，运用艾灸法相同须警觉助热动血的可能性，需求事前对患者的体质进行精确剖析，内热过盛者不宜运用。贴敷法归于中医常用外治办法，具有习惯证广、效果切当、用药安全、简便易行等特色。常用药物有女贞子、熟地、肉桂、山萸肉、紫河车、枸杞、菟丝子、鹿角霜等。既往没有显着皮肤过敏倾向者都可以试用。
2 升高血小板常用药物
鸡血藤性温，味甘、苦，主入心、脾、肝经。《本草纲目拾遗》谓其“能生血、和血、补血、破血，又能通气孔，走五脏，宣筋络”。《饮片新参》称其“去瘀血、生新血，流利经脉”。鸡血藤功专养血补血，兼能行血、舒筋通络，善治腰膝酸痛、月经不调、麻痹瘫痪等症。气味平缓，润而不燥，补而不滞，防止了过多运用补益药物易致气血壅滞之弊，为医治化疗后血小板削减的要药，兼能健壮筋骨，关于升高白细胞、血红蛋白均有必定成效。鸡血藤常用量为30 g，必要时可重用60 g。笔者领会独自运用鸡血藤这类补血药物效果有限，需凭借参、芪等药物益气扶正，气运健旺、底子得固，方能促进汗水化生。
仙鹤草又叫“脱力草”，味苦、涩，性稍凉，入肝、脾、肺经。味涩而收敛，功专凉血、止血，兼有必定的健壮效果，又可消肿。《滇南本草》：“治妇人月经或前或后，赤白带下，赤白血痢”。仙鹤草是常用止血要药，各部位出血均可运用，对咯血、吐血、便血、紫癜、子宫出血均有用果，不管寒热真假皆可运用。今世闻名医家朱良春先生以为仙鹤草味辛而能行[8]，兼有行血、和血两种效果，收敛止血之中又兼有宣通之意，止血不留瘀，行血而不破血。常用剂量为15～30 g，大剂量（60 g以上）关于兼有出血倾向的血小板削减症尤为适合，常合作黄芪、白芍、女贞子、阿胶、生地等益气、滋阴、补血药物同用，以促进血小板升高。现代药理研讨标明，仙鹤草可使外周血中血小板数量显着添加，促进血液凝结[9]。
阿胶味甘、平，入肺、肝、肾经，功用补血、滋阴、润燥，兼可止血，各种虚证皆可运用，常合作四物汤同用。阿胶用治化疗所造成的血小板削减，惯例剂量3～9 g往往难以见效，须重用至20 g以上方能见效。阿胶炒珠后可入煎剂，服用便利，虽补血之力稍逊，但长于止血润肺，更适于血小板削减一起伴出血倾向者。很多服用阿胶，宜滋腻碍胃，症见食欲不振，苔厚腻，宜合作陈皮、砂仁、泽泻等同用，健脾和胃祛湿以助运化。研讨标明，阿胶能使外周血中血小板数量增多，凝血时刻显着缩短[10]。
虎杖味苦微寒，主入肝胆经，功用活血散瘀、祛风通络、清热利湿解毒。《药性论》谓其“治大热烦躁，止渴，利小便，压全部热毒”。《医林纂要》谓其“坚肾，强阳益精，壮筋骨，增力量”。笔者临床实践多例热毒内盛的血小板削减患者，以虎杖12～20 g参加处方中，可凉血解毒、通便，能有用促进血小板升高。需求留心的是，若血小板显着下降或许出血倾向显着时慎用虎杖。现代医学研讨提示，虎杖的首要提取物虎杖苷可以显着按捺血小板集合、进而具有抗血栓构成效果[11]。
花生衣为豆科植物落花生的种皮，别号长果衣、落花生衣、红薄皮、红衣，味甘涩、性平，入肺、脾、肝经，有健脾和胃、养血止血、散瘀消肿之功，恰合化疗诱导血小板削减症的病机。民间常以花生衣20～30 g水煎服作为放化疗期间血小板下降的食疗方。动物试验提示，花生衣具有防治环磷酰胺诱导的小鼠血小板下降的效果[12]，临床研讨标明花生衣水煎提取液可以减轻化疗引起的血小板下降的效果[13]。花生衣临床运用安全，无显着不良反响，亦可独自水煎代茶饮频服。
旱莲草味酸、甘，性平，主入肝肾经，功用滋阴补肾、凉血止血，又可乌须黑发，善治肝肾阴虚、虚火内盛引起的各种血症，如吐血、咯血、尿血、便血、崩漏等。《本草正义》谓其“入肾补阴而生长毛发，又能入血，为凉血止血之品”。旱莲草常与女贞子相须为用，为二至丸，善补肝肾之阴。旱莲草常用量为15～30 g，若阴虚火旺显着者，则可加大用量至60 g左右。现代药理研讨标明，旱莲草能促进血小板生成，添加外周血小板数目，通过促凝血到达止血效果，一起还可以改进机体微循环，调度非特异性和特异性免疫功用[14]，具有止血不留瘀的特色。
3 视标本缓急，分而治之
化疗导致患者血小板显着较少（PLT<2×109/L），则易发作皮肤、黏膜、消化道，乃至颅内等部位的自发性出血，“急则治其标”，需求根据“血证”辨证施治。出血部位、出血性状、病势缓急、随同症状等不同，证候特色各异，医治亦需随证而变。一般来说，化疗相关血小板削减所造成的的出血，以阴虚内热、内热炽盛为主，加之肿瘤病程相对较长，又通过化疗药物损害，患者常常兼有正气大亏、气虚不摄的症状。详细在医治方面，着重注重“宁血”之法，顺水推舟，而不是单单堆砌凉血、收敛、止血药物。宁血是指出血得止后，需求针对出血的底子病因针对性医治，或清热、或润燥、或熄风、或降气，重点是“宁气以安血”。对症运用止血药物的一起，须辅以化瘀止血药物，方能使离经之血得散，止血而不留瘀，且“瘀血得祛、新血得生”，有利于血小板康复。常用化瘀止血药物有三七粉、蒲黄炭、茜草等药味，可随证加用。施今墨先生习以三七、白芨相须为用，研末冲服。三七长于散瘀止血止痛；白芨苦甘涩、微寒，既能收敛止血，又可消肿生肌，守而不走，以收为要。两者等分，研细粉冲服，善治咯血、吐血等病位偏上的出血症，常用量为每日3 g左右，临床运用每获良效。
4 典型病例
陈某，女，65岁，2011年9月确诊为卵巢癌Ⅲ期，行子宫双附件切除术、盆腔淋巴结打扫术。术后2011年10月～2012年3月共行紫杉醇+卡铂计划化疗7周期。其间第5、6周期化疗时PLT均降至57×109/L，第7周期为24×109/L，经重组人血小板生成素注射液医治后改进。2012年5月 PLT进一步下降至6×109/L，开端对症输注血小板医治，合作运用重组人血小板生成素注射液、丙种球蛋白等药物血小板未见上升，需求每6～9天输注血小板以维持在20×109/L左右。曾先后两次行骨髓穿刺，未见显着反常，主管医师遂主张患者测验中药医治。2012年6月18日初诊（第6次输注血小板后第4天），患者乏力，胃部畏寒喜暖，进食后胃脘稍胀、不易消化，时有咳嗽，便溏，无显着出血倾向，舌淡红苔薄黄，脉弦细数，PLT 33×109/L。辨证属气血亏虚，肝肾缺乏，兼有中阳不运，处方如下：生黄芪30 g、仙鹤草30 g、生山药20 g、茜草12 g、桑葚30 g、女贞子12 g、旱莲草12 g、鸡血藤30 g、丹皮12 g、赤白芍（各）12 g、生熟地（各）15 g、血余炭12 g、三七粉（冲）3 g、陈皮12 g、苏梗12 g、桔梗4 g、枸杞9 g、龟板胶（烊化）12 g、焦三仙30 g、鸡内金20 g，14剂，水煎服。方中生黄芪配仙鹤草益气扶正固本，桑葚、女贞子、旱莲草、山药、枸杞、生熟地等药养肝肾兼可补脾，鸡血藤、白芍、龟板胶养血，丹皮、三七粉、血余炭止血化瘀，使补而不滞，又能祛瘀生新，桔梗舟楫之力上浮以升清，另配陈皮、苏梗、鸡内金等健脾和胃。2012年7月3日二诊，服药后患者输注血小板距离时刻延伸至12 d，乏力仍显着，偶感心慌，舌淡质暗，脉沉细数。患者素常胃寒，脉沉主阳虚于内，宜增强温阳之力。虽其气血亏虚、肝肾缺乏为本，为实证无疑，但血小板水平过低，全方不宜大用温补，减去旱莲草、赤白芍，生黄芪改为50 g，加用升麻2 g、桑寄生30 g、沙苑子12 g、小茴香6 g、山萸肉15 g。尔后原方中稍予增减，入秋气候转凉后生黄芪逐步增至100 g，再选用炙鳖甲、黄精、石斛、菟丝子、骨碎补、制首乌、黑豆、紫河车等药物或补养肝肾、或益精填髓、或健脾养阴，配以佛手、荷叶等药物和胃，还连续合作水牛角、知母等药以清虚热，防温补过分。2012年10月30日输注血小板距离延伸至18 d，2012年11月17日最终一次输注血小板，尔后PLT未再降至20×109/L以下。2013年1月20日 复查PLT 50×109/L，尔后逐步削减补养肝肾药物，恰当添加调度脾胃之品，稍佐以疏肝泄浊之味。至2013年4月3日复查PLT 107×109/L，患者服用中药10个月有余，期间合计输血小板14次。随访至今血象正常，病况安稳。endprint
中药医治化疗相关性血小板削减的效果较为安定，很少呈现反弹，但起效相对较慢，假如仅在化疗药物运用过程中呈现血小板数值下降后才开端服用中药，很可能难以确保化疗的按期进行，因而，最好在化疗开端之前就活跃辅以中药医治，不只对血小板单项目标有利，对全体造血功用（包含白细胞、血红蛋白在内）均有辅佐效果[15]，并且最好在化疗过程中坚持服用，不宜在化验目标上升后即停用中药。中药医治与输注血小板对症医治比较，性价比优势杰出，更具有用果全面的特色，可以显着改进日子质量，在必定程度上有助于患者顺畅完结化疗。
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（收稿日期：2014-08-17 本文修改：许俊琴）endprint
中药医治化疗相关性血小板削减的效果较为安定，很少呈现反弹，但起效相对较慢，假如仅在化疗药物运用过程中呈现血小板数值下降后才开端服用中药，很可能难以确保化疗的按期进行，因而，最好在化疗开端之前就活跃辅以中药医治，不只对血小板单项目标有利，对全体造血功用（包含白细胞、血红蛋白在内）均有辅佐效果[15]，并且最好在化疗过程中坚持服用，不宜在化验目标上升后即停用中药。中药医治与输注血小板对症医治比较，性价比优势杰出，更具有用果全面的特色，可以显着改进日子质量，在必定程度上有助于患者顺畅完结化疗。
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（收稿日期：2014-08-17 本文修改：许俊琴）endprint
中药医治化疗相关性血小板削减的效果较为安定，很少呈现反弹，但起效相对较慢，假如仅在化疗药物运用过程中呈现血小板数值下降后才开端服用中药，很可能难以确保化疗的按期进行，因而，最好在化疗开端之前就活跃辅以中药医治，不只对血小板单项目标有利，对全体造血功用（包含白细胞、血红蛋白在内）均有辅佐效果[15]，并且最好在化疗过程中坚持服用，不宜在化验目标上升后即停用中药。中药医治与输注血小板对症医治比较，性价比优势杰出，更具有用果全面的特色，可以显着改进日子质量，在必定程度上有助于患者顺畅完结化疗。
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（收稿日期：2014-08-17 本文修改：许俊琴）endprint
