康卫民
[摘要]意图 体系比较表浅性膀胱癌术后，吡柔比星与丝裂霉素膀胱灌注的作用和安全性。办法 搜集2013～2016年宣布的关于吡柔比星与丝裂霉素膀胱灌注表浅性膀胱癌的国内外文献，针对成果选用Revman 5.3 软件进行归纳（Meta）剖析。成果 共归入20篇文献，剖析成果显现，6、12、24个月吡柔比星组膀胱癌的复发率均低于丝裂霉素组，差异均有统计学含义（P<0.05），表浅性膀胱癌术后，吡柔比星组膀胱灌注部分、全身不良反响发生率低于丝裂霉素组，差异均有统计学含义（P<0.05）。定论 吡柔比星膀胱灌注医治表浅性膀胱癌安全牢靠，表浅性膀胱癌术后运用吡柔比星膀胱灌注，与丝裂霉素比较，在膀胱癌复发、不良反响发生方面具有必定优势。
[关键词]吡柔比星；丝裂霉素；膀胱癌；作用；安全性
[中图分类号] R737.14 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）08（b）-0061-05
A systematic review of efficacy and safety of Pirarubicin and Mitomycin with intravesical instillation after superficial bladder cancer operation
KANG Wei-min
Department of Urology，People′s Hospital of Pengshui County in Chongqing Ciry，Chongqing 409600，China
[Abstract]Objective To compare the efficacy and safety of Pirarubicin and Mitomycin with intravesical instillation after superficial bladder cancer operation.Methods The domestic and abroad literatures on intravesical instillation with Pirarubicin and Mitomycin for superficial bladder cancer that were published from 2013 to 2016 were collected and the results were analyzed using Revman 5.3 software （Meta）.Results A total of 20 literatures were involved and the results showed that：the recurrence rate of Pirarubicin group of bladder cancer in 6 months，12 months and 24 months were lower than those of Mitomycin group，with statistically significant differences （P<0.05）.After superficial bladder cancer operation，the incidence of local and systemic adverse reactions of Intravesical instillation in Pirarubicin group was lower than that of Mitomycin group，with statistically significant differences （P<0.05）.Conclusion Intravesical instillation of Pirarubicin in treatment of superficial bladder cancer is safe and reliable and have certain advantages in the recurrence of bladder cancer and adverse reactions over intravesical instillation of Mitomycin after superficial bladder cancer operation.
[Key words]Pirarubicin；Mitomycin；Bladder cancer；Efficacy；Safety
膀胱癌是泌尿体系中最常见的肿瘤，而其间尿路上皮癌约占95%以上[1]。根据安排滋润深度，一般分为表浅性和滋润性癌。关于表浅性膀胱癌，首要选用经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT），具有伤口小，复发后可重复手术，且能保存膀胱，术后患者日子质量较高的特色，与“保存器官的部分手术加化疗”这种医治肿瘤的趋势契合[2]。但经尿道膀胱癌切除术后具有较高的复发率，研讨标明50%～70%膀胱癌术后易复发，其间10%～20%的膀胱癌复发后恶性程度（病理分级和分期）添加或滋润才能增强[3]。为下降其复发率，术后部分药物运用已成为惯例。
现在膀胱灌注药物较多，但在膀胱癌复发、不良反响等方面差异较大。抱负的药物是对癌细胞敏感性高且毒副作用少，全身反响小。本文就临床常用的吡柔比星较丝裂霉素的有用性和安全性进行体系点评。
1 材料与办法
1.1 检索办法
体系检索Pubmed、我国期刊全文数据库、万方数据库等在线数据库，等中英文數据库，并以吡柔比星（pirarubicin，THP）、丝裂霉素（mitomycin，MMC）、膀胱癌（bladder tumor）等检索词检索，一起加以文献追溯等办法搜集现在揭露宣布的有关文献。endprint
1.2 归入规范
①现在揭露宣布的关于表浅性膀胱癌，行为尿道膀胱癌切除术后，别离选用THP与MMC行膀胱膀胱灌注医治1年以上（2013～2016年）；②文献中的成果应包含随访时刻，复发状况、相关不良反响状况等相关数据；③病理成果确诊为表浅性膀胱癌，不考虑年纪、种族、性别、肿瘤体积等要素。灌注后复发为膀胱镜活检清晰者。
1.3扫除规范
①单一报导两种灌注办法的文献；②报导其他化疗药物膀胱灌注医治表浅性膀胱的研讨，或一起报导除此两种药物以外的其他药物膀胱灌注；③既往患其他恶性肿瘤者；④术前提示伴发肝、肾疾患。
1.4调查目标
参阅Cochrane 协作网，关于归入文献进行体系点评，文献中具体记载表浅性膀胱癌术后，膀胱灌注THP与MMC后的复发状况，部分不良反响、全身不良反响等相关目标。
1.5统计学处理
选用Revman 5.3软件处理数据。膀胱癌复发及不良反响发生状况，数据均为计数材料，选用相对风险度（relative ratio，RR）统计剖析各个结局目标，并核算95%可信区间（confidence interval，CI）。异质性查验P>0.05，挑选固定效应模型兼并统计量；P≤0.05时，挑选随机效应模型进行剖析。
2 成果
2.1 文献检索成果及特征
检索2013年至今揭露宣布的相关文献，共归入20篇，文献特征见表1。
表1 归入文献及其特征
参阅Cochrane协作网，A 级根据：规划杰出的随机对照实验；B 级根据：行列研讨、病例对照研讨或随机化信息不全的随机对照研讨
2.2 肿瘤复发状况
20个研讨均报导了膀胱癌复发状况，调查期内总复发状况剖析：20个研讨之间不存在异质性（P=0.86），选用固定效应模型剖析，THP膀胱灌注肿瘤复发状况与MMC比较，差异有统计学含义[RR=0.40，95%CI（0.32～0.51），P<0.05]（图1）。
A
B
A.总复发状况；B.漏斗图
在膀胱灌注6、12、24个月时，别离比较各组的复发状况，成果显现，研讨间均不存在异质性（P=0.89，P=0.99，P=0.94），遂选用固定效应模型剖析，6个月THP灌注与MMC灌注比较，差异有统计学含义[RR=0.50，95%CI（0.29～0.81），P<0.05] ，12个月复发状况差异有统计学含义[RR=0.40，95%CI（0.28～0.59），P<0.05]，24个月复发状况差异有统计学含义 [RR=0.40， 95%CI（0.27～0.58），P<0.05]（图2、3、4）。
2.3 不良反响状况
膀胱灌注部分不良反响包含膀胱影响症状、血尿、尿道狭隘等，18个研讨报导了部分反响发生状况，研讨间存在异质性（P=0.003），选用随机效应模型剖析，THP灌注与MMC膀胱灌注的部分不良反响差异有统计学含义，[RR=0.50，95%CI（0.35～0.72），P<0.05]（图5）。
膀胱灌注全身不良反响包含肝、肾功能危害、皮疹、胃肠道反响等，11个研讨报导了全身反响发生状况，研讨间不存在异质性（P=0.86），选用固定效应模型剖析，两组间差异有统计学含义，[RR=0.40，95%CI（0.27～0.60），P<0.05]（图6）。
2.4 漏斗图和敏感性剖析
根据Cochrane协作网体系点评手册，体系点评的研讨例数在10例以上（包含10例）需做漏斗图，本研讨中，6、12、24个月调查期内，复发状况各组归入文献数目较少，未做漏斗图。调查期内膀胱癌总复发状况、膀胱灌注期间部分不良反响、全身不良反响状况，各组归入文献多于10个者，做漏斗图如图5、6，标明研讨成果不扫除偏倚。本体系点评所归入的文献，在敏感性剖析上，选用固定效应模型和随机效应模型别离核算膀胱癌复发状况目标和不良反响目标，其成果根本共同。
3 评论
表浅性膀胱癌的医治为经尿道膀胱肿瘤切除术，既往以电切为主，跟着激光技能的展开，经尿道激光手术渐成为表浅性膀胱癌医治的干流。不管何种腔内医治，膀胱癌部分切除术后都存在较高的复发状况，其原因首要包含：①未彻底切除膀胱原发灶；②手术过程中膀胱癌细胞掉落，栽培；③原已存在的移行上皮增殖或非典型病变进一步展开所造成的；④尿内致癌物质持续影响膀胱尿路上皮。膀胱癌部分切除术后，其复发的两个顶峰，别离为术后100～200 d和术后600 d，而第1个复发顶峰与癌细胞播散有关[24]。膀胱癌细胞播散而引起的部分复发，可经过膀胱灌注消除剩余病变或原位癌，避免其深层滋润，进而减低肿瘤复发率，进步患者的生存率和日子质量。通過术后膀胱内灌注相关药物，可使浅表性膀胱癌近期复发率下降15%～20%，远期复发率下降6%左右[25]。
MMC和THP是临床上被广泛运用于膀胱灌注的药物。MMC为抗生素类化疗药， 归于非特异性细胞周期按捺药物，它可导致DNA的裂解和按捺DNA组成，导致癌细胞变性坏死，一起不易被膀胱黏膜吸收。THP是一种新式的蒽环类化疗药物，为细胞周期非特异性抗肿瘤药，能够按捺DNA 聚合酶α和β，阻止细胞核酸的组成，然后按捺肿瘤的成长。THP能够高挑选性地散布于膀胱安排，并快速进入肿瘤细胞内，然后高效杀灭肿瘤细胞[26-27]。
近年来有很多文献报导浅表性膀胱癌术后，不同药物膀胱灌注作用的比较，但各药物作用及安全性的体系点评报导较少。本文归入20个研讨中，THP膀胱灌注剂量为30 mg/40 mg，MMC灌注剂量为20 mg/30 mg/40 mg，灌注时刻大部分为1年，部分灌注时刻达2年，THP进行膀胱灌注后膀胱癌在6、12、24个月内肿瘤的复发状况均低于MMC组，在总调查期内，THP膀胱灌注后，膀胱癌复发率低于MMC，可以为表浅性膀胱癌术后，THP膀胱灌注在避免复发方面较MMC具有优势。endprint
THP的不良反响包含以下几个方面。①心血管体系：可呈现心动过速、心律失常和心力衰竭，常与运用剂量有关；②造血体系：骨髓按捺是本药首要毒性反响，首要为白细胞下降，血小板下降较轻；③消化体系：胃肠道反响可有厌食、厌恶、吐逆、口腔炎和腹泻，亦可有肝功能危害；④泌尿体系：可有肾功能危害，可呈现尿频、尿痛、血尿等；⑤其他：乏力、发热，偶见皮疹和出血。MMC的不良反响包含以下几个方面。①骨髓按捺：为最严峻的毒性，致白细胞、血小板削减。②胃肠道反响：如胃口减低、厌恶、吐逆等。③肝肾功能危害，一般较轻。④其他：如静脉炎、药物溢出血管外可引起部分痛苦、安排坏死，掉发，乏力等；膀胱内灌注引起膀胱炎、血尿等。
本研讨中，THP灌注后，尿频、尿痛、血尿、尿道狭隘等部分不良反响发生较MMC灌注低，在骨髓按捺、肝肾功能危害、厌恶、吐逆等全身不良反响发生方面，THP较MMC也显现出必定优势，可以为表浅性膀胱癌术后，THP膀胱灌注不良反响发生低于MMC，与各个独立研讨定论根本共同，而与钟锦卫[22]报导的MMC组膀胱灌注膀胱影响症、尿道狭隘发生率低于THP组不共同。
检索的文献在报导THP与MMC膀胱灌注研讨的样本含量小，定论牢靠性较低，因而选用体系点评办法，将其研讨的成果进行汇总、兼并，经过多个研讨成果添加样本含量，然后进步研讨定论可信度，辅导临床作业[28]。
本体系点评中归入的研讨目标，异质性来历包含多要素，首要由各研讨挑选调查目标的规范不必定彻底相同，各个医院医疗设备、操作办法不同，各研讨中THP与MMC的生产厂家、批号等不可能彻底一种，药物灌注阶段、所运用的灌注剂量、灌注办法、膀胱内保存时刻、随访时刻等也不彻底相同。本研讨中，部分文献中研讨目标未悉数陈述，仍存在挑选性偏倚。这些对研讨定论的牢靠性、稳定性都有必定的影响，因而，多中心、大样本、高质量的随机对照实验需求进一步展开。
综上所述，表浅性膀胱癌术后走THP膀胱灌注医治，是一种安全、牢靠的防备膀胱癌复发的有用计划之一。
[参阅文献]
[1]吴阶平.泌尿外科学[M].济南：山东科学技能出版社，2004：965.
[2]Groh BM，Macchia RJ.Radical transurethral resection in the management of muscle invasive bladder cancer[J].J Endourol，2001，15（4）：419-423.
[3]Nieder AM，Simon MA，Kim S，et al.Radical cystectomy after bacillus Calmette-Guérin for high-risk Ta，T1，and carcinoma in situ：defining the risk of initial bladder preservation[J].Urology，2006，67（4）：737-741.
[4]黄红星，李志坚，曹彬.吡柔比星与丝裂霉素C膀胱灌注防备TURBt术后浅表性膀胱尿路上皮癌复发的临床研讨[J].海南医学院学报，2013，19（4）：504-506.
[5]刘天冬，赵培湘.吡柔比星膀胱灌注对防备膀胱癌术后发生的临床作用研讨[J].我国医药科学，2014，4（8）：75-77.
[6]庄其辉.浅表性膀胱肿瘤经尿道膀胱肿瘤电切术联合吡柔比星灌注医治预后剖析[J].我国卫生工业，2014，11（2）：129-130.
[7]廖国强，王志远.经尿道电切术联合吡柔比星灌注医治浅表性膀胱肿瘤[J].贵阳医学院学报，2013，38（1）：84-85，88.
[8]张晓波.浅表性膀胱癌术后灌注吡柔比星与丝裂霉素的作用比较[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36（35）：5345-5346.
[9]成丽娟，吡柔比星膀胱灌注防备膀胱肿瘤复发的临床作用及药理作用[J].医药前沿，2016，6（9）：122-123.
[10]操志宏，周国保，余运旵.吡柔比星膀胱灌注防备膀胱癌术后复发的作用剖析[J].我国底层医药，2014，21（10）：1477-1478.
[11]朱圣亮，杨芳.丝裂霉素C或吡柔比星膀胱灌注防备浅表性膀胱癌术后复发的作用比较[J].蚌埠医学院学报，2013，38（6）：729-731.
[12]李伟亮，谢宁，吴振启.经尿道膀胱肿瘤电切术后运用吡柔比星或丝裂霉素定时灌注化疗医治膀胱肿瘤临床研讨[J].陕西医学杂志，2016，45（7）：902-904.
[13]李学军.讨论经尿道膀胱肿瘤电切术医治浅表性膀胱肿瘤的手术调查[J].国际最新医学信息文摘，2013，13（27）：101，110.
[14]杨涛，李燕，张培军，等.吡柔比星和丝裂霉素C膀胱灌注防备经尿道膀胱肿瘤切除术后浅表性膀胱尿路上皮癌复发的比较研讨[J].现代中西医结合杂志，2015，24（24）：2657-2658.
[15]林豪胜，吴保忠，杨帝宽，等.吡柔比星与丝裂霉素C膀胱内灌注防备浅表性膀胱癌术后复发的作用比较[J].我国有用医药，2013，8（16）：59-60.
[16]王婷，毕伟红.吡柔比星膀胱灌注防备膀胱癌术后复发临床调查[J].现代肿瘤医学，2015，23（16）：2330-2332.
[17]王应洪.经尿道膀胱肿瘤电切术加用不同化疗计划医治浅表性膀胱肿瘤作用剖析[J].医药与保健，2014，22（7）：26，30.
[18]粟周全.毗柔比星与丝裂霉素膀肤内灌注防备浅表性膀肤癌术后复发的作用比较[J].海南医学，2014，25（15）：2281-2283.
[19]肖祥书.吡柔比星膀胱灌注防备膀胱肿瘤复发的有用性和药理剖析[J].中外医学研讨，2013，11（4）：33-34.
[20]胡文豪，周小波.经尿道电切术联合吡柔比星灌注医治浅表性膀胱肿瘤的临床研讨[J].我国现代医师，2015，53（3）：32-34.
[21]莫方胜，凌峰，朱震平.吡柔比星膀胱灌注对浅表性膀胱癌术后的作用研讨[J].特别健康，2016，11：23-24.
[22]钟锦卫.表淺膀胱癌术后膀胱灌注吡柔比星与丝裂霉素的作用比照[J].西部医学，2013，25（2）：220-221，224.
[23]马晋，范地兵，廖凯.不同药物在膀胱灌注医治浅表性膀胱癌中的作用比较[J].四川医学，2013，34（1）：104-105.
[24]那彦群，郭震华.有用泌尿外科学[M].北京：公民卫生出版社，2009：290.
[25]Lamm DL.Intravesical therapy for superficial bladder cancer：slow but steady progress[J].J Clin Oncol，2003，21（23）：4259-4260.
[26]Sugano O，Shoji N，Hatakeyama T，et al.Investigation of retention time of intravesical instillation therapy with pirarubicin（THP）[J].Gan To Kagaku Ryoho，1996，23（9）：1169-1174.
[27]朱一平，叶定伟，姚旭东，等.THP膀胱灌注防备非肌层滋润性膀胱癌复发的Meta剖析[J].我国肿瘤临床，2009， 36（22）：1294-1295.
[28]方积乾.卫生统计学[M].5版.北京：公民卫生出版社，2003：399-416.
（收稿日期：2017-06-02 本文修改：许俊琴）endprint
