张玮 王悦华 郑亚民
[摘要] 意图 评论腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石术医治胆囊结石的办法及临床使用价值。 办法 回忆性剖析30例胆囊结石患者选用腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石术医治胆囊结石的临床材料。 成果 30例患者均康复出院，无严峻并发症，住院时刻为（7.91±1.32）d，手术时刻（85.00±15.92）min，无中转开腹病例。30例随访3个月～1年，未见结石复发、胆瘘及胆管狭隘。 定论 腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石术的长处包含伤口小、安全性高、苦楚少、康复快等，并可保存功用杰出的胆囊，在把握保胆手术习惯证与禁忌证的状况下，进行保胆手术量化评分，严厉遵从保胆手术流程，可使患者真实获益。
[要害词] 胆囊结石；腹腔镜；纤维胆道镜；保胆取石术
[中图分类号] R657.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）08-0031-03
[Abstract] Objective To investigate the method of combined laparoscopic combined with choledochoscopy cholelithotomy in treatment of gallstone and clinical application value. Methods A retrospective analysis of 30 cases of gallstone patients was conducted with clinical data of laparoscopic combined with choledochoscopy cholelithotomy in treatment of gallstone. Results 30 cases were cured and discharged with no serious complications where their hospital stay was （7.91±1.32）d and operation time was（85.00±15.92） min without any case being converted to laparotomy.30 cases were followed up for 3 months to 1 year， no recurrence of gall stone， biliary fistula and stricture of bile duct. Conclusion Laparoscopic combined joint fiber choledochoscope has the characteristics of small trauma， high safety， less pain and quick recovery，and can also retain the good function of gallbladder. In mastery of indications and contraindications， protecting gallbladder surgery quantitative grading， and strictly following the gallbladder surgery process can make the patients really benefit.
[Key words] Gallstone； Laparoscopy； Choledochoscopy； Cholelithotomy
胆囊结石是外科常见病，可引起一系列并发症，常见的有胆疼痛、急性胆囊炎、继发性胆总管结石、急性胰腺炎乃至胆囊癌等。胆囊结石的医治办法首要是腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术。近年来，越来越多的医院使用保胆取石术医治胆囊结石，使患者保存功用杰出的胆囊。关于切除胆囊与保存胆囊的挑选在普外科学界争辩颇多。我院行腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石术医治胆囊结石，手术作用满足，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2009年1月～2014年12月在首都医科大学宣武医院普外科胆囊结石患者30例，行腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石术医治，扫除有心肺功用障碍、凝血功用障碍、活动性肺结核患者；胆囊结石兼并胆总管结石、并发胰腺炎或许胆囊炎急性期；既往有上腹部手术史；哺乳期或许怀孕期女人。其间男13例，女17例；年纪（36.23±7.21）岁。
术前选用保胆手术量化评分规范[1]（表1）进行挑选患者，其间六项评分之总和为6分（胆囊结石或胆囊息肉仅有一项时为5分）者为肯定习惯证，7～12分者为相对习惯证，13～18分者应慎重挑选（切胆与保胆的平衡点），19～24分者为相对禁忌证，25分以上者则为肯定禁忌证。30例患者中评分6分者12例，7～12分者18例，均匀（7.57±1.54）分。其间胆囊排空指数需行胆囊缩短功用实验测定，其办法选用世界通用的Dodds法[2]：测定前一天晚餐后禁食，晨起空腹行腹部B超，测定胆囊的长径、横径及宽径，脂餐后（口服两个油煎鸡蛋）60 min由同一医师以相同体位再次测定胆囊的三个径线数值，运用公式核算胆囊排空指数。公式：胆囊排空指数（EF）=（V0-Vt）/V0×100%，其间V=π/6（长径×横径×宽径），V0为脂餐前胆囊体积，Vt为脂餐后胆囊体积。
1.2 手术办法
①麻醉办法挑选气管插管静脉复合全身麻醉，取脐上切断，长约1 cm，气腹针穿刺树立气腹。压力维持在12 mmHg。置入10 mmTrocar。②进镜后探查胆囊的状况，调查胆囊壁外观，有无充血、水肿或粘连。③别离于剑突下、右侧腹和右中上腹穿刺三处，置入操作钳，帮忙探查，调查腹腔内脏器有无病变。④由胆囊底部切开胆囊，吸净剩余胆汁，置入纤维胆道镜，为明晰视界，胆囊腔内使用生理盐水冲刷。镜下用套石篮取出结石。再次进镜探查胆囊，冲刷胆囊腔，承认胆囊无残留结石、胆囊管口开合杰出。⑤胆囊壁切断用4.0可吸收线接连缝合，调查腹腔内有无出血及胆瘘，排净腹腔内CO2，右侧腹壁留置引流管，缝合腹壁切断。
2 成果
2.1 近期作用
30例患者均在腹腔镜联合纤维胆道镜取石成功，无一例中转开腹，手术时刻 （85.00±15.92）min。术后给予抗生素静脉滴入3 d防备感染医治。予患者手术后3 d拔除引流管。术后康复杰出，无胆瘘、胆道出血、膈下脓肿、胆道狭隘及胆道感染等并发症。住院时刻为（7.91±1.32） d。
2.2 随访
30例患者术后进行3个月～1年的门诊随访，给予患者口服熊去氧胆酸、大黄利胆胶囊等药物医治，辅导患者改动生活习惯和饮食结构，复查胆囊缩短功用实验，测定胆囊排空指数，EF≥1/2者28例，1/2>EF≥1/3者2例，未见结石复发、胆瘘及胆管狭隘。
3 评论
在我国胆囊结石非常常见，发病率乃至超越10%。医治胆囊结石的首要办法是胆囊切除术，而且胆囊切除术也是胆囊息肉、胆囊炎的惯例医治办法[3]。当今社会微创外科得到了空前的展开，在胆囊结石的医治办法中微创腔镜技能得到了广泛使用。腹腔镜胆囊切除术已经成为胆囊结石患者医治的“金规范”。跟着我国经济社会的展开和物质生活水平的进步，人们对生活质量的要求逐步进步，不切除胆囊既能治好胆囊结石又是患者的美好愿望和对医师激烈的等待。微创保胆取石手术在这样的布景下呈现。
现在国内选用多种微创内镜保胆手术的术式，其间包含小切断内镜保胆取石法、腹腔镜辅佐的小切断内镜保胆取石法和彻底腹腔镜内镜保胆取石法。从中挑选出适用于患者自身的术式，则需归纳考虑患者病况、手术医师和专业手术设备的条件而定。①小切断法保胆取石术操作简洁、省时、医疗费用低、患者担负轻，但手术习惯规模窄，腹壁伤口大，而对腹腔的调查视界小，无法全面了解腹腔内状况。②腹腔镜辅佐的小切断内镜保胆取石术可在腹腔镜辅佐下对胆囊外观及腹腔内状况进行调查，并将胆囊提出腹壁外操作，但仍需在腹壁做较大的切断，不能满足患者关于美容的要求。③腹腔镜下联合纤维胆道镜保胆取石术手术悉数进程均在腔镜下进行，视界明晰，关于较为特别方位的胆囊也能够完结，对医师的操作水平要求高，伤口最小，此法被许多专家学者所重视[1，4]。
现在微创保胆手术的习惯证[5，6]是：胆囊结石和胆囊息肉，术前最为重要的查看是胆囊缩短功用实验，测定胆囊排空指数（EF）≥1/3，开始预判患者在承受手术后可康复悉数或大部分的胆囊缩短功用；术前行MRCP、胆囊造影等印象查看显现未见继发性胆总管结石，胆汁排出晓畅；患者保胆要求清晰。术前查看或术中所见有以下任何一种状况，则为微创保胆手术的禁忌证：胆囊体积显着缩小；瓷化胆囊；急性化脓性胆囊炎或胆囊坏疽、急性胰腺炎或其他严峻并发症；Mirizz归纳征；镜下见胆囊壁局限性增厚高度置疑胆囊癌；胆囊肿瘤性息肉，术中病理提示重度不典型增生或已证明为胆囊癌；术中造影证明胆囊管或胆总管梗阻；有上腹部手术史、上消化道重建术后的患者。
保胆取石术后最要害的问题是操控结石的复发[7]，为了尽量延伸结石复发的时刻和下降复发率，除了在术后口服利胆药物，定时复查腹部超声以及辅导患者包含改动术前的不良生活习惯和饮食结构以外，咱们以为，为确保手术顺畅施行及削减术后结石复发，在术前严厉把握手术习惯证和禁忌证是最为重要的根底。在此根底上，咱们结合文献材料提出了前文说到的量化评分表，其作用是用来点评患者及辅导手术。咱们依据得出的量化评分，能够经过开始查看挑选出合适于保胆手术者。
在胆囊结石的许多构成原因中，中心作用是被许多专家学者所公认。中心作用就是：胆汁中的固体成分能够围绕着由寄生虫、异物、细菌、炎性细胞等与钙离子结合构成的中心，沉积构成结石。因而保胆手术术后发作结石复发与结石残留有必定联系，因各种原因在手术进程中未取净结石，残留的结石就扮演了中心的人物，围绕着残留的结石，必将导致结石的复发。为防备结石复发，在手术进程中最为重要的是将结石取净。胆囊结石取净的规范[8]应是：在缝合胆囊切断之前，再次置入胆道镜，对胆囊腔的每个部位进行探查，包含胆囊颈Hartmann袋、胆囊底、胆囊腔以及胆囊粘膜，承认没有留传任何胆沙或胆石碎片。
依据文献报导，在国外腹腔镜胆囊切除术是医治胆囊结石首要办法，并没有广泛选用保胆取石手术[9]。伴跟着微创保胆手术技能的老练，使用规模趋于广泛，国内的保胆手术在越来越多的医院中展开，且有越来越多医师和患者关于新的微创保胆手术技能持支撑的情绪，但在这其间仍有许多问题需求进一步考虑[10]。咱们以为：保胆手术并非是每个胆囊结石患者都合适进行的，此次报导的30例患者均是咱们在术前进行了量化评分而挑选出的，经术后的随访显现医治作用满足，而有更多的患者在经过具体的量化评分以及经过肝胆外科专家关于患者临床状况的个性化判别，以为患者并不合适保胆手术，予患者行腹腔镜胆囊切除术医治。
综上所述，咱们主张进行保胆手术要严厉把握手术习惯证与禁忌证，经过量化评分，开始挑选出适于进行保胆手术的患者，遵从制定的手术流程，才可使患者真实获益。
[参考文献]
[1] 王悦华. 胆囊结石患者该怎么挑选腹腔镜胆囊切除或保胆取石[J]. 我国普通外科杂志，2011，20（8）：864-868.
[2] 鲁家贤，孙伟军，孙玲国，等. 内镜微创保胆取石术后胆囊功用的中长期随访陈述[J]. 我国微创外科杂志，2014， 14（9）：799-801.
[3] 陈彦波. 腹腔镜联合胆道镜行保胆取石术医治胆囊结石临床研讨[J]. 白求恩军医学院学报，2012，10（2）：98.
[4] Stathopoulos P，Zundt B，Spelsber G，et al. Relation of gallbladder function and Helicobacter pylori infection to gastric mucosa inflammation in patients with symptomatic cholecystolithiasis[J]. Digestion，2006，73（2-3）：69-74.
[5] 陈泽华，王学良，邓骏. 腹腔镜保胆取石取息肉术手术办法习惯证的临床研讨[J]. 河北医学，2014，20（12）：1994-1995.
[6] 葛长青，李全福，刘建辉. 腹腔镜辅佐胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的比较[J]. 我国内镜杂志，2012，18（2）：199-202.
[7] 鲍春亮，江斌，李艳兵，等. 下降双镜联合保胆取石术后复发率的领会[J]. 临床外科杂志，2014，22（8）：571-572.
[8] 刘兴国，冯德元，张东，等. 腹腔镜胆道镜联合保胆取石（息肉）术后防复发初探[J]. 我国内镜杂志，2012，18（3）：295-297.
[9] Hu H，Huang A，Zhang W，et al. Gas-free single-port transumbilical laparoscopic cholecystolithotomy：Preliminary report on eight cases[J]. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques，Part A，2011，21（3）：221-224.
[10] 褚延魁，鲁建国，高德明. 微创保胆取石手术应考虑的几个问题[J]. 我国普通外科杂志，2010，19（2）：184-186.
（收稿日期：2015-01-22）
