郑琳+张爱平+陈鑫
[摘要] 意图 评论全胸腔镜与胸腔镜辅佐肺叶切除术医治兼并COPD的晚年非小细胞肺癌的临床效果。 办法 从我院2010年1月～2014年6月手术医治的兼并COPD晚年非小细胞肺癌患者中，随机选取全胸腔镜肺叶切除术（CVATS组）和胸腔镜辅佐小堵截肺叶切除术（VAMT组）患者各30例，对两组围术期临床目标及并发症的发作状况进行剖析比照。 成果 两组患者的年纪、性别、切除肺叶总数、术前COPD程度、术后病理类型及病理分期状况比照，差异均无统计学含义（P>0.05）；CVATS组在胸管留置时刻、住院时刻、镇痛剂运用时刻、堵截长度、机械通气时刻、术后吸氧时刻方面较VAMT组均显着削减，差异有统计学含义（P<0.05）；术中出血量、手术时刻比较两组无显着不同（P>0.05）；CVATS组和VAMT组均匀每例患者打扫淋巴结数目分别为（19.45±6.56）枚和（21.53±6.35）枚，差异无统计学含义（P>0.05）；CVATS组术后心律失常、堵截缓慢痛苦、肺不张的发作率较VAMT组均显着削减，肺部感染、肺漏气、堵截愈合不良的发作率也较VAMT组低，两组总的并发症发作率分别为13.33%和36.67%，差异有统计学含义（P<0.05）。 定论 全胸腔镜下肺叶切除术医治兼并COPD的晚年非小细胞肺癌更安全，临床效果更显着，可作为该类患者的首选医治办法。
[关键词] COPD；晚年非小细胞肺癌；全胸腔镜；胸腔镜辅佐；肺叶切除术
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）34-0125-04
手术医治对错小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的首要医治手法，关于兼并缓慢阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的晚年非小细胞肺癌患者，因其自身体质较弱，肺功用差，术后呈现呼吸系统疾病并发症的概率高、手术危险大[1]。跟着近年来微创胸外科的展开，临床采纳全胸腔镜肺叶切除术或是胸腔镜辅佐小堵截肺叶切除术定见纷歧。本文从我院2010年1月～2014年6月手术的兼并COPD晚年非小细胞肺癌患者中，随机选取全胸腔镜肺叶切除术（complete video-assisted thoracoscopic pneumonectomy，CVATS组）和胸腔镜辅佐小堵截肺叶切除术（video-assisted minithoracotomy pneumonectomy，VAMT组）患者各30例（不含全肺切除），对两组患者的临床围术期效果进行回忆性剖析，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
从我院2010年1月～2014年6月手术的兼并轻中度COPD的晚年非小细胞肺癌患者中，随机选取全胸腔镜肺叶切除术（CVATS组）和胸腔镜辅佐小堵截肺叶切除术（VAMT组）的患者各30例，一切患者均为同组医师手术，通过病理安排学查看并确诊为非小细胞肺癌，COPD 确诊根据全球缓慢阻塞性肺疾病防治创议2007版攻略的确诊及分级规范[2]。两组患者的性别、年纪、兼并COPD的程度（以肺功用测定作为确诊客观目标，Ⅰ级<轻度>：FEV1/FVC<70%，FEV1占估计值百分比≥80%；Ⅱ级<中度>：FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1占估计值百分比<80%）、切除肺叶总数及病理分型等一般状况比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 办法
CVATS组患者给予双腔气管内插管，单肺通气麻醉。于腋中线第 7/8 肋间处做 1 cm 的调查孔，置入胸腔镜，结合病变方位于腋前哨第4/5肋间处做一长约3.0～5.0 cm的主操作孔，于肩胛下线之间第8/9肋间做长约 1.5～2.0 cm副操作孔用于术中肺的牵拉及腔镜切开缝合器的置入，放入腔镜器械与主操作孔器械合作手术。各肺叶切除操作次序不完全相同，肺叶间裂发育较好时，按肺动脉、肺静脉、支气管逐个进行解剖处理，肺裂发育不完全或叶间裂粘连时则按肺静脉、支气管、肺动脉进行操作。切除肺叶置入手套中经主操作孔提出。下肺切除经调查孔置胸引管一根，上、中肺切除另需求经主操作孔置上胸引管。运用胸腔腔镜切开缝合器进行切除，对纵隔及肺门邻近的淋巴结进行细心打扫。VAMT组副操作孔及调查孔同 CVATS，4/5肋之间堵截6～10 cm小堵截作为辅佐操作口，运用小号肋骨撑开器，不进行肋骨切除或堵截，在镜下开胸手术器械和腔镜器械结合运用进行肺叶切除。发育不全的肺裂或粘连较重肺叶运用胸腔腔镜切开缝合器处理，肺血管用慕斯线结扎近端加缝扎处理，必要时用胸腔腔镜切开缝合器离断，支气管离断则均运用腔镜切开缝合器处理，余同 CVATS。两组进行系统性淋巴结打扫的规模相同：右侧打扫 2、4、7、8、9、10、11及12区淋巴结，左边打扫 4、5、6、7、8、9、10、11及12区淋巴结。
1.3 调查目标
比照两组患者围术期胸管留置时刻、术中出血量、住院时刻、手术时刻、镇痛剂运用时刻、堵截长度、机械通气时刻、术后吸氧时刻、打扫淋巴结数目以及术后心律失常、堵截缓慢痛苦、肺不张、肺部感染、肺漏气并发症的发作率。
1.4 统计学处理
数据选用 SPSS13.0 统计学软件进行剖析。计量材料以（x±s）表明，组间比较选用t查验。计数材料比较选用χ2查验，查验水准设定为 a=0.05，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组患者围手术期首要临床目标比较
CVATS组在胸管留置时刻、住院时刻、镇痛剂运用时刻、堵截长度、机械通气时刻、术后吸氧时刻方面较VAMT组均显着削减，差异有统计学含义（P<0.05）；术中出血量、手术时刻比较两组无显着差异（P>0.05）；CVATS组和VAMT组均匀每例患者打扫淋巴结数目分别为（19.45±6.56） 枚和（21.53±6.35）枚，差异无统计学含义（P>0.05），见表2。endprint
2.2 两组术后并发症发作状况比较
CVATS组术后心律失常、堵截缓慢痛苦、肺不张的发作率较VAMT组均显着削减，肺部感染、肺漏气、堵截愈合不良的发作率也较VAMT组低，两组总的并发症发作率分别为13.33%和36.67%，差异有统计学含义（P<0.05）。见表3。
3评论
缓慢阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的缓慢呼吸系统疾病[2]，COPD 和肺癌同为高发病率和高病死率的疾病，50%～80%的肺癌患者兼并COPD，COPD是肺癌发病的首要危险要素之一[3]。兼并COPD的晚年肺癌患者机体免疫力下降、兼并症多，伴有不同程度的呼吸功用障碍，并伴有显着的肿瘤症状，对传统开胸手术耐受性差[4]，因此全胸腔镜肺叶切除术（CVATS）和胸腔镜辅佐小堵截肺叶切除术（VAMT）这两种微创手术成为近年来胸外科医师的首选。两种术式各有优缺点，各家医院报导纷歧。本研讨要点对兼并COPD的晚年非小细胞肺癌患者选用该两种术式的临床材料进行了比较。
本研讨的成果表明，CVATS组在胸管留置时刻、住院时刻、镇痛剂运用时刻、堵截长度、机械通气时刻、术后吸氧时刻方面较VAMT组均显着削减，CVATS组的总并发症发作率较VAMT组显着下降，尤其在术后心律失常、堵截缓慢痛苦、肺不张的发作率方面较VAMT组下降显着，表现了全胸腔镜下肺切除术对兼并COPD的晚年非小细胞肺癌患者伤口更小、呼吸功用康复更快、住院时刻更短、痛苦更轻、并发症更少等长处，能够作为该类患者的杰出手术办法；一起术中出血量、手术时刻，肺漏气、堵截愈合不良的发作率比较两组无显着不同，且CVATS组和VAMT组均匀每例患者打扫淋巴结数目分别为（19.45±6.56）枚和（21.53±6.35）枚，差异也无统计学含义，阐明在娴熟把握全胸腔镜手术后，CVATS组能到达和VAMT组相似的手术技能成果，均能完全、无不同地打扫淋巴结，契合肿瘤完全治愈的准则，与其他学者报导相似[5、6]。
对晚年兼并COPD的非小细胞肺癌患者行全胸腔镜下肺切除术的技能长处如下[7，8]：①CVATS组堵截更小，（7.2±0.8）cm，术中无需对肋骨、前锯肌及背阔肌进行手术堵截，无需撑开器撑开肋空隙，因此对机体损害小、对肌肉神经影响小，然后对兼并COPD的晚年患者术后呼吸功用的康复有利。②CVATS组对开、关胸流程的简化也使得患者术后胸痛、排痰不畅等并发症的发作率显着下降[9]，然后使呼吸道清洁度高于VAMT术后患者，然后大大下降了该类患者术后肺部并发症的发作危险。③全胸腔镜下术野明晰、器械精密、操作精确，能削减误伤发作率，亦便于淋巴结的完全打扫。现在全胸腔镜肺叶切除术的安全性及微创特色已得到大都学者认可。
咱们以为关于晚年兼并COPD的非小细胞肺癌患者全胸腔镜下肺叶切除术的操作应留意以下几点：①术者应娴熟把握解剖结构及操作器械，术中游离血管应充沛，使后壁和其他安排别离，当血管游离长度受到限制时，应先保证近端血管具有足够长度；如发作大出血，应先清晰出血方位，了解破损程度，假如无法进行修补则先行压榨出血近心端，决断中转开胸手术。②肺气肿、肺大疱及肺裂发育不完满是术后漏气的常见原因，因此术中操作时尽可能在支气管及血管操作完结后处理肺裂，尽可能选用切开缝合器翻开不完全的肺裂。③术者应具有丰厚的手术经历及娴熟技巧，把握手术理论及解剖结构，才干顺利完结手术[10]。
综上所述，尽管VAMT手术结合了直视手术与全腔镜手术的长处，凭借胸腔镜的光源，部分操作能够在直视下完结，其技能要求较CVATS易于展开和把握，能作为过渡到CVATS的一种手术办法，可在底层及前期展开微创胸外科的医院推行，但CVATS手术具有机体伤口更小、术后痛苦更轻、肺功用康复更快、术后并发症更少及术后日子质量更高级长处，亦契合近代循证医学注重患者日子质量改进的要求[11]，因此关于Ⅰ～Ⅱ期、部分Ⅲ期的兼并COPD的晚年非小细胞肺癌患者，全胸腔镜下肺切除术更安全、快速，临床效果更显着，是首选的医治办法。
[参考文献]
[1] 刘德若，郭永庆，石彬，等. 肺癌并有COPD外科医治的肺功用点评. 中华医学会第六次全国胸心血管外科学术会议论文集（胸外科分册），2006，52（36）：85-87.
[2] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2007 Up-date：GOLD report，global strategy for COPD diagnosis，management，and prevention.Available from：http：//www.goldcopd.org/Guidelines/guidelines global strategy for diagnosis management 2007-3.html.
[3] 周皎白，张静，白春学. 缓慢阻塞性肺疾病兼并肺癌的发病机制研讨发展[J]. 中华结核和呼吸杂志，2012，35（4）：288-290.
[4] 程远大，张春芳. 临床Ⅰ期高龄非小细胞肺癌的医治发展[J]. 我国肺癌杂志，2011，14（12）：949-953.
[5] 李文涛，姜格宁，高文，等. 序贯式全胸腔镜肺叶切除术的临床运用[J]. 中华外科杂志，2011，49（5）：468-469.
[6] McKenna RJ Jr，Houck W，Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy：Experience with 1100 cases[J].Ann Thorac Surg，2006，81（2）：421-425.
[7] 董庆，辛衍忠，赵桂彬，等. 电视胸腔镜手术确诊和医治高龄小结节非小细胞肺癌[J]. 我国微创外科杂志，2012， 12（5）：399-401.
[8] 胡定中，林凌，沈宇舟，等. 全胸腔镜肺叶切除术在临床前期肺癌的运用价值[J]. 上海医学，2010，33（9）：841- 844.
[9] 杨军礼，张秀春，袁霞妹，等. 姑息化疗EGFR-TKI医治失利后晚期非小细胞肺癌临床效果调查[J]. 有用肿瘤杂志，2011，26（1）：55-58.
[10] 赵辉，王俊，刘军，等. 胸腔镜肺叶切除术医治前期肺癌的学习曲线[J]. 中华胸心血管外科杂志，2009，25（1）：23-25.
[11] Gonzalez M，Litzistorf Y，Krueger T，et al. Impact of induction therapy on airway complications after sleeve lobectomy for lung cancer[J]. Ann Thorac Surg，2013，96（1）：247-252.
（收稿日期：2014-09-24）endprint
