龙智生 陈钢 龚飞鹏 李宇旭 肖裕华
[摘要] 意图 评论回忆合金聚髌器及聚酯纤维线医治髌骨下极破坏性骨折兼并髌韧带损害的作用。 办法 选取2008年5月～2017年6月43例髌骨下极破坏性骨折兼并髌韧带损害患者，选用回忆合金聚髌器及聚酯纤维线医治，术后经过关节功用评分及术后X线片对其作用进行鉴定。 成果 本组患者切断均Ⅰ期愈合。住院期间复查X线片见髌骨恢复正常长度，骨折固定可靠。术后随访时刻12～36 周，均匀24 周，随访率88%，复查X 线示骨折愈合杰出，髌骨方位杰出，骨折愈合时刻3～6个月，均匀4个月。随访期间未呈现关节感染、内固定松动及开裂，髌骨未呈现脱位。术后膝关节100°～135°，均匀125°。一切患者膝关节功用选用胥少汀归纳鉴定办法鉴定，本组优32 例，良6 例，可5 例，优良率88%。 定论 回忆合金聚髌器及聚酯纤维线的联合医治髌骨下极破坏性骨折兼并髌韧带损害作用切当，前期的功用操练可以显着改进膝关节的功用。
[关键词] 髌骨下极骨折；髌韧带损害；聚髌器；聚酯纤维线
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）06-0060-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness of the treatment of comminuted fractures of the inferior poles of the patella accompanied by patellar tendon injuries using memory alloy patellar concentrators and polyester sutures. Methods 43 patients of comminuted fractures of the inferior poles of the patella accompanied by patellar tendon injuries in our hospital from May 2008 to June 2017 were treated with memory alloy patellar concentrators and polyester sutures. The clinical effectiveness was assessed by joint functional score and X-ray after the operation. Results The 1 phrase wound healing rate was 100%. The normal length of patella and the good fixation of the fracture were found when reviewed by using X-ray during hospital stay. The follow-up time after operation ranged from 12 to 36 weeks， averaged 24 weeks. The rate of following up was 88%. Fractures healed well and the position of patella was good. The healing time of fracture ranged from 3 to 6 months， averaged 4 months. There were no joint infections， internal fixation loosening and breakage or patellar dislocation found. The flexion angle of patella after operation ranged from 100 to 135 degree， averaged 125 degree. The patellar function of all the patients was assessed by using Xu Shaoting comprehensive assessment method. 32 patients were assessed as excellent， 6 as good and 5 as fair. The superior rate was 88%. Conclusion The treatment of comminuted fractures of the inferior poles of the patella accompanied by patellar tendon injuries using memory alloy patellar concentrators and polyester sutures was curative. Function training in the early stage would improve the patellar function.
[Key words] Fractures of the inferior poles of the patella； Patellar tendon injury； Patellar concentrator； Polyester sutures
髕骨骨折占全身骨折的1%，髌骨下极骨折非常稀有，占髌骨骨折的5%[1，2]。髌骨下极的骨折片较小，常兼并髌韧带损害乃至开裂，在其固定办法及重建髌韧带存在困难。既往关于髌骨下极的医治办法包含下极切除、钢丝环扎、克氏针张力带、髌骨爪以及钛缆固定等。可是由于下极固守时操纵面积较小，一同常常兼并髌韧带撕裂，患者术后开端恢复练习时刻需求拖延及开端强度下降，严重影响患者术后关节的功用[3，4]。我科自2008年5月～2017年6月选用回忆合金聚髌器及聚酯纤维线医治髌骨下极破坏性骨折兼并髌韧带损害，取得了较为满足的临床作用，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
本组病例43例，男30例，女13例，年纪23～76岁，患者术前均有关节肿胀，活动受限，体查部分压痛，浮髌征（+）。膝关节X线片可见髌骨下极破坏性骨折及髌骨脱位。手术等待时刻0～10 d。
1.2 手术办法
取仰卧位，前正中切断，暴露髌骨，髌韧带及两边支撑带，铲除血块及嵌入骨折断端安排。修整髌韧带，用5号珍惜帮缝合线自断端向远端3 cm锁边缝合，然后折返将自髌骨中线出持续锁边缝合，对侧采纳相同办法予以缝合，术中保留下极髌骨碎裂骨块（封三图5）[5]。术前依据骨折程度及患者髌骨巨细，选用巨细适宜的髌骨爪将骨折固定可靠，伸直膝关节，再将缝合韧带的珍惜帮线给予收紧打结，术中屡次屈伸关节查看髌骨爪及缝线的固定是否可靠。关节腔内惯例留置引流管1根。
1.3 恢复医治
术后功用恢复练习，术1 d后走股四头肌等长操练，术后3 d屈膝至30°，1周屈膝至90°，1个月屈膝60°～100°，2个月屈膝90°～130°，术后惯例给予扶他林20 mg/d镇痛处理。
1.4 功用鉴定
一切患者膝关节功用选用胥少汀等[4]归纳鉴定办法鉴定评分。
2 成果
本组患者切断悉数Ⅰ期愈合。住院期间均复查X线片见骨折复位满足，内固定方位杰出。5例患者失访，随访率88%，术后随访时刻3～6个月，均匀28周。随访期间未见创伤感染，内固定松动，骨折不同程度愈合。术后膝关节委曲100°～135°，均匀125°。末次随访依据胥少汀等[4]归纳鉴定办法进行功用点评（4级），本组优32 例，良6 例，可5 例，优良率88%。见封三图6。
3 评论
髌骨下极骨折常常兼并髌韧带损害，下极骨折块较小，传统单种办法固定困难，影响关节前期功用操练[6]。髌骨骨折医治意图恢复骨块接连性，关于兼并韧带损害的下极骨折，假如不能恢复骨块及韧带的接连，伸膝力气会显着下降[7]。由于下极在解剖结构上与髌韧带相连，手术的首要意图在于恢复髌韧带的长度及髌骨脱位的复位。由于膝关节活动规模较大一同髌韧带在活动中所受的牵张力较大，下端的骨折片较小，供给的固定规模欠安，传统的单极固定达不到结实固定的要求及患者前期膝关节功用操练的强度[8]。
常见的髌骨下极切除中断了髌骨的完好，加大了股四头肌负荷及髌骨与髌股关节面压力，简略导致创伤性关节炎。国内外均有相关不良陈述的发作，其中马建兵等[9]对髌骨下极切除进行了相关病例总结，以为其不良率较高，发现髌骨关节面的应力改动会添加髌前痛苦的发作，关节炎的发作率也显着升高。
张力带加钢丝绑缚固定髌骨存鄙人极骨折骨折片较小、克氏针的操纵力下降等问题，一同术中操作困难，手术时刻及难度进步，其张力带难以发挥应有的压力，较大的压力使得骨片向四周涣散，在关节内构成游离体，加压缺少则使得骨折片在关节面上涣散。克氏针关于韧带的修正存在必定的难度，韧带纵向的撕裂不简略修正，术后由于操纵力气不行，影响其前期膝关节功用练习。一同固定操纵力的下降及克氏针周围短少骨块，易呈现克氏针激惹等并发症，钢丝也可能会在折弯处疲惫开裂[10]。
髌骨爪经过纵向爪部的抓持力对髌骨骨折线部分加压，促进骨折愈合，其具有复位及固定两层作用。可是髌骨爪关于巨细类型的挑选较为严厉，巨细不匹配严重影响其抓持力。关于下极骨折，单用髌骨爪一方面不能恢复髌韧带的接连性，一同下极骨残缺，影响其操纵力。髌骨与髌韧带之间的残缺，单纯运用髌骨爪有可能构成髌骨无法复位及髌韧带之间由于固定残缺呈现无法愈合的可能[11]。关于髌韧带的修正，可以采纳单纯的聚酯纤维线的医治，其固定结实，不需求二次手术取出，一同其强度到达恢复需求。陈东阳等[12]经过研讨发现聚酯纤维线直径0.5 mm，抗拉力强度在10 kg以上，强度不小于0.6 mm钢丝。4根聚酯纤维线实践上有40 kg以上的拉力力气，完全可以反抗股四头肌肌力。可是，关于聚酯纤维线，由于存在与骨道的重复冲突及切开，远期存在疲惫开裂的可能。一同，关于髌骨下方碎骨快的固定及髌股关节面骨块的复位存在必定困难，影响关节的功用。一同由于关于术后韧带松动的忧虑，推延其前期恢复的时刻，也影响其恢复作用[13]。
咱们经过前期及随访发现：聚酯纤维线联合回忆合金聚髌器医治髌骨下极破坏性骨折具有如下优势：首要经过聚酯纤维线织造办法可以使髌韧带恢复本来的方位，经过髌腱下方拉力的作用使髌骨复位，恢复髌骨的力学传导。由于缝合不能使下极骨折片复位，关节面的台阶及下极骨片的别离会影响膝关节的活动，切除骨片存在必定的危险，髌骨的完好性关于膝关节的安稳起到极其重要的作用。因而，髌骨爪的运用可以使得关于那些不能经过简略织造缝合复位的下极骨片复位。一同经过髌骨爪对撕裂髌韧带的操纵，削减缝线所受的张力，这样可以大大下降术后发作缝线开裂的并发症。众所周知，传统手术医治办法在前期膝关节的恢复医治上存在必定的缺点，经过以往的随访发现，立刻的膝关节功用操练显着改进患者的日子質量。经过这两种组合办法的固定，在其固定的可靠完全可以确保在术后第2天开端屈伸练习，这样可以快速进步膝关节的屈伸规模。传统手术医治极撕脱骨折的患者，往往忧虑其固定结实程度不行，术后自动恢复时刻较长，术后关节功用恢复较差[14-15]。本研讨组中的患者较传统手术的术后恢复时刻显着提早，不需求石膏及其他辅佐固定器件，其自动运动及关节功用显着改进。一同本组病例在近期及远期的随访并未呈现不良并发症。
一同关于聚酯纤维线的用法，咱们在本研讨中总结出如下经历：①地道尽量挑选皮质骨，防止缝线对骨松质的切开构成韧带的松动。②可以挑选5号以上的珍惜帮等不行吸收缝合线，关于韧带远端的缝合采纳前叉韧带相似的织造缝合办法，这样可以到达短期内强有力的操纵力。③缝线经过骨地道可以挑选硬膜外导管针协助其引导。④缝线打结前上聚髌器，由于聚髌器关于髌韧带有必定紧缩作用，能使韧带部分复位。⑤屈膝60°时收紧聚酯纤维线并打结，防止4根线一同打结，避免构成巨大的皮下线结。
本研讨存在必定的缺点，短少離体试验研讨，关于损害固定后内固定物及聚酯纤维线的力学散布缺少相关的试验数据，这也是往后研讨的方向。
总归，髌骨下极骨折兼并韧带损害的医治存在必定的难度，经过回忆合金聚膑器及聚酯纤维线的联合固定，可以到达抱负的临床作用，为咱们处理这一类型的骨折供给了一种卓有成效的医治手法。
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（收稿日期：2017-12-19）
