刘其炼 朱华臣
[摘要]骨盆骨折兼并尿道损害，尽管整体发病率不高，可是骨盆骨折兼并尿道损害的病况杂乱，不完善的点评和不恰当的医治会导致严峻的术后并发症，会使后续医治变得困难乃至损失后续医治的时机，严峻影响患者的日子质量。跟着科学技术的前进，传统的尿道损害确诊点评办法不只无意并且有害，其限制性也越发凸显，而越来越多新的尿道损害点评办法也被报导。关于骨盆骨折尿道损害的确诊、分类及医治现在尚存在必定的争议。本文结合国内外宣布文献，评论尿道损害的发病率、分类及印象学查看，为尿道损害的确诊与点评供给必定的参阅。
[要害词]骨盆骨折；尿道损害；印象学查看；点评
[中图分类号] R683.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）2（a）-0029-04
[Abstract]Although the overall incidence of pelvic fractures complicated with urethral injury is not high，but the condition of pelvic fractures complicated with urethral injury is complicated.Incomplete evaluation and inappropriate treatment will lead to serious postoperative complications，will make it difficult to realize the follow-up treatment，and even lose the opportunity of the follow-up treatment as well as have a serious impact on patients′ quality of life.With the development of science and technology，the traditional way to diagnose and evaluate urethral injury is harmful to patients，instead of being beneficial to them.And its limitations also increasingly highlight，in addition， more and more new ways of urethra damage evaluation have also been reported.For the diagnosis，classification and treatment of pelvic fractures complicated with urethral injury，there still exists certain controversies.Integrating with the literature published at home and abroad，this paper discusses the incidence of urethral injury， classification and imaging examination so as to provide certain references for the diagnosis and evaluation of urinary tract injury.
[Key words]Pelvic fracture；Urethral injury；Imageological examination；Evaluation
骨盆骨折导致尿道损害的发病率不高，在最新的一个系列研讨中男性骨盆骨折尿道开裂的发作率<2%[1]。在2014年欧洲泌尿外科协会[2]（European Association of Urology，EAU）公布的攻略中指出尿道损害的首要原因是挫裂伤，75%的后尿道损害及60%～90%的膀胱损害与骨盆骨折损害有关，骨盆骨折多由事故伤、高处跌坠伤、揉捏伤等引起，其间事故伤是现在导致骨盆骨折的首要原因。骨盆骨折占一切伤口的5%左右，可发作于任何年齡，以25～45岁为主，平均年龄约38岁。男性骨盆骨折中，尿道损害的发作率为3%～25%，平均为9.9%[3]。膀胱与尿道一起损害呈现在4.1%～15%的病例中[2]。骨盆骨折导致尿道损害的在小样本病例中的发作率为5%～25%，在最近的美国国家伤口协会（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）数据库报导了骨盆骨折导致尿道损害的发病率较低，为1.54%左右[4]。成亮[5]在一个多样本多中心的临床研讨中，发现307例骨盆骨折患者有31例发现尿道损害，发作率为10.1%，其间大部分经过导尿发现，与国外数据略有差异，与其他小样本国内报导发作率大略相等。也有文献报导了某些骨盆骨折的亚型中发作尿道损害的更多，如四处坐骨耻骨支联合骨折，Malgaigne骨折以及耻骨联合与骶髂关节联合骨折[6]。现在关于尿道损害的确诊和医治尚存在争议，不完善的点评和不恰当的医治会导致严峻的术后并发症，会使后续医治变得困难乃至损失后续医治的时机，严峻影响患者的日子质量。在本文中总结了国内外相关文献，期望能对尿道损害的确诊和点评有必定的协助。
1尿道损害的分类
尿道损害常依据尿道周围解剖结构及损害程度来分类[7]，关于尿道损害的分类有很多种分类办法，如印象学分类、解剖学分类、ASST依据临床发现与造影查看的尿道损害分类以及解剖和功用上的归纳分类[8]。但大部分对尿道的确诊及医治没有较大的实用性，现在关于尿道损害的分类，常将尿道损害分为前尿道损害和后尿道损害，以尿道生殖膈为边界，前尿道包含舟状窝尿道（尿道口）、海绵体尿道、球部尿道，后尿道包含膜部尿道、前列腺部尿道及膀胱颈。在一个关于尿道损害的一致[9]中主张依据运用Goldman等[10]在1998年提出的分类办法，为此在此只具体介绍此类分类办法，尿道损害的程度主张将尿道损害分为：Ⅰ型尿道拉伸但没有黏膜损害、Ⅱ型部分损害、Ⅲ型彻底损害、Ⅳ型累及膀胱颈及直肠彻底尿道损害，Ⅴ型为前尿道的部分或彻底决裂。这个分级适用于一切类型的尿道损害和相关临床症状，也有较多文献主张运用这种分类办法，但相关适用性需求进一步的证明[9，11-12]。
2尿道损害的确诊
关于尿道损害的确诊依据病史及临床表现，确诊基本无太多困难，但尿道损害的进一步精密点评关于辅导尿道损害的医治及削减尿道损害并发症的发作有重大意义。尿道损害的快速而又准确的确诊是尿道损害有用医治和削减尿道损害并发症的条件[11]。尿道损害常有明晰的外伤史，其症状体征常表现为血尿或尿道口滴血、尿潴留、会阴部瘀斑及确诊性导尿失利。在国内因确诊性导尿失利而确诊为尿道损害屡有报导，关于确诊性导尿的实施，是由于国内有尿道损害患者一般由于尿潴留入院，在以康复尿道连续性为方针的条件下，确诊性导尿常常被用于确诊和医治前尿道损害，相关专家指出确诊性导尿管应该动作轻柔以防加剧患者尿道损害，但均为经验性主张，运用导尿管类型没有相应规范，在后尿道损害中膀胱造瘘在引流尿液方面更具有优势，所以确诊性导尿的确诊价值及安全性尚待进一步商讨。近来年有专家提出“Damage Control”的概念，着重尿道损害应加强和完善相关术前点评、术中点评，以防止漏诊其他兼并伤历来进步生存率和医治作用[13]。本文中扼要评论直肠指诊、B超、尿道造影、CT、MRI在尿道损害的运用。
2.1直肠指诊
直肠指检由于便利易行而被频频引荐运用于尿道损害，原因是由于直肠指检能够触摸到“前列腺高浮”现象，而呈现前列腺高浮或触诊阴性是忌讳导尿和造影的依据[14]。可是有文献指出，在骨盆骨折损害中，患者往往有盆腔血肿，简略掩盖前列腺高浮[8]。尽管直肠指诊对确诊直肠损害有较好的敏感性，在置疑兼并有直肠伤口的患者之中，直肠在尿道损害的确诊过程中可供给重要头绪，是一种重要的确诊手法。可是有文献指出，直肠指诊相关于CT及MRI等印象学办法而言对尿道损害的漏诊率极高，且直肠指诊简略给患者带来不适感，依从性较差，所以直肠指诊并不主张作为尿道损害惯例确诊办法[15-16]。
2.2 B超
B超被认为是一个牢靠的东西，在判别尿道白膜决裂的方位及判别有无其他尿道兼并伤，从本钱效益及实施简略度B超凡常用来引荐作为阴茎折断一线确诊及手术办法挑选的东西[17]。在后尿道损害中，由于肠道及骨骼遮挡，B超很少用于后尿道损害的确诊，但在判别尿储留及有无膀胱内积血及膀胱决裂有必定作用，且在耻骨上膀胱造瘘术时用于断定膀胱方位。
2.3尿道造影
在2014年，EAU[2]发布的关于泌尿系统损害的攻略中提出，逆行尿道造影是确诊尿道损害形状的首选查看。逆行尿道造影易于实施且点评作用较好，敏感性较高，为了断定尿道损害的方位和规模，逆行尿道造影主张在试行导尿前进行，由于能够提早确诊彻底尿道开裂，因尿道彻底开裂，实施导尿成功率不高，且有可能加剧尿道损害，给进一步医治形成困难[11，18]。假如顺行尿道造影无法实施，能够与耻骨上膀胱造瘘管顺行尿道造影相结合，以利于进一步完好点评尿道损害，且能够经过尿道造影声像间的空隙大致判别尿道损害断端的间隔。尿道造影尽管被广泛引荐作为尿道损害确诊的首选查看，可是其仍有其限制性，首要是由于尿道造影一般将含碘造影剂作为造影剂，尿道造影的忌讳证为碘过敏史，其次尿道造影关于尿道损害的确诊与点评仅限制于尿道管道自身，为二维印象，无法显现尿道损害处周围结构，无法显现尿道损害的具体信息如憩室、瘘道、假道等[11]。
2.4 CT
CT比惯例尿道造影查看比较，实施更简略，腹部和骨盆的CT扫描是确诊腹部损害（特别是肾脏、输尿管、膀胱）的金规范，也是确诊尿道损害形状的一线查看[12，19]，CT不只用于扫除可能潜在的腹部脏器及骨盆骨折，在尿道损害中大部分的膀胱决裂的确诊是由CT扫描断定的[20]。并且与MRI相同用于杂乱的尿路损害及尿路狭隘。CT不只能够明晰显现尿道管道自身且能够显现尿道损害周围结构，并且近年来有研讨报导CT分泌性尿路造影，在准确点评尿道损害时有较大的优势，较惯例造影有更少的辐射露出量和不必重复替换体位就能够取得明晰和具体的三维尿道造影，为杂乱的尿道损害及尿道狭隘的医治供给手术参阅[11]。Feng等[21]点评了依据多层螺旋CT的CT虚拟尿道膀胱镜查看来代替实在尿道膀胱镜的作用。CT查看也有其缺点，较其他查看而言费用比较贵重。
2.5 MRI
MRI由于价格贵重，查看时间长很少用于急性尿道损害的确诊及术前点评，但MRI在尿道损害中仍有不行代替的价值，Pandian等[22]提出，MRI能够評估尿道残缺的长度（经过丈量间隔前列腺顶级和球部尿道最近端的间隔）、前列腺的位移（上、后、横向）、瘢痕安排的长度和膀胱基底部瘘、直肠损害、海绵体损害等。一些外科医生运用MRI来优化尿道损害的术前点评，界说更多准确的医治战略和点评操作困难程度（如尿道狭隘严峻意味着长期或许更吃力的手术）。MRI与尿道造影比较，要害价值在于关于彻底尿道开裂或长间隔的尿道损害，MRI有更高的敏感性。MRI可显现尿道膜部尿道括约肌损害，以往在骨盆骨折中尿道损害的常见机制常考虑为尿道剪切力致尿道括约肌损害，但有文献称经过对尿道损害患者行MRI准确点评，并未发现膜部尿道括约肌损害，而损害是发作在膜部与球部尿道中心区域，这就意味着患者能够行保存尿道括约肌正常功用的重建手术[23]。有相关文献报导了MRI显现的海绵体损害与患者勃起功用有很大联络[22]。在阴茎损害经过B超无法断守时，MRI能够供给准确的确诊和改进患者的医治[24]。有时候为了战胜惯例MRI的限制，更明晰地界说尿道损害及尿道狭隘，会经过尿道注入果冻状物质，也有经过静脉注射造影剂的办法，称之为MRI尿道造影查看[25]。
综上所述，尿道损害的确诊并不难，但相关准确点评需求依据患者损害类型在防止或削减对患者形成进一步损害的条件下，选用不同的查看办法。尿道造影是确诊尿道损害的金规范，但却并不是点评尿道损害的最佳办法。CT、MRI对尿道损害处的解剖细节及点评术后并发症的发作有较大协助，对尿道损害的确诊点评是医治的条件，不完善的点评和不恰当的医治会导致严峻的术后并发症，会使后续医治变得困难乃至损失后续医治的时机，严峻影响患者的日子质量，尿道损害完善的术前点评有利于恰当的医治办法的挑选。现在对尿道损害的医治办法尚存在争议，原因有可能是由于尿道损害的研讨缺少一致的分类规范及手术点评规范，尿道损害的确诊和医治需求进一步的多中心、大样本、随机双盲一致规范的研讨[26-27]。Goldman尿道损害分类，被引荐用来作为尿道损害的分类规范。跟着科技的开展，比如各种新式的查看也屡见报导，如尿道超声显像、CT三维尿道重建及CT膀胱镜模仿查看、分泌性CT造影、MRI尿道造影查看等，这些查看的作用需求进一步证明研讨。
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