陈小明+陈晋莉+叶小祥+鲁雅琴+刘宁
[摘要] 意图 查询急性缺血性脑卒中患者对卒中风险要素及症状的认知状况及影响就诊时刻的可能要素。办法 2014年1月～2015年6月，运用结构式问卷前瞻性查询急性缺血性脑卒中患者对脑卒中常识的认知状况和发病后就医进程各阶段的时刻，剖析就诊时刻与其人口社会学材料、既往病史、发病时状况、发病后采纳办法、首发症状、神经功能残缺程度和卒中认知之间的联系，运用多元线性回归剖析办法挑选影响就诊时刻的相关要素。成果 共归入133例就诊于兰州大学榜首医院神经内科的急性缺血性脑卒中病例，发病年纪为（63.20±11.46）岁，男性86例（64.7%）。认知率最高的急性缺血性脑卒中风险要素是高血压（66.2%），认知率最高的急性缺血性脑卒中症状是肢体无力 （59.4%）。24.1%的查询目标能辨认4个以上卒中风险要素，15.0%能辨认3个以上卒中症状，再次住院组能辨认4个以上卒中风险要素（P=0.021）和3个以上卒中症状（P=0.044）所占份额显着高于初次住院组。就诊总时刻（ONT）为（2327.27±2157.30）min，中位数为1440.00 min；均匀院前时刻（ODT）为1352.89（10.00～8730.00）min，中位数为400.00 min；均匀院内时刻（DNT）为641.16（8.00～5760.00）min，中位数为360.00 min，急诊入院组的ONT（P=0.000）、ODT（P=0.000）显着短于门诊入院组。多元线性回归剖析显现，年纪段（P=0.082）、寓居状况（P=0.061）、首发头晕症状（P=0.017）、发病后采纳办法（P=0.053）和对溶栓医治时刻窗的认知（P=0.090）与ONT显着相关，年纪偏大、茕居、无首发头晕症状、发病后未拨打急救电话及不知道溶栓医治时刻窗提示ONT延伸。 定论 就诊于我院神经内科的急性缺血性脑卒中患者普遍存在就诊推迟现象，存在年纪偏大、茕居、无首发头晕症状、发病后未拨打急救电话及不知道溶栓医治时刻窗时提示就诊推迟。
[关键词] 急性缺血性脑卒中；卒中认知；就诊推迟；多元线性回归剖析
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）01（c）-0004-07
[Abstract] Objective To investigate the cognition of risk factors and symptoms of stroke for patients with acute ischemic stroke on and potential factors affecting visit time. Methods From January 2014 to June 2015，a prospective survey using structured questionnaire for patients with acute ischemic stroke was conducted to investigate the cognition of stroke knowledge and the time of each stage of the medical treatment after the onset of the disease.The relations between visit time and sociology data of population，past medical history，state of onset，measures taken at onset of disease，the first-episode symptoms，the defect degree of neural function， cognition of stroke was analyzed respectively.The related factors affecting visit time were screened by multiple linear regression analysis method. Results 133 patients with acute ischemic stroke received by department of neurology in the First Hospital of Lanzhou University were enrolled，age of onset was （63.20±11.46） years old，86 cases （64.7%） were male.The risk factor of acute ischemic stroke with highest cognitive rate was hypertension （66.2%），the symptom of acute ischemic stroke with highest cognitive rate was limb weakness （59.4%）.24.1% of patients could recognize more than 4 risk factors of stroke and 15% of them could recognize more than 3 symptoms of stroke.Proportion of could recognize more than 4 risk factors （P=0.021） and more than 3 symptoms （P=0.044） of stroke in rehospitalization group was obviously higher than that of first hospitalization group respectively.The onset-to-needle time （ONT） was （2327.27±2157.30） min，with a median was 1440.00 min.The average onset-to-door time （ODT） was 1352.89 （10.00-8730.00） min，with a median was 400.00 min.The average door-to-needle time （DNT） was 641.16 （8.00-5760.00） min，with a median was 360.00 min. The ONT （P=0.000） and ODT （P=0.000） in the emergency hospitalization group was significantly shorter than that in the clinic hospitalization group.Multiple linear regression analysis showed age bracket （P=0.082），housing state （P=0.061），first-episode dizziness symptom （P=0.017），measures taken at onset of disease （P=0.053），cognition of time window for thrombolytic therapy （P=0.090） was significantly associated with ONT respectively，and elder age，living alone，had no first-episode dizziness symptom，no emergency call after onset of disease and ignorance of time window of thrombolytic therapy indicated that extension of ONT. Conclusion Delayed treatment phenomenon is generally exist in patients with acute ischemic stroke received by department of neurology in our hospital，when exsits older age，living alone，had no first-episode dizziness symptom，no emergency call after onset of disease and ignorance of time window of thrombolytic therapy，and it indicates that extension of ONT.
[Key words] Acute ischemic stroke；Stroke cognition；Delayed treatment；Multiple linear regression analysis
脑卒中是全球第二大致死疾病，也是导致长时刻残疾的首要原因，全球每年新发脑卒中约1700万例[1]。在西方发达国家，脑卒中是仅次于肿瘤和急性心肌梗死的常见病[2]。我国约有700万例脑卒中患者，每年有200万例新发或复发脑卒中病例，脑卒中已成为导致逝世和成人长时刻残疾的最重要疾病[3]。缺血性脑卒中是脑卒中最常见的类型，约占一切脑卒中类型的87%[4]。
虽然多种攻略引荐缺血性脑卒中患者运用重组安排型纤溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓医治的有效性和安全性已近10年余，很多研讨也证明，血管内机械取栓医治可以显着下降脑卒中相关致残率[5]，可是，血管再通医治战略有严厉的医治时刻窗约束，作用有显着的时刻依赖性[6]。国际范围内静脉溶栓率在曩昔10年并没有显着进步[7-8]。美国rt-PA的运用率只从2001年的0.87%进步到2006年的2.40%，澳大利亚推行脑卒中医治单元的运用，但静脉溶栓率也只要7%[9]。脑卒中发作后未在医治时刻窗内入住卒中中心是导致溶栓医治率低的首要妨碍之一，大多数急性缺血性脑卒中患者抵达医院时现已超过了静脉溶栓医治的窗口期，错过了最佳医治计划的运用[10]。就诊推迟包含院前推迟和院内推迟两部分，以往的研讨发现，院前推迟是导致就诊推迟最重要的部分[11]。经过添加患者及亲属对脑卒中症状的知道、添加EMS的运用及削减决议就医时刻可以削减院前推迟[12]。不同区域的研讨成果并不彻底相同，因而，查询本区域急性缺血性脑卒中患者对脑卒中常识的认知状况，清晰引起脑卒中患者就诊推迟的要素，关于削减急性缺血性脑卒中患者发病后就诊推迟，添加静脉溶栓医治的运用及抢救急性脑卒中患者生命、下降致残率、保存神经功能有重要含义。
之前有部分研讨探究了我国西部区域18岁以上居民脑卒中常识认知水平，发现有23.3%的受访人群知道脑卒中溶栓医治，文化程度及家庭收入高的集体脑卒中常识认知率更高[13]，尚没有研讨查询急性缺血性脑卒中患者对脑卒中常识的认知，本研讨查询急性缺血性脑卒中患者对脑卒中常识的认知状况，并探究影响急性缺血性脑卒中患者就诊时刻的相关要素。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取2014年1月～2015年6月入住兰州大学榜首医院神经内科的急性缺血性脑卒中患者，均契合1995年第四届全国脑血管病会议拟定的脑梗死确诊规范[14]，并经头颅磁共振弥散加权成像技能清晰为新发脑梗死（发病168 h内），年纪18～80岁。扫除规范：出血性脑卒中（自发性脑出血、蛛网膜下腔出血），出血性梗死，兼并急性冠状动脉疾病，兼并其他器官体系严峻疾病，患者或亲属不能正确回想发病时刻或回绝供给相关信息。
1.2 办法
规划结构式查询问卷，在研讨目标入院当天，由神经专科医生面临面临患者进行问卷查询。问卷内容包含4部分：①患者的性别、年纪、民族、婚姻、文化程度、工作、医保类型、寓居地址及寓居状况等人口社会学材料，既往史、宗族史及个人史。②发病时活动状况、发病场所、首发症状、发病后采纳办法和发病后抵达医院方法；入院时的神经功能及日常日子能力残缺程度及脑卒中类型。③对卒中风险要素和常见症状的认知状况，参照美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）攻略[5]，问卷中触及的脑卒中风险要素包含年纪、应激、肥壮、缺少训练、饮食方法、吸烟、酗酒、宗族史、高血压、高血脂和糖尿病；卒中症状包含偏侧肢体无力、偏侧肢体麻痹、视觉妨碍、语言妨碍、头晕、行走不稳、了解妨碍和知道妨碍。④从发病开端至入住神经科病房各阶段时刻散布。运用患者门诊或急诊病历材料核对信息的精确性。入院时运用美国国立卫生研讨院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）点评神经功能，日常日子能力（activities of daily living，ADL）量表鉴定日常日子活动能力，兰金量表（modified Ranking Scale，mRS）点评残疾程度。研讨目标入院后均行头颅MRI或CT查看，依据（Oxfordshire Community Stroke Project Criteria，OCSP）卒平分型[15]，将脑梗死进行分型，包含彻底前循环事情（total anterior circulation events，TACS）、部分前循环事情（partial anterior circulation events，PACS）、后循环事情（posterior circulation events，POCS）和多发性脑梗死4型。
就诊总时刻（onset-to-needle time，ONT）界说为从患者脑卒中症状呈现至入住神经科病房的时刻，由院前时刻和院内时刻两部分构成，单位为min。院前时刻（onset-to-door time，ODT）指从脑卒中症状呈现至抵达医院各阶段时刻之和；院内时刻（door-to-needle time，DNT）是指抵达医院急诊或门诊至完结头颅印象学查看、神经专科医生会诊及入住神经科病房的时刻总和[16]。依据ASA攻略主张，研讨目标就诊进程时刻散布如表1所示[5，17]。依据首诊地址为门诊或急诊，将研讨目标分为门诊入院组和急诊入院组，比较两组各阶段时刻。依据研讨目标ONT分为及时住院组（卒中症状呈现后270 min内住院）和推迟住院组（卒中症状呈现后270 min后住院），比较两组对脑卒中风险要素及症状的认知是否有差异。依据研讨目标是否为初次发作缺血性脑卒中，分为初次住院组和再次住院组，比较两组对卒中风险要素、症状及溶栓医治知道的不同。运用多元线性回归剖析模型挑选推迟就诊的猜测要素。
1.3 计算学处理
运用SPSS 20.0计算学软件对数据进行剖析，计量材料选用独立样本t查验，计数材料选用χ2查验，查验水准α=0.05。挑选变量影响要素选用多元线性回归剖析（以P<0.10为差异有计算学含义）。
2 成果
2.1 研讨目标的根本社会及人口学材料
2014年1月～2015年6月，共归入在兰州大学榜首医院神经内科住院的133例急性缺血性脑卒中患者，年纪为30～80（63.20±11.46）岁，男性86例（64.7%），女人47例（35.3%）（表2）。
2.2 研讨目标既往病史及服药史
归入研讨目标既往有高血压史80例（60.2%），有糖尿病史33例（24.8%），有房颤史12例（9.0%），脂代谢反常5例（3.8%），有脑梗死病史22例（16.5%），有冠心病史5例（3.5%）（表3）。常用的降压药为钙离子拮抗剂（15.8%），常用的降糖药是胰岛素（9.0%）（表4）。
2.3 研讨目标发病时状况及入院根本状况
首发症状以肢体无力（81.2%）最为常见，其次是语言妨碍（52.6%）（图1）。脑卒中症状发作场所以家庭、野外等非医疗效劳场所（98.5%）最常见，发病时状况以安静状况（46.6%）最常见，发病后66.2%患者挑选等候、查询症状改变，15.0%的患者及时拨打120急救电话，发病后有27.8%的患者挑选急救车向医院转运。急诊入院78例（58.6%），门诊入院55例（41.4%）。及时住院组11例（8.3%），推迟住院组122例（91.7%）。两组的首发症状、发病时状况及入院时的NIHSS、ADL、mRS评分差异无计算学含义（P>0.05），住院及时组发病后等候查询病况改变者份额较住院推迟组低（P=0.000），拨打急救电话（P=0.000）及运用EMS（P=0.036）的份额则更高（表5）。
2.4 研讨目标对脑卒中症状及风险要素的认知
在查询的133例患者中，初次发病103例（77.4%）。发病时知道是脑卒中者22例（16.5%），发病前传闻过脑卒中者73例（54.9%），知道脑卒中发病部位者57例（42.9%）。知道脑卒中为急性起病者52例（39.1%），知道脑卒中溶栓医治者6例（4.5%），知道溶栓时刻窗者2例（1.5%）。高血压（66.2%）、糖尿病（39.8%）和吸烟（32.3%）依次是辨认率居前三位的脑卒中风险要素，辨认率最低的是宗族史（5.3%）。能辨认4个以上脑卒中风险要素者占24.1%，初次住院组能辨认4个以上脑卒中风险要素者占19.4%，再次住院组占40.0%，两组差异有计算学院含义（P=0.021）。偏侧肢体无力（59.4%）、头晕（24.8%）和语言妨碍（22.6%）依次是被辨认率前三位的卒中症状，视觉妨碍（5.3%）是被辨认率最低的卒中症状；能辨认3个以上卒中症状者15.0%，初次住院组中能辨认3个以上卒中症状者占11.7%，再次住院组占26.7%，两组差异有计算学院含义（P=0.044）。
初次住院和再次住院组对卒中风险要素、症状及卒中医治常识认知率的比较：再次住院组传闻卒中（P=0.002）和对卒中发病部位的认知率（P=0.017）高于初次住院组，再次住院组对卒中症状，特别偏侧肢体麻痹（P=0.031）的认知率进步（表6）。
住院及时组11例，住院推迟组122例，住院及时组对卒中的溶栓医治（P=0.022）、溶栓时刻窗（P=0.031），高血脂（P=0.017）、缺少训练（P=0.009）和宗族史（P=0.001）等风险要素以及肢体麻痹（P=0.024）和视觉功能妨碍（P=0.046）等卒中症状的认知率显着高于住院推迟组（表7）。
2.5 就诊时刻散布及影响要素剖析
一切研讨目标的ONT为（2327.27±2157.30）min，中位数为1440.00 min；均匀决议就医时刻为1200.10（0～8640.00）min，中位数为240.00 min。均匀ODT为1352.89（10.00～8730.00）min，中位数为400.00 min；均匀DNT为641.16（8.00～5760.00）min，中位数为360.00 min。急诊入院组的ONT（P=0.000）、决议就医时刻（P=0.000）及ODT（P=0.000）显着短于门诊入院组；两组的DNT差异无计算学含义（P=0.741）（表8）。
运用多元线性回归模型剖析影响ONT、ODT和DNT的要素，成果显现，影响ONT的要素有年纪段（P=0.082）、寓居状况（P=0.061）、首发头晕症状（P=0.017）、发病后采纳办法（P=0.053）和对溶栓医治时刻窗的认知（P=0.090）。年纪越小、与配偶或子女一起日子、首发头晕症状、发病后拨打急救电话及知道溶栓医治时刻窗，则ONT越短。同理，既往有房颤病史（P=0.04）和屡次发作脑梗死（P=0.02）者ODT越长；无喝酒史（P=0.045）、无脑梗死史（P=0.022）、运用β-受体阻滞剂、利尿剂或多种降压药物（P=0.004）、门诊或急诊行头颅CT查看（P=0.016）、入院时ADL评分高（P=0.089）、首发行走不稳症状（P=0.034）和不知道溶栓医治时刻窗（P=0.015）者DNT更长（表9）。
3 评论
缺血性脑卒中缺血危害程度取决于缺血的时刻和程度，血管再通医治对神经功能改进程度有显着的时刻依赖性[18-19]。跟着rt-PA被美国FDA同意为急性缺血性脑卒中的一线医治以来，急性缺血性脑卒中被作为一种临床急症，需求经过快速的救治通道取得更好的医治作用[20]。AHA/ASA攻略引荐rt-PA静脉溶栓医治应在急性缺血性脑卒中患者发病后4.5 h内尽早运用。应加强大众对脑卒中常识的了解，发病后尽可能发动急救体系及“卒中生存链”的救治途径[5]。可见，可以精确辨认脑卒中症状及及时发动急救体系是脑卒中患者救治的关键步骤。
许多研讨报导了急性脑卒中就诊时刻的散布，无论是在欧美大型卒中救治中心仍是国内归纳医院，都存在显着的就诊推迟[11]。此次查询中入住我院神经内科的急性缺血性脑卒中患者均匀ONT显着延伸，在一切查询目标中，在发病后4.5 h内入院者仅8.3%，远远低于澳大利亚一项查询的41%[9]，阐明我院急性缺血性脑卒中患者就诊推迟程度更严峻。门诊入院组和急诊入院组院前推迟时刻中，决议就医时刻推迟别离占41.4%、58.6%，阐明决议就医时刻推迟是院前推迟最重要的原因，这和之前的研讨成果相符，可是决议就医时刻的份额高于之前的研讨，在挪威的一项研讨中决议就医推迟占院前推迟的62.3%[21]。本研讨中就诊总中位时刻为1440.00 min，院前中位时刻为400.00 min，院内里位时刻为360.00 min。北京市一项关于1029例急性脑卒中就诊时刻推迟查询研讨显现，整体推迟中位时刻为10.42 h，院前推迟中位时刻为6.61 h，院内推迟中位时刻为3.72 h[22]，可见就诊于我院急性缺血性脑卒中患者院前推迟时刻与北京区域相似，可是总推迟时刻和院内时刻较长。
本研讨剖析了影响就诊时刻的可能要素，成果显现，院前时刻与既往房颤病史和脑梗死病史相关，该成果与我国一项在北京等6市进行的研讨成果相似[16]。院内时刻推迟与喝酒史、既往脑梗死病史、急诊降压医治、门诊或急诊是否行头颅CT查看、入院时ADL评分、首发行走不稳症状和对溶栓医治时刻窗的认知相关。一项溶栓前进行抗高血压医治组和无抗高血压医治组对照的前瞻性行列研讨发现，承受静脉溶栓前降压医治组院内时刻均匀延伸10.2 min，研讨中查询组最常运用的降压药物为拉贝洛儿[23]。本研讨发现运用β-受体阻滞剂、利尿剂或多种降压药物（P=0.004）预示院内时刻的延伸。
综上所述，在我院神经内科住院的急性缺血性脑卒中患者普遍存在就诊推迟，院前推迟是就诊时刻推迟的首要部分，其间决议就医推迟是院前推迟的首要原因。影响ONT的要素有年纪段、寓居状况、首发头晕症状、发病后采纳办法和对溶栓医治时刻窗的认知。既往房颤病史和脑梗死病史与院前时刻相关。既往喝酒史、脑梗史、急诊降压医治、门诊或急诊行头颅CT查看、入院时ADL评分、首发行走不稳症状和对溶栓医治时刻窗的认知则与院内时刻相关。
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（收稿日期：2015-11-16 本文修改：许俊琴）
