樊文文 刘利平 张炎晶 王潇婧 刘静静
[摘要]意图 评论不同巨细甲状腺乳头状癌的惯例超声及超声造影特征。办法 回忆性剖析我院2016年1月～2017年9月经手术病理证明的197例（239个）甲状腺乳头状癌的超声体现，根据结节巨细分为甲状腺细小乳头状癌（PTMC组）与>1 cm的乳头状癌（非PTMC组），比照研讨两组的惯例超声与超声造影特征。成果 PTMC组128个，非PTMC组111个。PTMC组纵横比（A/T）>1较非PTMC组显着多（64.8% vs. 15.3%），微钙化较非PTMC组少（61.7% vs. 82.9%），差异有统计学含义（均P<0.05）；PTMC组超声造影不均匀增强、向心性增强较非PTMC组少（59.4% vs. 79.3%，37.5% vs. 51.4%），差異有统计学含义（均P<0.05）。两组在回声、边际、增强程度方面差异均无统计学含义（均P>0.05）。定论 不同巨细甲状腺乳头状癌超声特征有所差异。A/T>1在细小癌中显着多见，对PTMC有更好的确诊价值。跟着癌结节的增大，较大癌结节微钙化、超声造影不均匀增强、向心性增强更多见。
[关键词]甲状腺乳头状癌；甲状腺细小乳头状癌；惯例超声；超声造影
[中图分类号] R736.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）5（a）-0004-04
[Abstract]Objective To investigate the characteristics of the conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound （CEUS） in papillary thyroid carcinoma of different sizes.Methods The ultrasonographic features of 197 cases （239 nodules） of papillary thyroid carcinoma which were confirmed by surgical pathology in our hospital from January 2016 to September 2017 were analyzed retrospectively.These papillary thyroid carcinomas were divided into papillary thyroid micro-carcinoma （PTMC） and papillary thyroid carcinoma （non-PTMC） which size greater than 1 cm according to the nodule′s size，and the conventional ultrasound and the CEUS characteristics of them were comparatively studied.Results There were 128 cases of PTMC and 111 cases of non-PTMC.The A/T>1 in PTMC group was more obvious than that in non-PTMC group （64.8% vs. 15.3%），the micro-calcification in PTMC were less than that in non-PTMC（61.7% vs. 82.9%），which showed significant difference between the two groups （all P<0.05）.Compared with non-PTMC，heterogeneous enhancement and centripetal enhancement of PTMC was less （59.4% vs. 79.3%，37.5% vs. 51.4%），and significant difference were founded （all P<0.05）.No significant difference were founded in echo，margin and the enhancement intensity between two groups （all P>0.05）.Conclusion In different sizes′papillary thyroid carcinoma，the ultrasonographic characteristics are different.The A/T>1 is much more common in micro-carcinoma，which is helpful for detecting PTMC.With the size greater，the incidence of micro-calcification，heterogeneous enhancement and centripetal enhancement is much more.
[Key words]Papillary thyroid carcinoma；Papillary thyroid micro-carcinoma；Conventional ultrasound；Contrast-enhanced ultrasound
近年来，甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）发病趋势呈全球化激增，其间甲状腺细小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）占比较重且增速最快[1-3]。1988年世界卫生安排（WHO）将肿瘤最大直径≤10 mm的甲状腺癌界说为细小癌[4]。前期研讨以为PTC发作颈部淋巴结搬运与癌结节的巨细有关，已然不同巨细PTC侵袭性有所差异，那么其超声特征是否也有所不同。本研讨经过对239个PTC结节的惯例超声及超声造影进行回忆性剖析，首要比照研讨细小乳头状癌与>1 cm的乳头状癌的超声特征，旨在为临床超声确诊供给根据。
1材料与办法
1.1一般材料
回忆性剖析2016年1月～2017年9月就诊于我院、经手术病理证明的197例（239个结节）PTC患者，其间男43例，女154例；年纪21～71岁，均匀（45.1±10.6）岁；结节最大径0.31～5.34 cm，均匀（1.20±0.84）cm。本研讨经过我院医学道德委员会同意，一切患者术前均行惯例超声及超声造影查看，在超声造影查看前均签署知情同意书。当选规范：①年纪>18岁；②实性为主的结节；多发结节中选取与病理对应一起者；③材料搜集彻底，超声图画质量佳。扫除规范：①甲状腺双/单侧叶弥漫性癌变者；②囊性及囊性为主的结节；③内部伴粗大钙化显着影响造影调查的结节。根据乳头状癌结节最大径分为PTMC组（≤1 cm）与非PTMC组（>1 cm）。
1.2仪器与办法
选用GE LOGIQ E9五颜六色多普勒超声确诊仪，线阵宽频探头为ML6-15探头、9L探头。超声造影剂以SonoVue冻干粉与5 ml生理盐水装备成微泡混悬液，人工震动摇匀。
超声查看：受检者取仰卧位，充沛露出颈部。惯例超声查看调查甲状腺巨细、形状、回声，结节的方位、数目、巨细、回声、形状、纵横比（A/T）、钙化。
断定方针结节用9L探头行超声造影查看，挑选最佳适宜切面，能一起显现完好的结节及周围的甲状腺安排，嘱患者安静呼吸且不要进行吞咽动作，切入超声造影形式，单点聚集于病灶同水平或稍后方。经患者肘静脉快速团注1.5 ml造影剂后，敏捷用5 ml生理盐水冲管，一起按下计时键，实时不间断调查病灶的灌注特色，接连记载动态图画并存贮。
1.3图画剖析
惯例超声调查结节的详细内容如下。①回声：低回声、等或高回声；②边际：规矩、不规矩（边际体现为小分叶、滋润或毛刺）；③形状：横断面调查结节A/T，分为A/T>1或<1；④钙化：微钙化（微钙化与粗钙化一起存在时纳入微钙化组）、粗钙化、无钙化。
超声造影调查结节的内容详细如下。①增强程度：低增强（包含前期低增强）、等增强、高增强；②增强均匀性：分为不均匀增强（造影剂灌注不均匀，有充盈残缺区）、均匀增强；③增强次序：向心性增强（造影剂由周边向中心填充）、离心性增强（造影剂由中心或一侧向周边填充）、弥漫性增强。
一切图画剖析均由两位甲状腺超声确诊经验丰富的超声医生一起进行，如果有不合，则经评论得出一起成果。
1.4统计学办法
选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行剖析，计数材料比较选用χ2查验及Fisher准确概率法，以P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1 PTMC组與非PTMC组惯例超声特征的比较
A/T>1在PTMC组与非PTMC组的百分比分别为64.8%和15.3%（PTMC组83/128，非PTMC组17/111），两组间差异有统计学含义（P<0.05）。微钙化在PTMC组与非PTMC组的百分比分别为61.7%和82.9%（PTMC组 79/128，非PTMC组92/111），两组间差异有统计学含义（P<0.05）。低回声、边际不规矩在两组间的百分比差异无统计学含义（均P>0.05）（表1）。PTMC组较非PTMC组A/T>1发作率高，微钙化发作率低（图1、图2）。
2.2 PTMC组与非PTMC组超声造影特征的比较
不均匀增强在PTMC组与非PTMC组的百分比分别为59.4%（76/128）和79.3%（88/111），两组比较差异有统计学含义（P<0.05）。向心性增强在PTMC组与非PTMC组的百分比分别为37.5%（48/128）和51.4%（57/111），两组比较差异有统计学含义（P<0.05）。低增强在两组间的百分比差异无统计学含义（P>0.05）（表1）。PTMC组较非PTMC组不均匀增强（图1、图2）、向心性增强发作率低。
3评论
2015年美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）《成人甲状腺结节与分解型甲状腺癌诊治攻略》归纳剖析了多项甲状腺结节超声特征，指出了高度置疑恶性结节特异性最高的3个特征（微钙化、边际不规矩、A/T>1）[5]，其下降了低回声特征的权重，未纳入超声造影特征。以往研讨多集中于甲状腺良恶性结节的超声辨别确诊，但对不同巨细PTC超声特征是否存在差异研讨较少。本研讨回忆性剖析239个PTC结节超声声像图，比照研讨PTMC组与非PTMC组惯例超声及超声造影特征。
本研讨PTMC组与非PTMC组均以不规矩低回声多见，低回声可能与癌结节细胞成分单一，体积大而堆叠，呈乳头样摆放，间质成分少，声阻抗界面构成少有关[6]。结节的A/T>1被以为是确诊PTC的首要目标之一，国内外文献报导A/T>1确诊甲状腺癌的特异度较高、灵敏度较低[7-8]。本研讨发现A/T>1在PTMC组的百分比显着高于非PTMC组（64.8% vs. 15.3%），与好日子等[7]的研讨成果相似，其以为跟着结节增大，A/T>1对甲状腺癌的确诊敏感度逐步下降。可能原由于甲状腺癌前期，肿瘤前后方向的癌细胞处于割裂活泼期，而其他方向的癌细胞处于相对停止期，从而使肿瘤在前后方向成长较快；跟着癌结节的增大，其前后方向的成长遭到甲状腺包膜的约束而出现其他各个方向的滋润性成长[9]。微钙化是现在公认的确诊PTC特异度最高的一个特征，达95%，但其敏感度较低[10]，一般以为癌结节微钙化反映病理中砂砾体结构。本研讨PTMC组微钙化发作率低于非PTMC组，且超声查看多显现无钙化（47/128 vs. 36.7%），超声所指微钙化为直径<2 mm的点状强回声，有学者[6]以为可能与癌灶小、砂砾体数量少短少以构成声反射界面被超声仪器显现有关。
超声造影能供给肿瘤微血管的信息，补偿惯例超声的短少，在甲状腺结节的超声确诊中发挥重要作用。现研讨[11-14]多以为PTC体现为低增强、不均匀增强、向心性增强。Zhang等[12]将造影增强形式分为均匀增强、不均匀增强、环状增强、无增强，剖析104个甲状腺结节，以为以不均匀增强确诊恶性结节敏感度、特异性均较高。李小鹏等[13]的研讨以为不均匀、低增强是确诊甲状腺癌重要的增强形式，其证明甲状腺癌的微血管密度显着低于结节性甲状腺肿、腺瘤，差异有统计学含义。本研讨与上述研讨成果一起，一起发现等增强、高增强也可见于乳头状癌结节中，且并不罕见（46/239 vs. 19.2%）。还有研讨[14]以为甲状腺癌增强程度与癌结节巨细有关，结节直径<10 mm及10～20 mm时以低增强为主，直径>20 mm时以高增强为主。本研讨增强强度在PTMC组与非PTMC组间差异无统计学含义。曾敏霞等[15]的研讨发现，关于>1 cm的甲状腺实性结节，超声造影向心性、不均匀增强有助于PTC的确诊。甲状腺结节的超声造影体现与其病理结构密切相关，可能原由于：①肿瘤重生血管内皮细胞分解差、血管壁薄、短少平滑肌及短少神经分配、血管走形迂曲紊乱可使血管狭隘阻塞；其恶性成长常常损坏周围安排及重生血管导致微血栓或动静脉瘘构成，血管坏死多于生成，使血管数量进一步削减[16-17]。②乳头状癌病理特色中，癌安排间质纤维化、玻璃样变以及间质内沙砾样钙化等均可构成微血管密度下降[13]。③恶性结节血管病了解剖示肿瘤的重生血管散布不均衡，边际区相对密布、中心区相对稀少[14]。以上原因均可致PTC结节超声造影体现为低增强、不均匀增强、向心性增强。
本研讨发现不均匀增强在PTMC组发作率低于非PTMC组（59.4% vs. 79.3%），其间128个PTMC中结节最大径≤5 mm者有23个，6个体现为不均匀增强（26.1%），17个体现为均匀增强，提示跟着癌结节增加，不均匀增强发作率逐步增多。剖析其原因可能是细小癌结节较小，没有构成重生血管床或重生血管未敞开或处于低成效状况，多体现为均匀增强[18]；而跟着结节的增大，较大癌结节逐步兼并出血坏死、间质纤维化，可致血管散布不均衡使癌肿出现不均匀增强。
局限性：①本研讨为回忆性剖析研讨；②较大乳头状癌结节微钙化、不均匀、向心性增强更多见是否与颈部淋巴结搬运状况不同有关待进一步清晰研讨。
综上所述，惯例超声与超声造影在PTC确诊中均有重要作用，其多体现为低回声、边际不规矩、微钙化、低增强、不均匀增强、向心性增强。A/T>1在细小癌中显着多见，对PTMC具有更好的确诊价值。跟着癌结节的增大，较大癌结节微钙化、超声造影不均匀增强、向心性增强更多见。
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