朱景萍+刘莉+钟少平+周晓宇+葛嘉美
[摘要] 意图 比较宫颈扩张双球囊导管和地诺前列酮栓用于妊娠晚期促宫颈老练的作用。办法 回忆性剖析足月妊娠、具有引产指征、宫颈Bishop评分≤5分的382例初产妇，其间球囊组200例和药物组182例，比较两组的促宫颈老练作用及24 h内阴道临产率，引产至阴道临产所需时刻。成果 两组剖宫产率差异无统计学含义（25.5% vs 24.2%，P=0.67），药物组促宫颈老练的作用高于球囊组（2.68±0.87 vs 2.44±0.74，P<0.01）；药物组引产至阴道临产时刻低于球囊组[（17.13±2.56） h vs （19.86±2.96） h，P<0.01）]；24 h内阴道临产率两组无显着不同。 结论 两组引产办法均可进步宫颈不老练孕妈妈阴道临产率，对低评分宫颈不老练的妊娠晚期患者，地诺前列酮栓促宫颈老练作用优于双球囊导管。
[关键词] 引产；宫颈扩张；双球囊导管；控释地诺前列酮栓；促宫颈老练
[中图分类号] R719.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）14-0152-04
引产是指妊娠满28周后，用人工办法发动子宫缩短促进临产，随现代围生医学开展，对正常妊娠晚期引产指征有所放宽，清晰孕龄达预产期，胎儿老练即可引产；假如宫内环境不适宜胎儿发育或许孕妈妈不宜持续妊娠，则更是引产指征[1]。而宫颈老练度对引产能否成功起决议性作用，现多选用Bishop评分规范判别宫颈老练度，对宫颈条件不老练（Bishop评分≤5分）的产妇，需在引产前促宫颈老练[2]。促宫颈老练的办法首要为两类：机械办法（如Foley水囊以及双球囊导管等）和药物办法（如PGE2类等）[3]。哪种是最好的办法尚无结论。初产妇引产一直是重视热门，其促宫颈老练办法也备受重视。PGE2类可以下降剖宫产率，但子宫过度影响显着高于导管组[4]。导管类可促宫颈老练，但添加围产期感染[3]。我院自2013年1月开端引入双球囊导管，之前促宫颈老练运用欣普贝生（0.8 mm 控释地诺前列酮栓）。本文回忆性剖析宫颈扩张双球囊导管和欣普贝生用于妊娠晚期促宫颈老练及引产的有用性及安全性，希望工作中因人而异挑选一种安全有用且孕妈妈可以承受的引产办法。
1 材料与办法
1.1 临床材料
我院自2013年1月开端引入双球囊导管，之前促宫颈老练运用欣普贝生。挑选2012年1～5月具有引产指征的初产妇182例为欣普贝生组（地诺前列酮栓，药物组），2013年1～5月具有引产指征的初产妇200例为双球囊导管组（球囊组）。引产指征：妊娠期糖尿病（15例）、方案临产（162例）、羊水偏少（141例）、妊娠期高血压（16例）、可疑胎儿困顿（18例）、胎儿成长受限（5例）、其他（25例）：妊娠兼并甲亢，妊娠肝损，脐带绕颈2周，ICP等[5]。归入规范：单胎妊娠，37～42周，头先露，胎膜完好，宫颈Bishop评分≤5分。扫除规范：前置胎盘、胎心监测反常、有剖宫产史或子宫肌瘤除掉术史、有严峻兼并症、有前列腺素过敏史、有哮喘及青光眼、有阴道炎症、有宫颈手术医治史[5]。两组产妇的年纪、孕次、孕龄、运用前宫颈Bishop评分比较，差异无统计学含义（P>0.05）。见表1。
1.2 办法
1.2.1 球囊组 宫颈扩张运用美国库克（COOK）公司出产的促宫颈老练双球囊。产妇取膀胱截石位，惯例消毒铺巾，阴道窥器露出宫颈，将双球囊导管远端刺进宫颈，直至双球囊均置入宫腔内，注入40 mL生理盐水到子宫球囊，将导管回拉，使阴道球囊露出于宫颈口外，将20 mL生理盐水注入到阴道球囊，断定两个球囊别离坐落宫颈表里，取出阴道窥器，再注入20 mL生理盐水到阴道球囊，尔后，按每次20 mL的打针量逐步将各自球囊的容积添加到80 mL，一起调查产妇的腹痛及不适状况，然后，将导管近端贴在产妇的大腿内侧固定，无需约束活动，无自行临产者12 h取出，若呈现强直宫缩或胎膜自破者，当即取出，不能耐受者可随时放出部分液体或取出。球囊自行脱出或许取出后0.5 h仍未临产者行人工破膜和静脉滴注缩宫素，若先露高浮或宫口未开则不破膜直接静滴缩宫素。有感染高危要素者给予抗生素防备感染。
1.2.2 药物组 选用英国CTS公司产品地诺前列酮[欣普贝生（Cervidil），注册证号：H20090484，进口药品注册规范：JX20100090，标准：10 mg，厚度：0.8 mm]。产妇平卧位清洁消毒外阴后，将欣普贝生夹于食指与中指之间，放置于阴道后穹隆，将栓剂旋转90°，使其横置于阴道后穹隆深处，用药后产妇卧床2 h，调查胎心监护若无反常及无过强过频宫缩可自行活动，药物放置后呈现规则宫缩及取药前均需进行胎心监护及宫颈Bishop评分，若临产或宫颈管老练、呈现强直宫缩、胎膜决裂、胎儿困顿等状况应当即取出，均应24 h取药，对取药后半小时未临产者加用缩宫素。
1.2.3 调查目标 两组产妇均先行胎心监护、专人阴道查看并行宫颈Bishop评分，然后定时监测，并记载临产结局、不良反应等。
1.3 统计学处理
选用 SPSS 17.0 数据处理软件进行统计学剖析，计量材料选用t查验，计数材料选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两种办法运用状况
球囊组产妇有11例球囊导管自行脱出阴道，其间1例未引产12 h内天然临产；11例胎膜早破取出，其间2例未引产天然临产，别的2例12 h内临产；有2例因阴道流血多（原因不详）取出并行剖宫产术；其他176例放置12 h取出。药物组产妇1例2次用药产钳助产临产，其他为单次用药，其间5例因胎儿困顿取出并行剖宫产术；1例痛苦难忍取出并手术停止妊娠；117例因临产取出；59例用药24 h取出。
2.2 促宫颈老练作用endprint
药物组取出时宫颈Bishop评分显着高于球囊组，差异有统计学含义（P<0.05）；引产到临产时刻药物组显着少于球囊组（P<0.05），但总产程差异无显着统计学含义。见表2。
2.3 临产办法
两种办法均进步阴道临产的可能性，均有约1/4孕妈妈行剖宫产术停止妊娠；球囊组剖宫产率稍高于药物组，但差异无统计学含义（P=0.76）；球囊组产钳助产率稍高于药物组，但差异无统计学含义；球囊组24 h阴道临产率稍高于药物组，但差异无统计学含义（P=0.62）；球囊组催产素运用显着高于药物组（P<0.01）。见表3。
2.4 临产状况
2.4.1 中转剖宫产术指征 药物组在促宫颈老练过程中胎儿困顿发作率高于球囊组，两组比较差异有统计学含义（P=0.02），但临产过程中胎儿困顿发作率差异无统计学含义（P=0.30）；双球囊组因引产失利手术者高于药物组，但差异无统计学含义（P=0.69）；因产程阻滞中转手术者差异无显着统计学含义。见表4。
2.4.2 两组产时出血量 两组产时出血量比较差异无统计学含义。见表4。双球囊组改行剖宫产术孕妈妈中1例产后出血1000 mL，2例约500 mL，其间2例宫腔纱条填塞止血，1例欣母沛1支宫体打针后好转；药物组1例术中出血约500 mL，欣母沛医治好转。
2.4.3 新生儿出世体重 两组新生儿出世体重比较差异无统计学含义（P>0.05）。见表4。
3 评论
双球囊导管无药物作用，促宫颈老练的首要原理是靠导管及宫颈口表里双球囊压力，机械性影响宫颈管，促进宫颈部分内源性前列腺素组成与开释，然后促进宫颈软化老练。而欣普贝生促宫颈老练的机制[6]有：①使宫颈胶原纤维、细胞外基质逐步降解，然后使宫颈变软，顺应性添加；②松懈宫颈平滑肌，促进宫颈扩张；③添加子宫肌细胞间缝隙连接结构的数量，进步子宫对缩宫素的敏感性。本研讨成果显现，双球囊导管和欣普贝生都能有用地促宫颈老练，引起体内前列腺素开释，然后诱导发作强有力的宫缩。本研讨发现药物组宫颈Bishop评分添加较多，促宫颈老练作用好，与郑剑兰等[7]的研讨共同，但催产素运用少；球囊组产妇宫颈老练作用较药物组低，宫颈老练后缩宫素运用率高。这和黎燕等[8]的研讨成果不同，他们以为对宫颈不老练的晚期引产患者，双球囊导管组促宫颈老练作用以及24 h引产成功率均优于欣普贝生组。不用运用催产素对孕妈妈而言，可自在活动，添加临产舒适度；对临产室而言，可减轻工作量。本研讨发现两种引产办法24 h阴道临产率欣普贝生组稍高于双球囊组，但无统计学含义，与Cromi A等[9]不同，他们研讨以为双球囊组要高于PGE2组（68.6%、49.5%；P=0.007），可进一步大样本或其他研讨中心比较。
文献以为，引产的结局与孕周及宫颈状况亲近相关[10]。我院初产妇宫颈条件不老练者（Bishop评分≤6分）如羊水过少（50mm<羊水指数≤50 mm）者根本都手术停止妊娠，羊水偏少（羊水指数≤80 mm）者引产，孕周40～41周孕妈妈依据孕妈妈要求可方案临产，可疑胎儿困顿者是指脐动脉血流重复偏高、重复胎心监护可疑、有延伸减速者，经OCT实验阴性后引产，本研讨中促宫颈老练过程中因胎儿困顿需手术者药物组高于球囊组，提示对羊水过少、可疑胎儿困顿者双球囊组较安全，与国表里文献报导共同：双球囊导管特别适用于需防止长时刻宫缩的，如胎儿成长受限和羊水过少的、可疑胎儿困顿和瘢痕子宫[11]的产妇，有进步阴道临产率的作用。我院瘢痕子宫根本手术停止妊娠，跟着第二胎临产孕妈妈增多，可进一步研讨疤痕子宫孕妈妈运用双球囊促宫颈老练及引产的安全性以及有用性。
本研讨中，两种办法均进步阴道临产的可能性，剖宫产率别离为25.5%和24.2%，低于我院剖宫产率（45%左右）。两组产妇的剖宫产率、产后出血量、新生儿体重无不同。双球囊导管需置入宫腔，有潜在感染、胎膜早破及宫颈损害的可能，只适用阴道无感染及胎膜完好的产妇。欣普贝生部分用药，安稳均匀开释，需低温冷藏。二者各有优缺点。国外文献报导，胎膜早破12 h内、运用欣普贝生可使剖宫产率下降8.3%[12]。因而，关于胎膜早破、胎先露较高、宫颈及阴道炎症者选用欣普贝生。
本研讨中，两种办法运用后无严峻的不良临产结局及副反应，产后出血量差异无统计学含义。但药物组孕妈妈痛苦较剧，促宫颈老练过程中胎儿困顿发作较高。球囊组2例急性阴道出血急诊手术，考虑“胎盘早剥”手术，但术中胎盘未见显着早剥面。药物组因胎心监护反常提早取药发作率显着高于球囊组，且运用后因胎儿困顿行剖宫产的发作率也较高，标明尽管药物组促宫颈老练作用优于球囊组，但双球囊导管引产相对更安全。跟着生活水平进步，孕妈妈对引产以及临产的舒适度要求越来越高，可进一步行两种引产办法孕妈妈痛苦评分研讨以及引产满意度的研讨；两组孕妈妈改行剖宫产术后出血量以及术后感染状况、再次住院状况也需进一步研讨。
Laughon SK等[13]剖析了美国近年来文献中引产指征和阴道临产率的联系，以为足月孕妈妈挑选性或许无清晰引产指征行引产者24%行剖宫产停止妊娠，且大多数在榜首产程潜伏期行手术，故主张稳重挑选患者，防止初产妇挑选性引产特别是宫颈不老练孕妈妈。本研讨中方案临产孕妈妈占一半左右，故采纳引产办法前稳重挑选患者，无引产指征孕妈妈尽量待产等候宫颈天然老练，对需停止妊娠者，需依据引产指征以及宫颈评分决议引产办法，引产过程中均需亲近调查，及时采纳有用办法，以保证母婴安全。
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