刘元 陈剑 周洲等
[摘要] 意图 评论可取金属支架医治贲门失缓和症的临床作用及安全性。 办法 选取30例来我院就诊的贲门失缓和症患者，随机分为支架组和气囊组，支架组行可回收金属支架置入，气囊组行内镜下气囊扩张术，比照两组患者医治前、医治1个月后、半年后的吞咽困难分级、临床症状评分和食管查看状况，同时比照医治中常见并发症发作状况。 成果 （1）两组患者医治1个月后、半年后吞咽困难分级、临床症状评分均低于医治前（P<0.05）。（2）医治1个月后两组吞咽困难分级、临床症状评分比较，无统计学差异（P>0.05），医治半年后支架组的吞咽困难分级及临床症状评分均低于气囊组（P<0.05）；（3）两组患者医治后的食管最大直径均显着低于医治前（P<0.05），贲门最狭隘处直径均显着高于医治前（P<0.05）；（4）医治中支架组的出血、穿孔、苦楚等常见并发症发作率低于气囊组（P<0.05），反流高于气囊组（P<0.05）。 定论 内镜下可取金属支架医治贲门失缓和症操作简洁、安全有用，与气囊扩张术比较，远期作用更优，并发症轻且少。
[关键词] 可取金属支架；气囊扩张术；贲门失缓和症
[中图分类号] R573.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）11-0095-03
[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy and investigate its safety of esophageal achalasia with retrievable metal stents. Methods Thirty cases for esophageal achalasia in our hospital were selected， and they were randomly divided into stent group and balloon group. The former were treated by retrievable metal stent， and the latter were treated endoscopic balloon-dilating. The dysphagia grade， clinical symptom scores and the situation of esophageal inspection before treatment， after 1 month and 6 months of treatment， and the common complications were compared between two groups. Results （1） The rusults of two groups in dysphagia grade and clinical symptom scores after 1 month and 6 months' treatment were obviously lower than those before therapy（P<0.05）.（2）Two groups patients in dysphagia grade and clinical symptom scores after 1 month's treatment had no statistical difference（P>0.05），and after six months' treatment， the stent group patients' dysphagia grade and clinical symptom scores were lower than balloon group （P<0.05）. （3）After treatment， the maximum diameter of the esophagus of two groups patients were significantly lower than before treatment（P<0.05）， and the narrowest diameter of the cardia were significantly higher than before treatment（P<0.05）.（4）The rates of common complications such as hemorrhage， perforation， pain， stent group were lower than the balloon group （P<0.05）， but reflux stent group was higher than the balloon group（P<0.05）. Conclusion The treatment of esophageal achalasia with endoscopic retrievable metal stent is simple， safe and effective， compared with balloon-dilating， its long-term efficacy is more excellent， and the complications are more lighter and less.
[Key words] Desirable metal stents；Endoscopic balloon-dilating；Achalasia
贲门失缓和症（achalasia，AC）是原发性食管神经-运动功能妨碍性疾病，以下食管括约肌（lower esophageal sphincter，LES）张力增高、食管正常活动消失、LES和贲门对吞咽动作松懈反响妨碍为特征，病因至今没有清晰。现在临床上多选用内镜下医治，跟着支架功能不断改进，内镜下支架医治的办法运用越来越广泛，该办法作用牢靠、安全性高[1]。我院选用可取金属支架医治AC取得了满足的作用，并与气囊扩张术比照剖析，现报导如下。
1 资料与办法
1.1 一般资料
选取2013年3月～2014年6月来我院就诊的贲门失缓和症患者30例，一切患者均签署知情同意书，均具有吞咽困难、胸痛、食物反流等临床症状，食管钡餐造影显现为钡剂经过受阻，呈“鸟嘴征”、食管及近段扩张、下段狭隘、贲门敞开缓和，或胃镜查看食管腔扩张，伴有食物残渣潴留等，均初度确诊为贲门失缓和症。扫除有食管及胃部的其他疾病者。将一切患者随机分为支架组和气囊组：支架组15例，男8例，女7例，年纪19～65岁，均匀（37.5±6.3）岁，吞咽困难2级3例，3级9例，4级3例；气囊组15例，男7例，女8例，年纪18～62岁，均匀（38.7±6.1）岁；吞咽困难2级4例，3级8例，4级3例；两组一般资料比较差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 办法
1.2.1 手术器械 OlympusGIF-260型胃镜，Boston公司产扩张气囊，支架为南京微创公司出产的回忆镍钛合金加膜杯口球头可回收防反流支架，扩张后直径为20～22 mm，长约70～80 mm。
1.2.2 术前预备 患者术前禁食12 h，之前惯例查看心电图、凝血全套、食管钡餐造影和胃镜了解食管扩张和贲门狭隘状况。气囊组术前予盐酸哌替啶50 mg，口服盐酸利多卡因胶浆10 mL。支架组术前肌注地西泮5～10 mg，口服盐酸利多卡因胶浆10 mL。
1.2.3内镜下医治 （1）气囊组：导丝引导下将气囊刺进置于贲门部，逐渐充气至气囊扩张，继续2～5 min，放气距离2 min后再次加压，重复2～3次，压力及扩张时刻逐渐递加，术后调查食道贲门出血、撕裂状况。（2）支架组：在胃镜协助下置入导丝，沿导丝缓慢送入置入器，开释可取自膨式镀膜金属支架于贲门处免除食管狭隘，取出导丝和置入器，细心调整使支架两头超出狭隘段（支架远端超出贲门约3 cm），调查有无黏膜撕裂、岀血、穿孔等并发症，记载食管支架方位。如狭隘严峻胃镜不能经过的患者则先对狭隘处进行气囊扩张，然后再按上述办法置入支架。
1.2.4 术后处理及随访 术后均禁食24 h，且支架组禁冷饮冷食。两组惯例补液、制酸及支撑对症处理，逐渐进水及少渣饮食，然后至普食，紧密调查有无胸痛、出血、穿孔、吐逆、反酸、腹痛腹胀、发热等状况。两组1个月后复查胃镜，支架组2个月后取出支架。
1.3 调查目标
（1）医治前及医治1个月后、半年后患者吞咽困难程度依据Stooler分级规范[2]评分；（2）医治前及医治1个月后、半年后的临床症状评分按吞咽困难、胸痛、食物反流的有无和程度或频率别离计为0～3分。0分：无上述症状；1分：吞咽固体困难，偶有胸痛和食物反流；2分：吞咽半流质食物困难，每天呈现胸痛和反流；3分：吞咽流质食物困难，每餐有胸痛和反流[3，11-13]；（3）医治前及医治后的X线下食管最大直径和贲门最狭隘处直径；（4）医治时及医治后出血、胸痛、穿孔、反流、发热、腹痛、支架移位等并发症发作状况。
1.4 统计学办法
所得数据经SPSS18.0进行统计学剖析，计量资料用（x±s）表明，组间比较选用t查验，计数资料用百分率（%）表明，组间比较选用χ2查验，P<0.05表明差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组患者医治前后的吞咽困难分级及临床症状评分比照
两组患者医治前吞咽困难分级及临床症状评分比较无统计学含义（P>0.05），两组患者医治前与医治1个月后比较有统计学含义，两组间比较无统计学差异，医治半年后吞咽困难及临床症状评分与医治前比较差异具有统计学含义（P<0.05），两组间比较亦有统计学含义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者医治前后的食管查看状况比照
两组患者医治前食管最大直径和贲门最狭隘处直径比较差异均无统计学含义（P>0.05），两组患者食管最大直径医治后均显着低于医治前，贲门最狭隘处直径显着高于医治前（P<0.05），两组间医治后比较差异无统计学含义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组患者医治后并发症发作状况比照
支架组患者7例呈现胸骨后苦楚，症状细微，承受镇痛医治后缓解，8例呈现反流、异物感，经制酸医治后缓解，1例细微腹痛，无一例呈现出血、穿孔、发热状况，1例支架移位，经胃镜复位，1例呈现轻度肉芽安排增生，支架取出后消失。气囊组14例有不同程度的胸痛，苦楚显着较支架组严峻，承受镇痛医治后缓解，发作上消化道出血2例，穿孔1例，经内科保存医治后治好，4例呈现反流、异物感，3例腹痛，3例轻度发热，对症处理后均消失。医治后首要并发症中支架组反流、异物感高于气囊组，差异具有统计学含义（P<0.05），支架组出血、穿孔、胸骨后苦楚、腹痛、发热的并发症低于气囊组，差异具有统计学含义（P<0.05）。见表3。
3 评论
AC是常见的食管运动妨碍疾病，其特征是食管缺少活动和LES松懈不良引起吞咽困难、食物阻滞和近端食管扩张，一般好发于25～60岁，临床表现为食物吞咽困难、餐后反流、胸骨后苦楚或不适等。该病难以彻底治好，医治的意图是下降LES压力，使食物顺利进入胃内，然后免除功能性梗阻。临床上针对AC的医治计划较多，常见的有药物医治、外科手术医治、内镜下气囊扩张术、打针肉毒杆菌毒素、内镜下微波医治、食管支架医治、胸腹腔镜Heller手术、内镜食管黏膜下剥离环状肌切开术[4，10]。传统的药物医治仅仅暂时性缓解患者的体征，简略呈现低血压、头痛等不良反响，在必定程度上约束了患者运用[5]。外科手术伤口大，并发症多，难以被患者承受。内镜下打针肉毒杆菌毒素医治作用继续时刻较短，食管下段黏膜易构成粘连，给下一步医治带来困难，食管黏膜下剥离环状肌切开术技能要求难度高，一般医院难以展开，远期作用有待研讨。气囊扩张术运用较广，近期医治作用较好，远期作用欠佳，并发症多。跟着各种支架广泛运用于临床，有学者主张可作为AC的首选医治办法[6]。
可取金属支架医治AC是一种新式的医治办法，1998年开端运用于临床[7]，首要用于消化管恶性狭隘，跟着近年来支架的资料和规划工艺不断改进立异，特别是可回收覆膜防反流金属支架的运用，逐渐运用于良性狭隘。支架置入食管后可缓慢扩张，使贲门狭隘段肌层撕裂缓慢，扩张时刻长，较规矩，修正时瘢痕较少，患者苦楚小，具有不改动原有结构、操作简洁、微创的长处[1，8-9]。本研讨成果显现15例患者均成功置入支架，仅1例发作移位后复位，支架置入期间大多数患者耐受杰出，医治1个月后、半年后的吞咽困难分级、临床症状评分均低于医治前，患者医治后的食管最大直径显着低于医治前，贲门最狭隘处直径显着高于医治前，有用率100%。气囊扩张术是用外力扩张失缓和的括约肌，使其部分肌纤维开裂，近期作用切当，国外文献报导近期有用率为54%～91%，国内较多报导多在90%以上，本研讨显现该办法近期作用好。研讨还显现支架组医治半年后的吞咽困难分级及临床症状评分均低于气囊组，阐明就远期作用而言支架组要优于气囊组，剖析其原因，本研讨支架放置保持2个月的较长时刻，缓慢继续扩张逐渐至贲门肌层，贲门环形肌层肌纤维束受力均匀适量，撕裂规矩，并待狭隘管腔扩张塑形后再取出，这样能够永久免除管腔狭隘，添加远期作用，伤口小。
支架医治常见并发症有食物反流、胸痛、支架移位掉落、部分黏膜撕裂、渗血、对金属过敏体质者易发作肉芽安排增生，本研讨支架组患者除反流、异物感较显着外，1例支架移位、1例安排增生，其他症状均细微，无严峻并发症。气囊组患者简直均有胸痛，程度显着较支架组严峻，并有出血、穿孔严峻并发症发作，发作率高且后果严峻。究其原因，气囊扩张作用依赖于严厉的操作力度，扩张直径过小或扩张时刻过短都会形成肌层撕裂不行，影响作用，简略复发，反之可能形成肌层撕裂过大，引起消化道出血乃至穿孔。支架组因为支架不断改进，有用改进了支架对食管壁的影响，避免肉芽安排增生，扩张缓慢，剪切力温文，损害影响小，患者无显着不适感。因而食管支架医治AC比气囊扩张医治更简略、更安全。因为贲门解剖方位极为特别，因而支架置入到胃腔不宜太长，过长会引发胃底部黏膜受损，简略让患者术后呈现腹部苦楚或诱发胃炎，此外对术前狭隘程度较重的患者一般应先运用球囊进行扩张，但直径不宜过大，避免呈现穿孔、出血以及支架掉落等状况发作，所以术者技能水平对防备并发症的发作也有重要影响。
综上所述，内镜下可取金属支架医治AC具有安全有用、操作简洁、不改动原有解剖结构等长处，患者耐受性好，且临床并发症轻、少，与气囊扩张比较更安全，远期作用更好，在临床上有杰出的运用远景。因为本研讨样本量小，随访时刻不长，临床作用有待进一步随访和调查。
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（收稿日期：2015-01-19）
