王磊
[关键词]心内膜炎；脑栓塞；脑出血；剖析
感染性心内膜炎（infectiveendocarditis，IE）是指病原微生物感染心内膜、附近大动脉内膜或心瓣膜伴有赘生物构成的一类炎症性疾病，瓣膜为最常见劳累部位。按病程可分为急性和亚急性，其间亚急性感染性心内膜炎发病常藏匿，临床体现杂乱，累及全身多体系，前期临床确诊较困难。本文对1例以重复多部位脑栓塞伴出血为首发体现的亚急性感染性心内膜炎剖析如下：
1临床材料
患者，男，55岁，因右侧肢体乏力、吐词不清1d于2012年3月18日入住本院。既往体健，否定高血压病、糖尿病、冠心病等病史。入院查体：T38.2℃，P80/min，R20/min，BP140/90mmHg，神清，构音妨碍，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射活络，双眼球各方向活动到位，眼球无震颤，右侧鼻唇沟变浅，嘴角左偏，伸舌偏右，颈软，双肺无啰音，心率80/min，律齐，无杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢不肿，右侧肢体肌力4+级，肌张力不高，右侧巴氏征阳性，左边肌力肌张力正常，病理征未引出，双侧深浅感觉正常。辅佐查看：2012年3月17日本院头部CT未见反常。入院开始确诊为脑梗死，发热查因，入院后完善查看：血常规WBC7.7×109/L，HGB116g/L，中性粒细胞百分率74.9%。头部CT示左边侧脑室前角脑梗死。头部MRI示左边额叶亚急性脑梗死并灶性脑出血及蛛网膜下腔出血，胼胝体压部右侧陈旧性脑梗死。MRA未见显着反常。腹部彩超未见脾大。肺部CT未见显着反常。予以左氧抗炎10d后体温康复正常。住院期间患者连续呈现胸闷，查心电图示窦律，T波改动，心脏彩超示左房、左室稍大，升主动脉及窦部内径增宽并主动脉瓣返流（少-中量）。予以护脑、调脂等医治于4月1日出院。患者于4月15日因双侧额顶部肿痛2d再次入院，行头颅CT示左边顶叶出血性梗死。头部MRI示左边额叶出血性脑梗死，胼胝体压部右侧陈旧性脑梗死，右侧顶叶及左边小脑半球点状出血。颅内静脉磁共振显像未见反常。4月16日再次呈现发热，最高为39.3℃，两次血培育示草绿色链球菌，肺部CT示双肺感染，双侧胸腔少数积液，先后运用美罗培南、左氧氟沙星抗感染医治后于5月7日出院。出院2d后因再发胸闷入院，行心脏彩超示主动脉瓣反常回声，考虑赘生物构成可能性大，巨细约15mm×3mm，13mm×5mm，主动脉瓣重度关闭不全，左房、左室扩展（44mm、65mm），升主动脉扩张。确诊为亚急性感染性心内膜炎，于5月29日在本院胸外科行全麻体外循环手术，探查主动脉瓣可见左冠瓣根部可见赘生物构成，左冠瓣可见裂口，行主动脉瓣置换术。术后康复杰出，于6月20日出院。
2评论
亚急性感染性心内膜炎多发生在原有根底性心脏病患者，多体现为发热、贫血、栓塞、脾大、心脏杂音、血培育阳性等，其他症状包含畏食、盗汗、体重减轻等非特异性体现。IE的栓塞部位广泛，可累及脑、冠状动脉、肺、肾、脾、四肢动脉、肠系膜等，其间神经体系并发症发生率约20%～40%[1]，可呈现脑栓塞、脑出血、脑脓肿及脑膜脑炎等，其间以心内膜赘生物上掉落的栓子引起的脑梗死最为常见，约占到50%，而脑出血则较为罕见，约占5%[2-3]，其主要原由于细菌性动脉瘤或动脉炎[4]。
血培育是确诊感染性心内膜炎的主要根据之一，其阳性率为70%左右[5-6]，亚急性感染性心内膜炎以草绿色链球菌多见。一起经胸超声心动图（TTE）查看是确诊IE的重要手法，据文献报导，TTE确诊IE的阳性率为65%，而经食道超声心动图（TEE）查看确诊IE的阳性率为75%[7-8]。因而，关于经TTE未能发现心内膜劳累根据而置疑IE者，应活跃完善TEE查看。
感染性心内膜炎的确诊应结合临床、实验室和心脏彩超等材料[9]，现在遍及承受的仍是Duke规范。跟着抗生素的广泛应用、有创性查看和心血管介入医治的遍及展开，感染性心内膜炎的体现越来越不典型，而且呈现临床症状的多样化，首发症状除发热外，还可有精力症状、血尿、腰痛、贫血及血小板削减等，临床上简单误诊漏诊，前期临床确诊不易。本病例为重复多部位脑栓塞并出血为首发体现。榜首次住院以右侧肢体乏力入院，入院后测体温高，心脏彩超提示有瓣膜返流，但未见赘生物，脾不大。半月后患者再次因脑血管疾患体现入院，再次呈现发热，两次血培育示草绿色链球菌，此刻应高度置疑亚急性感染性心内膜炎，复查心脏彩超，必要时行为食道超声心动图。
本例患者提示，临床医生缺少对感染性心内膜炎的警惕性，常把本科确诊放在首位，满足于榜首确诊，思想片面，未体系、全体的考虑，对病况未进行深入剖析，未坚持一元论确诊准则。作为临床医生，不只要有丰厚的根底理论知识，一起要有敏锐的剖析力及观察力，拓展确诊思路，不断提高对本病的知道及警惕性，以削减对本病的误诊和漏诊。
[参考文献]
[1] HillEE，HerijgersP，ClausP，etal.Infectiveendoearditis：changingepidemiologyandpredictorsof6-monthmortality：aprospectivecohortstudy[J].EurHeartJ，2007，28：196-203.
[2] RobertGH，KathleenKH，SusanEJ.Mechanismsofintracranialhemorrhageininfectiveendocarditis[J].Stroke，1987，18（6）：1048-1056.
[3] JunichiM，ChikaoY，RichiroW，etal.Histopthologicalanalysisofthemechanismsofintracranialhemorrhagecomplicatinginfectiveendocarditis[J].Stroke，1992，23（6）：843-850.
[4] 宿英英.危重神经疾病病例研讨[M].北京：公民卫生出版社，2008：25.
[5] ToshifumiM，HiroshiS，YasuhiroK，etal.Surgicalresultsforactiveendocarditiswithprostheticvalvereplacement：impactofculture-negativeendocarditisonearlyandlateoutcomes[J].EurJCardSurg，2004，26（6）：1104-1111.
[6] NetzerRo，AltweggSc，ZollingerE，etal.Infectiveendocarditisdeterminantsoflongtermoutcome[J].Heart，2002，88（5）：61-66.
[7] EmmanuelA，CharlesB，EstherN，etal.ThevalueoftheVonReynandtheDukediagnosticcriteriaforinfectiveendocarditisininternalmedicinepratice.Astudyof38cases[J].EurJIntMed，2003，14（7）：411-414.
[8] 王新房.超声心动图学[M].3版，北京：公民卫生出版社，1999：461-467.
[9] 董书强，吕国祯，徐克劲，等.48例感染性心内膜炎的外科医治[J].我国归纳临床，2004，20（2）：150-152.
（收稿日期：2012-09-10 本文修改：魏玉坡）
