导读
2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强。而降糖药的应用是糖尿病治疗的重要手段。合理选用口服降糖药，对于预防和减少药物不良反应具有重要意义。
各类降糖药的优缺点
口服降糖药主要有以下几类：双胍类、胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、胰高血糖素样肽（肠促胰素）。各类降糖药有具有各自特点。
双胍类
该类药主要是通过抑制肝脏葡萄糖的输出、改善外周组织胰岛素抵抗、促进组织对葡萄糖的摄取和促进葡萄糖的无氧酵解、抑制或延缓肠道吸收葡萄糖而降低血糖。
二甲双胍是美国糖尿病联合会 (ADA) 和欧州糖尿病研究学会 (EASD) 两大权威学会共同推荐作为与生活方式干预同时开始的一线治疗方法。该药较少引发乳酸性酸中毒，仅降低已升高的血糖，对正常血糖没有影响，是一种安全可靠的口服降糖药，特别适用于高血脂和高胰岛素血症的患者。
常用药为二甲双胍，主要经肾脏代谢，可于餐时或餐后服用。常见不良反应有腹泻、恶心、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适等；其他少见不良反应为大便异常、低血糖、肌痛、头昏、头晕、胸部不适、寒战、流感症状、潮热、心悸、体重减轻等；可减少维生素B12吸收，但极少引起贫血。在治疗剂量范围内，引起乳酸性酸中毒罕见。
磺脲类药物
磺脲类仍是我国常用降糖药物，属于胰岛素促泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。
磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重增加。患者依从性差时，建议每天只需服用1次的磺脲类药物。
噻唑烷二酮类药物
噻唑烷二酮类与双胍类相似，具有提高肌肉、脂肪等外周组织对胰岛素的敏感性、减轻胰岛素抵抗的作用，并通过保护β细胞来延缓细胞功能的衰退，达到持久、满意的血糖控制。
其特点为降低血糖的同时也降低血浆胰岛素、三酰甘油水平，适用于伴发高胰岛素血症或胰岛素抵抗的2型糖尿病患者, 其单独使用低血糖发生率低。据报道该类药物可增加骨折的发生率，尤其是绝经后的妇女。因有水肿、贫血、肝毒性等不良反应，故伴发心力衰竭、冠心病、水钠潴留、肝损害者禁用该类药物。服用方式为餐前半小时口服。
格列奈类药物
格列奈类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点。该类药物可单独口服，也可与其他药物联合应用，但也体重增加或低血糖等不良反应，临床应注意观察。患者血糖稳定后可减少服用量，以避免药物依赖或不良反应发生。
格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。
α-葡萄糖苷酶抑制剂
α-葡萄糖苷酶抑制剂主要通过竞争性抑制位于小肠的各种α-葡萄糖苷酶活性，减慢食物中的碳水化合物分解成葡萄糖并延缓肠道葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。
常见不良反应为胃肠功能紊乱如胃肠胀气、肠鸣音亢进, 偶有腹泻、腹痛以及个别者出现瘙痒、红斑、皮疹和荨麻疹等皮肤过敏反应，严重者出现多形性红斑。其他不良反应还有食欲减退、恶心、呕吐、便秘、低血糖、头晕等。
适用于经饮食控制及锻炼后仍血糖控制不佳的2型糖尿病患者，特别是糖耐量减低者；单独使用可用于治疗非胰岛素依赖型糖尿病；1型糖尿病或胰岛素治疗的2型糖尿病患者。
GLP-1受体激动剂
GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降糖作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。
GLP-1受体激动剂有显著的降低体重作用，单独使用无明显导致低血糖的风险。GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应(如恶心，呕吐等)多为轻到中度，主要见于初始治疗时，不良反应可随治疗时间延长而逐渐减轻。
DPP-4抑制剂
二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂是一种新型口服降糖药物。其具有多方面的作用机制：在胰岛方面，它可以在刺激β细胞分泌胰岛素的同时抑制胰高血糖素的分泌，而且这种作用机制是具有葡萄糖浓度依赖性的，因而可以有效降低糖化血红蛋白、空腹血糖和餐后血糖，最大限度地防止低血糖的发生。另外，它还可以抑制食欲中枢，延迟胃排空，可以在很好控制血糖的同时不增加体重。
单独使用不增加低血糖发生的风险，也不增加体重。在有肾功能不全的患者中使用，应按照药物说明书要求减少药物剂量。
SGLT2抑制剂
SGLT2抑制剂通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用。SGLT2抑制剂与其他口服降糖药物比较，其降糖疗效与二甲双胍相当。
SGLT2抑制剂在中度肾功能不全的患者可以减量使用。在重度肾功能不全患者中因降糖效果显著下降不建议使用。SGLT2抑制剂的常见不良反应为生殖泌尿道感染，罕见的不良反应包括酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者）。可能的不良反应包括急性肾损伤（罕见）、骨折风险（罕见）和足趾截肢。
降糖药的临床选择
新版2型糖尿病防治指南提到，生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗。
2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、噻唑烷二酮类、SGLT2 抑制剂、胰岛素或GLP-1 受体激动剂。三联治疗：上述不同机制的降糖药物可以三种药物联合使用。如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。
