杨章丽 贾晓云 许键
【摘要】 近年来，临床上越来越多的运用比照剂，首要运用于医学印象查看、心脑血管及肿瘤疾病介入医治中，由此一来，由比照剂构成的急性肾危害发作率逐步提高，严峻影响患者的肾脏功用，下降患者预后，且添加患者医治期间的经济负担。现在，研讨者以及临床中现已广泛的注重比照剂肾病的防备及医治，取得了必定的研讨发展。本研讨总述了比照剂肾病发病机制与防备战略的研讨发展。
【关键词】 比照剂肾病； 发病机制； 防备战略
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.092 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）30-0161-03
比照剂运用48 h内，新发肾功用妨碍，且未发现其他引发原因，或许加重原有的肾功用妨碍称之为比照剂肾病（CIN），临床确诊时，确诊规范为血肌酐增高25%以上，或升高44 μmol/L以上。现阶段，医源获得性肾衰竭病因中，占有第三位的为比照剂肾病，病死率较高，需求采纳相应的防备办法下降CIN的发作率。本研讨中，介绍了CIN的发病机制及防备战略。
1 CIN流行病学
现在，临床上没有构成一致的确诊CIN的规范，导致各家在报导CIN发病率时各异。关于CIN的确诊规范，欧洲泌尿生殖学会所提出的遭到广泛的认可：血管内注入比照劑后，血肌酐在3 d内增高超越25%，或升高44 μmol/L以上时即可判别患者发作CIN[1]。但患者的年纪、性别等相关要素在很大程度上影响血肌酐的水平，因而，有学者提出，反映CIN时，选用肌酐铲除率[2]。近年来，人们越来越警觉CIN，剖析相关的风险要素后，有针对性的防备，必定程度上下降了住院患者CIN的发病率，并且改进了含碘比照机，将其肾毒性下降，虽然如此，CIN的发病率仍然较高。CIN发作后，会添加院内相关事情发作率，比方大出血、靶血管血运重建等，并且会添加逝世、卒中等远期严峻不良事情的发作率，这说明，远期不良事情发作、开展过程中，CIN促进效果显着。
2 CIN的发病机制
2.1 肾脏血流动力学改动及髓质缺血性危害
CIN发病机制中，最为首要的一项即为肾脏血流动力学改动。人体血流动力学被比照剂改动后，包括缩短相及舒张相。血管内部注入比照剂后，血液中流入比照剂，促进血浆渗透压提高，添加血容量，因而，在第一阶段中，会时刻短扩张肾脏血管，时刻为20 min左右[3]。之后，跟着尿液，很多的流失水、钠及其他电解质，削减血容量，肾素、血管严峻素等缩血管物质的开释遭到反射性影响，故而第二阶段中，会痉挛性缩短肾血管，时刻为4 h左右，或更长[4]。第二阶段时，血管中舒张因子和缩短因子的平衡被打破，缩血管物质占有的份额添加，导致血管缩短，从头散布肾内血流，髓质相对缺氧，血液由此流至肾皮质，而髓质对缺氧的敏感性十分高，因而发作严峻的缺血缺氧性危害[5]。一起，钠的重吸收和运送由髓质担任，第二阶段中会排出很多的水、钠，导致氧及能量过多的耗费，构成髓质作业负荷添加，进一步加重髓质缺血缺氧性危害。在这一系列改变的影响下，肾脏细胞发作坏死或凋亡，危害肾功用。
2.2 肾小管的直接危害
CIN发作、开展中，起到关键效果的为活性氧引起的氧化应激。比照剂进入人体后，导致肾脏血流动力学发作改变，增高肾内渗透压，并导致肾本质发作缺血缺氧性危害，黄嘌呤氧化酶被激活后，分化腺苷，发作活性氧（ROS）[6]。在生理条件下，ROS发作的量比较少，机体酶体系可敏捷的将其铲除，并不会危害机体，但ROS发作过多，酶体系不能有用铲除时，Ca2+/Mg2+依赖性核酸内切酶会被剩余ROS激活，导致核酸结构及功用遭到损坏，DNA分子危害，氧化、交联蛋白质和氨基酸[7]。细胞凋亡中，第二信使为ROS，结合影响信号，可磷酸化p53，促进其结合Bax启动子中的p53结合位点，导致Bax被上调，抗凋亡基因Bei-2的表达下调，线粒体在Bax促进效果下，前凋亡分子细胞色素c及凋亡诱导分子的开释量添加，导致Caspases宗族被激活，诱发细胞凋亡[8]。生物膜在ROS影响下，完整性被损坏，脂质过氧化物发作量显着提高，导致细胞微环境安稳状况被打破，诱导细胞凋亡，危害安排，并影响脏器功用。诱导型NO合酶（iNOS）在上皮细胞氧化应激的促进效果下，添加发作量，肾小球系膜细胞、肾小管上皮细胞等为iNOS的散布方位，iNOS发作量提高后，或添加NO的开释量，虽然超氧阴离子可被有用铲除，但二者发作反响后，过氧亚硝基阴离子生成，氧化性更强，过氧化内环境下，添加其氧化性，导致氧化危害加重[9]。
2.3 肾小管的直接危害
比照剂运用后，从头散布肾内血流，肾髓质相对缺氧，导致血液流向肾皮质，构成缺血缺氧性危害髓袢升支粗段，一起，水、钠在比照剂高渗效果下，会添加排泄量，加重所构成的的作业负荷量，提高氧需求量，导致缺血缺氧性危害进一步加重，引起肾小管上皮细胞逝世[10]。比照剂会添加血压黏稠度，下降血细胞比容，髓质血管中会集合很多的红细胞，减低其流速，乃至构成阻滞，并且会构成红细胞舒展、变形，下降红细胞的携氧才能，加重髓质的缺血缺氧危害。
2.4 肾小管阻塞
比照剂注入血管后，增高血浆渗透压，提高血容量，构成渗透性利尿，增多尿酸盐及草酸盐的构成，肾小管被其构成的结晶阻塞，加重肾小管危害程度。比照剂中，电解质含量比较多，较易添加Tamm-Horsfall蛋白的分泌量，肾小管上皮细胞在ROS诱导下，细胞发作坏死、凋谢，结合Tamm-Horsfall蛋白后，胶状物构成，导致肾小管被阻塞，影响肾功用[11]。
3 防备CIN的战略
3.1 筛查高危患者
打针比照剂之前，医护人员应精确的点评患者发作CIN风险性，根据点评成果，拟定恰当的防备战略。如患者点评成果显现，根底肾功用正常，其他的风险要素并不存在，运用比照剂过程中，充沛水化有用确保即可，特别处理办法并不需求；如患者点评成果显现，根底肾功用伴有危害，或许其他风险要素存在2项及以上，断定患者归于高危人群，发作CIN的风险性十分高，运用比照剂的过程中，医护人员应严厉的进行处理，尽量的将比照剂的肾毒性下降，防备CIN的发作[12]。endprint
3.2 操控比照剂运用量
关于比照剂的运用剂量，现在现已构成如下一致：患者的肾小球滤过率不超越60 ml/（min·1.73 m2）时，运用剂量应操控在100 ml之内[13]。运用比照剂时，可参照公式来断定运用剂量，公式为5（ml）×患者体重（kg）/血肌酐（mg/dl），计算出的成果即为引荐的最大剂量[14]。医师临床运用过程中，可参照一致及公式断定详细的比照剂用量，尽量将比照剂对肾脏的危害下降，维护患者的肾脏功用。
3.3 挑选恰当的比照剂
临床上普遍认为，安全性较高的比照剂为等渗比照剂碘克沙醇，但跟着人们比照照剂知道的提高，人们发现，比照剂在影响肾脏血流动力学时，首要影响要素为比照剂黏度，因而，在今后的CIN防治作业中，首要的研讨方向为探究具有低渗透压及低黏度的比照剂，以有用的下降比照剂对肾脏的毒性危害[15]。
3.4 停用肾毒性药物
经过CIN发作风险性点评后，如点评成果显现为高危患者时，打针比照剂前24 h，潜在的肾毒性药物应中止运用。现在，非甾体类抗炎药、氨基糖苷类、双胍类降糖药物、环孢霉素、他克莫司、两性霉素B为现已清晰的具有潜在肾毒性药物，患者医治期间，若正在运用上述药物，應在注入比照剂前24 h停用，下降CIN的风险[16]。
3.5 水化医治
CIN防备战略中，可以清晰下降其发作率的办法之一即为水化医治。关于住院患者，从打针比照剂前12 h开端，给予患者0.9%氯化钠打针液1 ml/（kg·h），静脉滴注，直至造影后12 h中止；关于门诊患者，打针比照剂前吩咐患者饮水，造影后6 h，静脉滴注0.9%氯化钠溶液[17]。经过水化医治，可显着的下降CIN发作率，并且此种办法价格低廉，患者较易承受，具有十分高的临床运用价值。
3.6 血滤
排出机体中的含碘比照剂时，较为有用的一种办法为血液透析，患者肾病比较严峻时，有必要要在术前及术后给予患者血液透析，削减比照剂在患者体内的堆积，下降其肾毒性，维护患者的肾脏功用，避免进一步加重肾脏危害[18]。一般，介入前4～8 h为开端血滤及扩容的最佳时机，且继续进行血滤及扩容，术后18～24 h后方可中止。
3.7 运用有利中和效果的药物
（1）他汀类药物：研讨标明，他汀类药物可维护人体的内皮细胞，将氧化应激削减，下降CIN的发作或许[19]。他汀类药物于术前给予患者后，可有用的削减CIN的发作，但关于他汀类药物防备CIN的效果，部分患者并不认同，还需求进行进一步的研讨；（2）维生素C：维生素C是一种抗氧化剂，患者肾脏缺血后，给予患者维生素C后，危害可减轻，并且可下降肾毒性药物危害肾脏的程度，在氧化应激、肾血管缩短方面，维生素C的效果也较为显着；（3）N-乙酰半胱氨酸（NAC）：临床医治心肌梗死患者时，给予患者NAC后，CIN的发作率可有用下降，并且具有剂量依赖性，现在，大都学者普遍认为，CIN晚年高危患者中，防备性的惯例用药可挑选为NAC，并与水化医治相联合[20]；（4）普罗布考：该药物的抗氧化效果十分强，可下降血肌酐的增高起伏，防备CIN的发作。
综上所述，CIN的发病机制比较复杂，临床防备CIN时，虽然现已研讨出较多的防备办法，但仍然处于研讨的起步阶段，还需求进一步的加大研讨力度，研讨出更多的防备战略，削减CIN的发作。
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（收稿日期：2016-06-26）endprint
