邵长明
【摘要】 意图：评论导管直接溶栓术（catheter directed thrombolysis，CDT）联合下腔静脉滤器（inferior vena cave filter，IVCF）置入术医治下肢深静脉血栓的作用及办法。办法：回忆性剖析2014年9月-2015年12月收治的75例深静脉血栓患者的材料。成果：75例下肢深静脉血栓患者中43例挑选血管腔内介入下腔静脉滤器置入+下肢静脉CDT医治，技能成功率93.0%（40/43），术后下肢肿胀及痛苦较非手术医治患者显着缓解，术后血管再通方面优于非手术医治患者。其间28例左下肢DVT存在髂静脉受压，16例髂静脉受压归纳征患者植入支架18枚。定论：导管直接溶栓术联合腔静脉滤器置入术医治下肢深静脉血栓安全、有用。
【关键词】 深静脉血栓； 导管直接溶栓； Cookett归纳征； 支架置入
中图分类号 R654.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）26-0022-03
深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深静脉腔内不正常的凝聚，堵塞静脉腔，导致静脉回流妨碍，呈现远端肢体肿胀。多发作于下肢，其间左下肢深静脉血栓为右侧的5～8倍[1]，深静脉血栓不只会引起患肢水肿、静脉曲张、皮炎、淤积性溃疡等，若未及时医治将构成缓慢深静脉功用不全。而急性深静脉血栓掉落可导致致命性肺动脉堵塞（polmonary embolism，PE）严峻者危及患者生命。故DVT患者需得到及时有用的诊治。现临床中常选用抗凝及溶栓医治下肢DVT，并获得必定作用。本文结合笔者地点医院自2014年9月-2015年12月共收治75例下肢深静脉血栓患者，评论DVT的医治战略，现陈述如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2014年9月-2015年12月在笔者地点医院经临床症状、体征、五颜六色多普勒超声和/或深静脉造影确诊为下肢DVT的75例患者（图1）。急性血栓构成68例，亚急性及缓慢血栓构成7例；分型：中心型血栓17例，混合型血栓53例，周围型5例。其间男44例，女31例。年纪18～82岁，左边肢体病变55例，右侧20例。行CDT医治规范参照文献[2]。痛苦程度选用痛苦测定规范量表丈量[3]。水肿的临床严峻程度分级：0级，无水肿；1级，稍有水肿或水肿不显着；2级，踝关节水肿；3级，大片水肿或全肢性水肿[4]。
1.2 办法
1.2.1 抗凝医治 B超及其他印象学证明存在深静脉血栓患者行肺动脉CTA查看，清晰有无PE。对存在溶栓忌讳及自行挑选非手术医治且无抗凝忌讳患者予低分子肝素5000 IU，每12小时一次皮下注射抗凝，一般运用5～7 d。并依据患者经济状况挑选堆叠运用华法林（调整INR 2～3）1次/d，定时复查凝血功用。或口服利伐沙班20 mg，1次/d，抗凝医治3～6个月。调查有无眼底、口腔、脏器及颅脑出血。挑选介入手术患者术前行双侧髂静脉超声查看评价介入医治入路。低分子肝素（法安明）5000 IU，每12小时一次，抗凝至术前12 h。
1.2.2 手术过程 患者仰卧，经健侧股静脉或颈静脉穿刺，DSA监控下平肾静脉开口下缘放置可收回滤器（Aegisy，深圳先建科技有限公司），再次造影调查滤器方位及滤器打开状况。溶栓导管置入办法的挑选：（1）经健侧股静脉鞘管置入0.889 mm超滑导丝，合作5 F Cobra导管或单弯导管探查患侧髂静脉，至患侧血栓段，在0.889 mm超硬交流导丝支撑下，将溶栓导管送入血栓段触摸性溶栓（图2A）；（2）经足背静脉造影路图引导穿刺患侧小腿深静脉，导丝合作单弯导管经过股、髂静脉血栓段至下腔静脉，替换0.889 mm超硬交流导丝，静脉血栓段留置溶栓导管；如小腿深静脉穿刺困难则予小隐静脉切断或俯卧位腘静脉穿刺置入溶栓导管（图2B）。
1.2.3 溶栓医治 溶栓导管（Rothbarth uni-FLOTM infusion catheter，Cook公司）管径为4或5 F，依据血栓长度挑选适宜长度的溶栓导管，并使侧孔段与血栓充沛触摸。经溶栓导管脉冲式推注尿激酶60万～100万U/24 h，分3～4次给药。经导管滴注肝素12 500～20 000 U/24 h操控APTT时刻到达对照值的1.5～2倍，Fib 1.5～4.0 g/L。2～3 d后造影复查，了解血栓溶解状况。需求时调理导管方位，尽量做到尿激酶与血栓充沛触摸。溶栓时刻视血栓溶解状况，一般为3～7 d。
1.2.4 髂静脉球囊扩张或/和支架置入术 溶栓医治后，存在髂静脉压榨归纳征患者，测压导管侧受压部位，两边压力差>2 cm H2O时，行球囊扩张+血管支架置入术[4]（图2C、2D、2E）。溶栓完毕后，若无持续保存滤器指征，予行腔静脉收回滤器收回术。
1.3 调查目标
医治前及医治后7 d、14 d及1个月分别对两组患者双侧肢体髌骨上缘上15 cm周径进行测定、记载，3个月复查血管B超，了解髂-股静脉再通状况。
1.4 作用断定规范
治好：痛苦、肿胀完全缓解，双侧肢体周径差<1 cm，B超提示股-髂静脉晓畅无反流；有用：痛苦、肿胀部分缓解，双侧肢体周径差1～3 cm，B超提示股-髂静脉部分再通；无效：痛苦、肿胀无缓解和/或站立后加剧，双侧肢体周径差>3 cm，B超提示股-髂静脉不晓畅。
2 成果
2.1 手术成果
两组患者一般状况见表1。75例下肢DVT患者中11例经肺动脉CTA查看示PE，其间左下肢DVT患者发作率为10.9%（6/55），右下肢DVT患者为25%（5/20）。43例挑选血管腔内介入下腔静脉滤器置入术置入+下肢静脉CDT医治，13例选用翻山鞘技能溶栓，26例选用DSA路程引导下经小腿深静脉置管溶栓，4例小隐静脉切开置管溶栓。2例腔内医治后下肢肿胀及痛苦改进不显着，其间1例曾有深静脉血栓永久性下腔静脉滤器置入病史，停用抗凝药物后血栓再构成，导丝导管无法经过陈旧性血栓，1例患者腰椎术后椎间盘填塞物破入脊柱前，导致左髂总静脉受压榨，经溶栓医治后症状缓解，患者回绝进一步行髂支架置入术。
55例左下肢DVT患者中，37例予CDT医治。28例存在髂静脉受压，4例侧枝循环敞开杰出，经测压导管丈量堵塞段远、近端压力差<2 mm Hg未放置支架，3例股静脉有陈旧性血栓残留，未放置支架，1例术中导丝无法经过左髂静脉，另4例因对经济和/或支架植入术后远期并发症的忧虑抛弃医治。16例髂静脉受压归纳征患者植入支架18枚，其间2例呈现髂静脉支架移位，放置第2枚支架固定第1枚支架。
43例行下腔静脉滤器置入术患者中，40例术后14～30 d予下腔静脉滤器取出术。3例因较大下肢深静脉血栓掉落至滤器下方未予取出。
非手术医治患者中9例因恶性肿瘤无法溶栓医治，2例存在消化道活动性出血，1例存在脑出血，7例年纪>75岁，身体状况差，不适合CDT医治，5例周围型深静脉血栓，抗凝医治后症状缓解，4例因对手术存在恐惧感，回绝CDT医治，4例因经济原因抛弃CDT医治。
2.2 随访成果
1个月随访，无患者再发肺栓塞，无逝世。CDT医治患者痛苦及大腿周直径较非手术医治组患者显着缓解（表2），1例术后1周因存在第五腰椎骨赘压榨左总髂静脉致血流动力学改动，血栓复发，予再次溶栓髂静脉支架置入后康复；1例因回绝行髂静脉支架置入术下肢肿胀未能缓解，予长时刻穿弹力袜医治。3例患者呈现自限性血肿，其症状2周内得以缓解。
3个月随访，CDT手术组：30例治好，11例有用，2例无效；非手术医治组27例中心型及混合型DVT患者：3例治好，16例有用，8例无效。
3 评论
经典Virchow理论以为，深静脉血栓的诱发要素首要为静脉血流瘀滞、血管壁损害和高凝状况三点。目前我国医院特别是底层医院对DVT诊治常识仍短缺[5]。跟着超声及CT等查看手法的运用，使得深静脉血栓的确诊较前更简单发现[6-7]。在外科手术及住院患者中存在血管壁损害，术后的高凝及卧床歇息使得DVT的发作率升高 [8-11]。曾经研讨以为DVT的首要医治意图为避免血栓开展、削减肺栓塞的发作及避免血栓复发[12]。首要医治手法是溶栓、抗凝、循环压力带及恰当的离床活动[13]。而笔者以为，进步患者的生计及日子质量相同重要，本研讨中，急性下肢DVT患者挑选CDT医治的患者比较挑选非手术医治的患者下肢肿胀、痛苦缓解更显着。中心型及混合型患者在术后、随访1个月和3个月时，大腿周径较非手术患者显着缓解，予下地行走着抗血栓弹力袜，无重复发作下肢肿胀，日子质量得以进步。在抗凝溶栓医治的挑选上，CDT能够让溶栓药物与血栓直接的全面触摸，与非CDT医治组比较，作用更抱负。因而，对无抗凝及溶栓忌讳的患者，主张予CDT医治。
股-髂静脉血栓，特别是漂浮血栓急性期简单掉落而导致PE的发作，因而内行CDT前，主张先行下腔静脉滤器置入术。在CDT医治的患者中，3例呈现较大栓子掉落至腔静脉滤器下方，滤器的置入阻挠了血栓掉落导致的致命性PE的发作，高立强[14]经过剖析35例急性脑出血兼并下肢静脉血栓的患者以为，运用低分子肝素、放置下腔滤器可有用医治下肢静脉血栓。故IVCF是必要的[15]。本研讨还发现，右下肢DVT患者PE发作率显着高于左边，这或许是因为左髂静脉受压榨简单导致左下肢DVT的一起，对PE的发作是一种维护要素。
关于单侧左下肢DVT患者，经右股静脉插管行IVCS后，因为存在了介入医治的通道，常会挑选经右股静脉翻山至左髂股静脉溶栓医治，可是关于存在Cookett归纳征的患者，往往存在耗时长，难度大且存在髂静脉决裂危险及手术失利或许。因而主张经足背静脉造影路图引导穿刺小腿深静脉溶栓，其长处：（1）方位固定，便利溶栓导管固定；（2）顺血流方向，对静脉瓣膜损害小，削减术后的静脉反流；（3）缩短手术时刻；（4）溶栓段长，便于调整溶栓导管，可统筹小腿段深静脉血栓；（5）无需替换患者体位。CDT术中呈现溶栓作用不抱负的患者，应考虑是否存在部分陈旧性血栓，或许存在HIT、抗心磷脂抗体归纳征或ATⅢ缺少，机体对溶栓药物不灵敏或反抗的状况存在。
内行CDT医治的左下肢DVT患者中75.7%（28/37）患者存在髂静脉受压状况，左髂静脉长时刻遭到右髂动脉和第五腰椎的压榨影响，导致左髂总静脉缓慢损害、粘连，管腔变窄。因其解剖上的特色，使左下肢DVT的发作率显着高于右侧。在Cookett归纳征的医治方面，单纯球囊扩张后很快又会堵塞，曾经的研讨成果表明，血管腔内介入医治由左髂总静脉受压引起的深静脉血栓是有用可行的，在医治后1～2年的初期晓畅率约为79%～100%，IVCS患者假如不可支架植入术免除潜在的堵塞，急性左髂股深静脉血栓的复发率约为73%[4]。因而，当经股静脉穿刺造影，术中丈量狭隘两边压力梯度>2mm Hg的患者，应放置支架阻挠疾病的进一步开展，避免髂股DVT的发作或复发。关于侧支循环敞开杰出，测压没有压力差的患者，支架运用需稳重。
总归，与单纯抗凝医治DVT比较，CDT结合下腔静脉滤器置入医治下肢DVT安全有用，可明显改进患者的临床症状。兼并Cookett归纳征的患者予球囊血管成形术和支架置入术伤口小，因为本研讨样本量小，随访时刻短，其安全性及有用性有待于进一步的调查和研讨。
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