郑祖高 陈宣煌 吴献伟
【摘要】 意图：评论胫骨中下段敞开性骨折闭合复位交锁髓内钉内固定的手术办法、安全性和临床效果。办法：选取2010年1月-2014年1月笔者地点医院116例胫骨中下段敞开性骨折的患者，选用闭合复位交锁髓内钉内固定手术进行医治，术后辅导前期功用训练、定时复查，随访。成果：一切病例均得到随访，无1例感染，骨折均愈合杰出，功用康复满意。定论：交锁髓内钉内固定是医治胫骨中下段敞开性骨折较抱负的手术办法。
【关键词】 交锁髓内钉； 胫骨敞开性骨折； 内固定
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.003 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）31-0005-03
【Abstract】 Objective：To explore the surgical methods， safety and clinical efficacy of intramedullary nail internal in treatment of the middle and lower segment open fractures of tibia.Method：From January 2010 to January 2014，116 patients with the middle and lower segment open fractures of tibia were included in the study，and treated by intramedullary nail internal fixation.Postoperative early functional exercise，regular review and follow-up were strictly performed.Result：All cases were followed up，no case of infection，fractures were healed well，function recovered satisfactorily.Conclusion：Intramedullary nail internal fixation is the ideal surgical treatment to the middle and lower segment open fractures of tibia.
【Key words】 Intramedullary nail； Open fractures of tibia； Internal fixation
First-authors address：Affiliated Hospital of Putian University，Putian 351100，China
关于胫骨中下段敞开性骨折，怎么选用有用固定办法、合理处理创伤、防止感染，一直是临床骨科探究的问题。传统手术常用外固定支架或接骨板内固定医治，但外固定支架影响患者穿着及活动，挨近踝关节更影响功用训练，接骨板内固定增加了皮肤缝合的张力及或许感染的时机，影响创伤愈合。笔者于2010年1月-2014年1月对116例胫骨中下段敞开性骨折的患者，选用清创闭合复位胫骨交锁髓内钉内固定手术医治，效果满意，报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
本组116例悉数為胫骨中下段外伤性新鲜敞开性骨折，术前查看示无显着手术禁忌症，扫除病理性骨折，术前均签署手术知情同意书。其间男66例，女50例；年纪22～69岁，均匀37.4岁；左边51例，右侧65例；受伤原因：事故伤52例，跌伤64例。依据Gustilo敞开性骨折分型[1]：Ⅰ型46例，Ⅱ型63例，ⅢA型7例，均无动脉危害，其间7例为多发伤，13例为胫骨多段骨折，兼并腓骨骨折81例，急诊复位固定108例，推迟闭合复位内固定8例。
1.2 办法
急诊患者选用腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者仰卧体位，患肢大腿上止血带备用。创伤生理盐水、双氧水重复冲刷3遍，络合碘消毒、铺巾，铲除异物及缺血失活安排，除掉骨面污物，修整皮缘，再次创伤冲刷、消毒、铺巾，伴腓骨中下段骨折（一般为闭合性）者，先掩盖包扎胫骨创伤，取腓骨中下段后外侧切断，予接骨板固定，逐层封闭切断。胫骨创伤予以缝合或不缝合，患肢屈髋、屈膝，踝关节中立位，取髌骨下极至胫骨结节纵行切断，长约3～5 cm，沿髌韧带中心切开，在胫骨结节上缘，髌腱止点上方，胫骨平台下约1 cm的斜坡处，以骨锥顺胫骨髓腔方向开孔，牵引复位保持骨折端，床边C臂透视方位满意，用扩髓器逐号扩髓，扩髓方向需与髓腔的方向共同（从所选的髓内钉直径小2号开端，扩至所选的髓内钉直径大1号），取适合直径、长度的交锁髓内钉置入髓腔，先装置远端瞄准器，在远端瞄准器导引下，钻孔、测深、攻丝，拧入骨折远端锁钉。再装置近端瞄准器，拧入近端锁钉，安放主钉封帽，C臂X线机透视髓内钉及锁钉方位正确，胫骨骨折端对位对线尚可，别离缝合各切断，术毕。推迟固定的8例因部分皮肤软安排伤害严峻疑感染或许，仅创伤清创缝合后走跟骨牵引，调查医治7～10 d熟行闭合复位交锁髓内钉内固定术。术后不需求外固定，麻醉康复即可进行股四头肌训练，待切断痛苦缓解，即扶双拐下地患肢不负重行走，开端行膝关节及踝关节功用训练，定时复查X线片，了解骨折愈合状况，依据临床症状及印象学辅导负重时刻及进一步的功用训练。
2 成果
本组手术时刻60～90 min，均匀78 min，术中出血35～110 ml，均匀60 ml。患者切断均Ⅱ/甲愈合。悉数病例均获14～24个月的随访，均匀随访17.6个月，未见断钉、内固定松动、感染及脂肪栓塞、血管神经危害等不良并发症，骨折均顺畅愈合。依据Johner-Wruhs评分标准进行效果断定[2]，评价内容包含创伤愈合状况、愈合变形、神经血管危害、关节活动度、痛苦状况、日常活动、步态等，其间，优82例，良29例，中5例，差0例，优良率达95.7%。典型病例见图1。
3 评论
胫腓骨敞开性骨折是骨科常见创伤之一，占全身敞开性骨折第一位，而又以中下段胫骨应力接壤会集处骨折居多，多为高能量创伤，软安排危害现已很严峻，因为其解剖结构上周围安排少，血液供给差，加之存在着张应力与重力的效果，骨折后安稳性差，临床骨折固定医治较困难，与有较多肌肉及软安排包绕的骨骼比较，易发作骨不连和感染等并发症[3]，现在尚无一种抱负的办法适用于一切类型的骨折患者[4]。临床共同的观念以为合理的固定和杰出的血液循环是影响骨折愈合的主要要素，骨折构成的骨折端应力状况改动是影响骨折愈合最底子的力学要素，只要纠正这种改动，骨折才能在最佳状况下愈合。
骨折接骨板内固定手术，需求相对较长的切断，不可防止地要对骨膜和软安排进行较大规模的剥离和露出，会进一步损坏骨折端的残存血供[5]。接骨板及螺钉也会对骨折部分构成揉捏，易引起血流不畅[6]，接骨板及螺钉固定于胫骨主干的一侧，无法供给人体中心直线轴向负荷，简略发作偏疼性应力散布现象和板钉应力会集即所谓的应力遮挡，使骨折部位的应力显着削减，违背生理负重力线，易呈现接骨板下骨质疏松与骨萎缩致骨折推迟愈合或不愈合乃至接骨板折弯或开裂、螺钉松动移位[7]。别的，胫骨中下段短少满意的软安排掩盖，危害后更易并发接骨板显露、感染等。骨折外固定支架属偏疼外固定，虽可有用地维护生物力学上的血运，但远离主干固定，安稳性差是其固有的缺点，前期无法做充沛的功用训练，假如骨折端挨近关节处更是影响关节功用的活动，长时刻留置体外有钉道感染的危险以及支架引起的肢体触碰、行走不方便，对部分皮肤的规划或搬运皮瓣或植皮操作构成搅扰，不适合于严峻软安排危害。骨折交锁髓内钉系髓内中心性固定，根本满意骨折愈合的血运、微动、应力这些必要的条件，是一种医治长主干骨折的有用办法，特别是关于破坏性骨折、多节段这种较为杂乱的骨折形式[8]，其固定的轴线与肢膂力线在一条直线上，在钉体和安排之间供给均匀的弹性压力散布，其上下锁钉固定于骨皮质，使骨折部位的剪切应力、曲折应力和旋转应力得到有用操控。从生物力学剖析，交锁髓内钉除抗拉伸强度与加压接骨板挨近外，其抗轴向紧缩，抗曲折与抗改变强度等功用均强于接骨板[9]。
髓内钉内固定骨折，两头锁钉能有用防止骨折端短缩及旋转活动，使得其所受的应力小，被称为“生物性”内固定技能。其优势在于，能接受多向应力，不易曲折，可操控骨折部位的轴向力线。髓内钉进入髓腔后，骨折中心可主动对线复位，可防止骨折旋转变形，降低了内置物开裂的危险；尽管较大地损坏了髓内血运，但相应也增加了骨膜血运，保存血肿内有成骨效果的活性物质，有利于骨痂构成，扩髓碎屑具有自体植骨效应，使骨折断端愈加安稳，肌肉能前期缩短及螺钉和螺孔之间、主钉和骨内膜之间均发作微动使骨折端发作应压力来影响骨痂的成长，促进骨折愈合。别的，髓内钉内固定骨折，特别是高能量危害所造成的的破坏性、多节段骨折，不会抢占骨折端周围软安排的空间，无须剥离骨膜和部分软安排，对本来血供不丰厚的胫骨特别适用。固定后既保持断骨骨膜的连续性与完整性，又能充沛确保肢体长度，扩髓时铲除了髓腔外表的污物，使清创愈加完全，具有软安排危害小、感染率低、可前期功用训练，到达微创和骨折愈合敏捷，胫骨变形愈合或不愈合者少[10]。髓内钉固定能前期功用训练及下地活动，还较好防止了关节生硬、肌肉萎缩、肺炎、褥疮、泌尿系感染等严峻并发症。尽管髓内钉作为一种异物植入，一旦敞开性骨折发作感染易构成生物膜，导致感染经久不愈[11]。但临床使用中发现，敞开性胫骨中下段骨折内固定，关键在于及时、完全清创（正确判别软安排危害程度，完全铲除污染物与失活、坏死安排），引流充沛，创面软安排掩盖好，术前、术中、术后创面的处理与加强抗菌医治，交锁髓内钉内固定并不是敞开性骨折的禁忌证，这与有关文献研讨报导共同[12]。
手术留意点：（1）手术前要清楚X线摄片图画的份额，丈量换算成胫骨实践巨细，清晰人体胫骨最狭隘处髓腔的宽度，作为挑选适合直径髓内钉的参阅，以求实践操作时到达髓内钉直径与髓腔宽度最大程度匹配。（2）扩髓有显着阻力感时，可当心调整肢体方位，持续保持杰出对合，常常能够向骨折远端扩髓。正确的开孔及扩髓的方向和体位是主钉顺畅置的重要要素。（3）置入髓内钉留意在帮手保持骨折端安稳复位状况下缓慢徒手旋转推动，不宜用力摇摆过大或用锤子敲击、暴力打入。主钉植入后骨折端不变形是放置成功的重要标志。（4）穿钉后透视如见骨折断端有别离，可敲击手柄或悄悄叩击足跟部以消除断端别离。骨折端周围解剖对位的骨碎片可不予处理。（5）术中结合透视调查髓内钉的长度，髓内钉要充沛经过骨折端，结尾间隔胫骨下关节面0.5～1 cm，并确保髓内钉远端能顺畅锁入两枚螺钉。（6）术中严厉无菌观念、留意无菌操作，细心完全铲除骨折端污染安排，防止细菌存活、定植于创伤。因为肢体遭到创伤后，骨折端周围免疫力及抵抗力下降，而内固定物又作为一种异物植入，简略导致残留细菌生物膜构成，然后或许引起部分炎症反响，阻止受伤肢体周围环境的重建及修正，推迟骨痂代替匍匐，引起骨坏死吸收，导致切断愈合不良乃至骨推迟愈合和骨不愈合。因而要娴熟技能操作，尽量缩短手术时刻。（7）术后活跃药物脱水、消肿、抗感染、改进部分血循环等医治，举高患肢，敷料包扎松紧适合，频频密切留意患肢肿胀、渗出、血运、水泡、皮肤色彩等病况改变，防止骨筋膜室综合征、部分皮瓣缺血坏死等术后并发症发作。
总归，胫骨中下段坐落人体中特别的解剖方位，血液供给有限，一旦发作骨折，不只骨质解剖连续性中止，安稳性受影响，骨折两头的供血血管还遭到危害，若医治不妥，会诱发创伤皮瓣坏死、感染、骨折端显露、骨折愈合推迟乃至不愈合等并发症。因而，挑选适合手术办法医治胫骨中下段敞开性骨折，成为临床重视要点。胫骨交锁髓内钉内固定简略操控骨折的力線轴线并抗旋转，两头确定后固定可靠，手术操作相对较简略、对安排危害小、耗时短，无需等候软安排状况安稳，即能够在伤后前期进行手术。正确的骨折复位固定和软安排处理关于骨折预后平等重要，髓内钉医治胫骨中下段敞开性骨折，对断端周围的软安排危害较小，术中出血量少，为患者功用的康复发明有利的条件，本组病例证明可获得杰出的长时间临床和印象学效果，具有宽广使用远景。
參考文献
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（收稿日期：2016-07-20）
