李庆云 王宝友
【摘要】 意图：评论壶腹部恶性肿瘤临床病理特色，比较各种确诊办法的检出率，术前活检的确诊价值，为前期确诊及医治供给根据。办法：对笔者地点医院2010年6月-2016年6月收治的经病理证明的31例壶腹部恶性肿瘤的临床病理特色进行回忆性剖析，比较印象学查看及内镜查看的检出率，比较术前活检病理及术后病理一致性。成果：壶腹部恶性肿瘤首要临床表现为黄疸（77.4%）、腹痛（41.9%）、腹胀（25.8%）、贫血（22.6%）、纳差（16.1%）、消瘦（12.9%）、发热（9.7%）。一切壶腹部恶性肿瘤患者行CT及MRCP时均有阳性发现，CT检出壶腹部占位30例（96.8%），MRCP检出壶腹部占位27例（96.4%），胃镜/十二指肠镜检出十二指肠乳头病变14例（93.3%）。活检病理与术后病理比较，72.7%的成果轻视了病变恶性程度。定论：壶腹部恶性肿瘤前期症状缺少特异性，CT、MRCP、胃镜/十二指肠镜是确诊壶腹部恶性肿瘤的有用查看办法，印象学与内镜联合查看有助于进步术前检出率。
【关键词】 壶腹部恶性肿瘤； 临床病理特色； 确诊
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.36.060 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）36-0113-03
Clinical Analysis of 31 Cases of Ampullary Cancer/LI Qing-yun，WANG Bao-you.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（36）：113-115
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical characteristics and diagnosis methods of patients with ampullary cancer in order to provide basis for early diagnosis and treatment.Method：From June 2010 to June 2016，the clinical pathological features of 31 patients with ampullary cancer confirmed by pathology were analyzed.The positive rate between imaging examination and endoscopy were compared.The preoperative biopsy and postoperative pathology were also investigated.Result：The main clinical features included jaundice（77.4%），abdominal pain（41.9%），distension（25.8%），anaemia（22.6%），anepithymia（16.1%），weight loss（12.9%） and fever（9.7%）.All patients presented with CT or MRCP had positive findings.The detection rate of CT for space-occupying lesions in ampulla was 96.8%，while 96.4% of MRCP.The detection rate of lisions in bile papilla was 93.3% of endoscope.Compared with postoperative pathology，72.7% results of preoperative biopsy underestimated the tumor grade.Conclusion：The early symptom of ampullary cancer is lack of specificity.CT，MRCP and endoscope are all efficient diagnostic methods of ampullary cancer.Combination of using imaging and endoscopic examination is helpful to improve the preoperative diagnosis rate and prognosis of the patients.
【Key words】 Ampullary cancer； Clinical pathologic characteristics； Diagnosis
First-authors address：Luan Peoples Hospital， Luan 237005，China
壺腹部恶性肿瘤是发生于十二指肠乳头内胆胰管、胆胰管壶腹或十二指肠大乳头区域的恶性肿瘤[1]。壶腹部肿瘤前期可无显着症状，仅发展到必定程度后才呈现临床症状，其首发症状能够黄疸、腹痛、腹胀、贫血、纳差及消瘦等多种形式呈现，前期确诊相对困难，印象学查看及十二指肠镜是壶腹部恶性肿瘤筛查及确诊的首要办法。本文对笔者地点医院2010年6月-2016年6月收治的经病理证明的31例壶腹部肿瘤的临床病理特色及确诊办法进行回忆性剖析，旨在评论壶腹部恶性肿瘤的临床病理特色、比较各种确诊办法的检出率，进步临床确诊水平，改进预后。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2010年6月-2016年6月笔者地点医院收治的经病理证明的壶腹部恶性肿瘤患者31例，其间男18例，女13例，男女比1.38∶1，年纪42～82岁，中位年纪62岁。发病至就诊时刻1～120 d。
1.2 办法
剖析患者就诊时首要症状，比较印象学查看及内镜查看的检出率，比较术前活检病理及术后病理差异。
2 成果
2.1 临床表现
本组31例患者就诊时以皮肤巩膜黄染、腹痛、腹胀、纳差、消瘦、发热为主诉症状。其间以皮肤巩膜黄染就诊的患者最为多见，为24例（77.4%），见表1。
2.2 印象学及内镜查看检出状况
超声和CT查看临床使用最为广泛，31例患者均行超声查看，检出阳性成果30例，其间提示壶腹部占位性病变3例。一切患者均行腹部CT查看，均检出阳性成果，其间提示壶腹部占位性病变30例。MRCP查看28例，均检出阳性成果，其间提示壶腹部占位性病变27例。仅15例患者行胃镜/十二指肠镜查看，其间14例提示十二指肠乳头充血水肿、粗颗粒状、息肉样或菜把戏拱起，1例镜下提示十二指肠乳头形状正常，见表2。
2.3 内镜活检病理及术后病理
本组患者中共15例术前行胃镜/十二指肠镜查看并对十二指肠乳头多点活检，其间4例因患者一般状况差，不能耐受手术，行胆道支架置入术减黄，故未获得术后病理确诊成果，别的11例均行胰十二指肠切除术，术后送检大体标本清晰病理类型。内镜活检与术后病理成果存在不一致性，72.7%（8/11，含LGIN、HGIN、黏膜急慢性炎合计8例）的内镜活检成果未获得恶性肿瘤依据，见表3。
3 评论
壶腹部肿瘤仅占消化道恶性肿瘤的0.2%，占壶腹周围恶性肿瘤的7%[2]。壶腹部肿瘤前期症状缺少特异性，可表现为上腹饱胀、隐痛不适、胃口减退等，不易与其他消化系统疾病辨别，临床上简单误诊，跟着病况发展，临床上可呈现梗阻性黄疸、消化道出血、复发性急性胰腺炎、消化道梗阻等并发症[3]，此刻大都患者已进入疾病中晚期，影响手术作用及预后。因而引荐对晚年患者，因上述不适症状就诊时，应进步警觉，可行B超查看筛查有无胆胰管扩张，行胃镜查看时，惯例进镜至十二指肠降部，调查十二指肠乳头形状，必要时活检，进步前期确诊率。
壶腹部肿瘤首要确诊手法包含体表超声、CT、MRCP、胃镜/十二指肠镜、ERCP、血管造影查看，近些年超声内镜（EUS）以及管腔内超声查看（IDUS）发展敏捷，大大改进了壶腹部恶性肿瘤的检出率，有助于术前精确评价肿瘤分期，决议术式，关于挑选合适行内镜下十二指肠乳头切除术的患者更有共同优势[4]，但惋惜的是此种查看手法在底层医院没有广泛开展。本次研究成果提示，壶腹部恶性肿瘤的术前定位及定性确诊需结合多种查看方法，B超对胆道梗阻引起的胆管扩张有较高的灵敏度，但对肿瘤的检出率较低，可用于临床筛查，内镜查看联合CT/MRCP查看，对壶腹部占位性病变的检出率到达100%。故关于该类疾病的高发人群，应进步警觉，使用多种印象学查看相结合，关于印象学查看提示肝表里胆管扩张但未见显着梗阻病灶时，应及时行十二指肠镜查看，扫除十二指肠乳头病变，努力做到前期确诊，争夺手术时刻和时机，改进患者预后。
内镜活检对壶腹部恶性肿瘤的术前确诊并不牢靠，文献[5]报导其确诊精确率仅62%～85%。本组31例壶腹部肿瘤中3例内镜活检提示为炎性病变，而术后病理均提示为腺癌，1例术前确诊为初级别上皮内瘤变，而术后病理确诊为中分解腺癌。活检与术后病理确诊不一致的原因或许为：（1）即便活检时着重多点选材，同一部位深凿活检，仍不可避免的因选材过少或外表有坏死安排掩盖，难以取到瘤体深部或黏膜基层，影响病理确诊的精确性，导致活检病理与实践病变性质存在差异。（2）部分壶腹部前期癌可限制在胆胰管壶腹部，十二指肠乳头黏膜正常，给内镜活检选材带来困难[6]。（3）大都壶腹部肿瘤病理形状的特色之一是肿瘤形状不均质，良恶性病理改动共存，肿瘤表层活检可仅见上皮内瘤变及腺瘤[7]。因而十二指肠镜虽为壶腹部肿瘤术前定性确诊的首要手法，但鉴于活检选材限制性，临床上对活检病理成果应慎重对待，应结合十二指肠镜下病变外观、CT及MRCP、EUS等印象学查看归纳判别，若内镜发现十二指肠乳头自发性出血、溃疡构成、质脆、质地硬，即便活检提示炎症，仍倾向于恶性确诊[5]，可考虑对有指征的患者行内镜下十二指肠乳头切除术，送检大体标本进步病理确诊精确性[8]。对印象学查看高度置疑壶腹部病变，但十二指肠乳头形状正常的患者，可向乳头插管进行胰胆管造影以了解胰胆管狭隘的规模和肿瘤巨细，送检胆汁掉落细胞及胆管细胞刷检标本，必要时可行十二指肠乳头切开术，取壶腹内安排活检，进步活检病理阳性率，一起也可完成胆汁内引流或留置鼻胆管外引流，使胆红素敏捷下降，改进肝功能，改进围手术期身体状况。
本组病例中有4例患者因病程较晚或患者一般状况差不能耐受彻底治愈性手术，挑选胆管支架置入术（EMBD/ERBD），术后胆红素水平显着改进，EMBD/ERBD较之PTCD、胆管空肠吻合术有伤口小、术后康复快、胆汁内引流愈加契合生理状况等长处。缺陷为：（1）因为病程较晚，十二指肠乳头插管失利。（2）或许呈现ERCP术后医源性胰腺炎、消化道穿孔、消化道出血等并发症，但发生率低，本组中4例患者均未呈现上述术中及术后并发症。（3）支架堵塞，本组患者中有2例术后呈现支架堵塞，在术后2～3个月呈现，均顺畅替换支架。提示关于不能耐受手术的患者，行ERBD/ENBD或许为首选的医治手法。
参考文献
[1] Heinrich S，Clavien P A.Ampullary cancer[J].Curr Opin Gastroenterol，2010，26（3）：280-285.
[2] Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics，2008[J].CA Cancer J Clin，2008，58（2）：71-96.
[3] Petrou A，Bramis K，Williams T，et al.Acute recurrent pancreatitis：a possible clinical manifestation of ampullary cancer[J].JOP，2011，12（6）：593-597.
[4] Ito K，Fujita N，Noda Y，et al.Diagnosis of ampullary cancer[J].Dig Surg，2010，27（2）：115-118.
[5] Elek G，Gyori S，Toth B，et al.Histological evaluation of preoperative biopsies from ampulla vateri[J].Pathol oncol Res，2003，9（1）：32-41.
[6]張延龄.壶腹部肿瘤诊治现状[J].肝胆外科杂志，2002，10（3）：161-163.
[7]郭克建，马刚.壶腹部癌的确诊和医治[J].中华消化外科杂志，2008，7（6）：404-405.
[8] Nastashenko I L.Endoscopic papillectomy[J].Klin Khir，2015，（11）：17-20.
（收稿日期：2016-08-05）
