林华斌+连伟飞
【摘要】 意图：剖析前外与后外侧联合入路医治外侧胫骨渠道两柱骨折医治作用，以到达进步医治水平的意图。办法：从笔者地点医院选取2010年10月-2016年1月选用前外与后外侧联合入路医治的30例外侧胫骨渠道两柱骨折患者作为研讨目标，剖析患者基本材料、手术办法及作用，用Rasmussen评分法点评医治作用。成果：依照膝关节Rasmussen功用评分点评作用，优25例（83.3%），良4例（13.3%），可1例（3.3%），优良率为96.7%。Rasmussen放射学评分规范点评骨折的复位整体满足。一切患者均无严峻的并发症。定论：前外与后外侧联合入路医治外侧胫骨渠道两柱骨折是一种简洁而牢靠的手术办法，作用满足，并发症少。
【关键词】 联合入路； 外侧胫骨渠道； 两柱骨折
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.16.015 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）16-0027-03
跟着交通意外、工地事端等高能量创伤的添加，胫骨渠道骨折的类型也越来越杂乱[1]。关于杂乱关节内骨折的医治重点是确保力线康复的一起重建关节外表的平坦度，并进行有用内固定，使患者可以进行前期膝关节功用训练[2]。临床上有一部分病例的外侧渠道骨折既触及渠道的前外部，也有渠道后外侧部分的劈裂陷落，按近年的三柱分型归于外侧柱兼并后柱外侧部的杂乱两柱骨折。此刻，单用前外入路难以有用复位固定渠道后外侧的陷落及移位骨折，需联用其他入路[3]。本文联用前外与后外侧入路医治外侧胫骨渠道两柱骨折，报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取笔者地点医院2010年10月-2016年1月接诊的30例外侧胫骨渠道两柱骨折患者作为研讨目标，女13例，男17例，年纪28～67岁，均匀41.3岁，其间高处坠地伤6例，事故伤10例，运动伤7例，其他原因7例。一切病例均为闭合性损害。患者术前均拍照胫腓骨（包含膝关节）的正侧位片，了解骨折力线的改动；惯例行患膝CT扫描和三维重建，清晰骨折部位，特别注重后外侧骨折的陷落移位程度及其相应部位骨皮质壁是否完好，估测损害机制，决议手术固定计划。本组病例根据术前和术中的查看，均扫除前后穿插韧带开裂和表里侧副韧带损害。入院后，根据患膝肿胀状况选用石膏暂时固定或行跟骨牵引，待患膝肿胀消退后再行手术，以肿胀后皮肤呈现皱纹为手术最佳时机。一般为伤后7～12 d。
1.2 办法
上述患者均选用接连硬膜外麻醉，侧卧位，患肢在上，惯例运用大腿空气止血带，压力设定为500 mm Hg，运用90 min后放松15～20 min后酌情再用。可先取自体髂骨适量备用，再行渠道手术：手术堵截取惯例膝前外侧堵截和后外侧堵截，两堵截间皮瓣宽度大于8 cm。一般先取后外侧入路，起于膝后横纹上2～3 cm处，根据后外骨折部位，贴腓骨后缘或距其1 cm左右纵向切开皮肤，长约10 cm。于股二头肌后缘寻及腓总神经，游离并保护性牵开。经腓肠肌外侧缘深化，紧贴腓骨后缘及胫骨近端后边切开比目鱼肌止点，贴骨膜下向远端剥离，堵截结扎腓骨头后缘的膝下外动脉分支。需注意在关节面下方4～6 cm处有腘动脉宣布的分支胫前动脉在此经过，不得损害，不然止血困难。有时可截下腓骨头后内侧部分以扩展视界也有利于后方钢板尽或许向外上侧放置。松解并向头侧牵开腘肌腱，即可露出劈裂或陷落的后外侧骨折块，根据术前CT提示移位程度直视下撬拨复位陷落骨折块，残缺处植入自体髂骨，取斜T型桡骨远端钢板预弯后置于渠道后外部，由后向前螺钉固定，近排暂用短钉，避免影响前侧渠道骨折的复位。术中透视承认后侧渠道复位满足后，显影纱布暂时填塞后侧术野。进而处理前部骨折，取惯例前外侧入路，经Gerdy结节劈开髂胫束，骨膜下剥离露出外侧髁劈裂骨折，经半月板下露出前外侧渠道关节面，直视下撬拨钳夹复位骨折至关节面平坦后，克氏针暂时固定，透视复位满足后取满足长度外侧渠道解剖型钢板（骨折破坏关节面陷落的酌情运用3.5 mm排钉确定钢板）刺进，贴敷于外侧渠道，顺次螺钉固定（远侧螺钉可经皮小堵截植入）。再次C臂机下透视调查骨折复位和钢板内固定状况，酌情调整复位固定满足后拔除暂时固定的克氏针。办法查看患膝关节直向和旋转安稳性，承认无不稳残留后，双堵截内别离置负压引流管一根。逐层封闭创伤，弹力纱带加压包扎。
1.3 术后护理
术后麻醉消退后，患足足趾主动伸屈练习。术后48 h后拔除引流管。术后第2天开端CPM机功用练习。视患者的忍耐程度，逐渐添加委曲视点，一般10～21 d委曲至或超90°。术后12周内扶拐非负重下地行走。
1.4 调查目标及点评规范
术后1周内，本组患者均拍照胫腓骨（包含膝关节）的正侧位片测定下肢力线及复查CT了解关节面的复位状况。一切病例均进行随访，随访7～26个月，均匀17.2个月，一般每2～3个月复诊摄片1次。用Rasmussen膝关节功用评分法点评患者术后功用康复状况：评分满分为30分，其间痛苦程度占6分，行走才能占6分，伸膝状况占6分，关节活动度占6分，关节安稳性占6分；优>27分，良20～26分，可10～19分，差6～9分[4]。同時选用Rasmussen放射学评分规范根据关节面陷落、髁部增宽、表里翻成角变形纠正状况点评术后骨折复位满足度：总分18分，优18分，良12～17分，可6～12分，差0～6分。
1.5 计算学处理
本文采纳SPSS 17.0数据计算软件对所取得的材料进行计算学剖析。计量材料以（x±s）标明，选用t查验，计数材料以率（%）标明，选用字2查验，P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
经过对30例患者随访7～26个月（均匀17.2个月），术后拍片显现均康复了下肢的力线，复查CT扫描重建显现关节面移位得到了复位。骨折均到达骨性愈合，愈合时刻10～17周，均匀（13.2±0.4）周。术后堵截均为Ⅰ期愈合，术后1例发生了堵截皮缘部分坏死，经非手术医治后愈合，1例呈现可逆的腓总神经麻木，3个月后，主动康复。随访发现，患者无深部感染、不可逆腓总神经麻木、骨折不愈合、创伤性关节炎等严峻并发症。
术后Rasmussen放射学评分为12～18分，均匀16.7分。其间优10例，良18例，可2例，优良率为93.3%，骨折的复位整体满足。
依照膝关节Rasmussen功用评分点评作用：优25例，良4例，可1例，优良率为96.7%。
经过Rasmussen放射学评分规范评分，术前为（13.0±2.1）分，术后为（10.9±1.9）分，差异有计算学含义（t=4.45，P<0.05）；术后当月为（16.7±1.4）分，12个月后为（16.3±1.6）分，差异无计算学含义（t=1.74，P>0.05）。
3 评论
胫骨渠道骨折的医治意图是为了取得较为安稳的、对位对线杰出的、运动杰出的无痛关节[5]。跟着CT印象学技能在胫骨渠道骨折医治中的运用遍及，越来越多的学者意识到原有的胫骨渠道骨折分型关于骨折累及的部位和规模及移位程度判别不行准确，特别是后外侧渠道的劈裂陷落移位骨折的复位固定应得到满足注重和着重[6]。因为渠道后外侧解剖的特殊性和杂乱性，所以现在在手术入路的挑选上有不同观点。传统的前外侧入路露出胫骨后外侧骨折时，因腓骨头和腓总神经的阻挠而使露出和操作较困难，无法露出后外侧。后内侧倒“L”形入路来医治后外侧骨折，尽管可以有用医治胫骨后侧骨折，但该技能术中需求采纳由俯卧位转侧卧位的漂浮体位，且对麻醉肌松的合作要求高。该入路好像更适用兼有内侧柱骨折的杂乱三柱骨折[7]。关于触及渠道前外部和后外部的外侧渠道两柱骨折（外侧柱+后柱外侧部），本文测验在一种体位（健侧卧位）下联用前外与后外入路进行骨折复位固定。
本文发现，侧卧位下运用前外+后外联合入路的长处是手术操作相对便利，在侧卧位下一样能进行患肢的轴向牵引和患膝的被迫屈伸及内收，不影响前后部骨折的调查和复位。与选用漂浮体位经后内侧入路复位固定后外侧骨折的办法比较，术中不需改动体位，不添加台下护理或麻醉师的工作量，也降低了改动体位时或许添加的术野污染时机。特别当骨折复位或固定不满足时，可一起经前外后外两堵截对骨折复位或钢板固定进行调整，而不需来回折腾体位导致手术时刻延伸。一起，前外侧入路为微创堵截，手术损害较小[8]。两堵截联用时便利缝合处理触及周缘撕裂的外侧半月板桶柄样损害。
本研讨中30例患者术后膝关节Rasmussen功用评分点评作用为优25例（83.3%），良4例（13.3%），可1例（3.3%），优良率为96.7%；Rasmussen放射学评分规范点评骨折的复位整体满足。一切患者无严峻的并发症，包含深部感染、不可逆腓总神经麻木、骨折不愈合、创伤性关节炎等。总归，经过临床点评标明，联合前外与后外侧入路医治外侧胫骨渠道两柱骨折是一种简洁而牢靠的手术办法，作用满足，并发症少。
参考文献
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