曹世长 黄坤 于久飞
【摘要】 意图：评论影响医治性内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）术后胰腺炎（PEP）的风险要素。办法：回忆性剖析2011年1月-2016年7月于笔者地点医院消化内科行医治性ERCP操作的152例患者，对其年纪、性别、原发疾病（胆总管结石或恶性肿瘤胆总管梗阻）、有无乳头旁憩室、术前化验（淀粉酶、总胆红素、白细胞）、操作状况（是否行内镜十二指肠乳头切开术、插管次数、操作时刻）进行剖析，依据术后有无发作PEP将患者分为对照组（128例）和病例组（24例），选用Logistic多要素剖析评价影响PEP的风险要素。成果：152例患者术后发作急性胰腺炎共24例，发作率为15.79%。Logistic多要素剖析显现十二指肠乳头旁憩室、ERCP操作时刻长是影响PEP的独立风险要素。定论：存在十二指肠乳头旁憩室及操作时刻长的ERCP患者更易发作PEP，对此类患者可予针对性防备办法。
【关键词】 内镜逆行性胰胆管造影； 急性胰腺炎； 风险要素
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.015 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）19-0031-03
Analysis of the Risk Factors of Therapeutic Post-ERCP Pancreatitis/CAO Shi-chang，HUANG Kun，YU Jiu-fei.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（19）：31-33
【Abstract】 Objective：To analyze the risk factors for pancreatitis after endoscopic retrograde cholangio pancreatography（ERCP）.Method：152 patients who underwent ERCP in Department of Gastroenterology during January 2011 to July 2016 were enrolled in this retrospective study.Clinical datas，including age，gender，disease（bile duct stone or malignant obstruction），juxta-papilary duodenal diverticulum，amylase，total bilirubin，white blood cell and the details of ERCP （including endoscopic sphincterotomy， multiple cannulation attempts and operating time） were collected and analyzed.Case group contains 24 patients with PEP while control group contains 128 patients.Multivariate logistic regression was performed to detect the potential risk factors related to PEP.Result：24 patients had PEP in all 152 patients with a prevalence rate of 15.79%.Juxta-papilary duodenal diverticulum and long operating time of ERCP were independent risk factors of PEP.Conclusion：PEP occurs more often in patients with juxta-papilary duodenal diverticulum and long operating time of ERCP.
【Key words】 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography； Acute panreatitis； Risk factors
First-authors address：Civil Aviation General Hospital，Beijing 100123，China
內镜逆行性胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）是确诊和医治肝胆胰疾病的重要办法，在临床上广泛应用。但ERCP术后可引起较多并发症，如出血、穿孔、急性胰腺炎、急性胆管炎，其间术后胰腺炎（Post-ERCP pancreatitis， PEP）发作率最高，且医治性ERCP较确诊性ERCP并发症发作率高[1]，不只约束了ERCP的广泛应用，并且添加了患者的苦楚及医疗本钱。怎么下降ERCP术后胰腺炎的发作率，前期辨认ERCP术后胰腺炎的高危患者，及早采纳防备办法，一直是临床医生研讨的热门。本研讨经过对笔者地点医院承受ERCP医治患者的回忆性剖析，评论PEP的风险要素，为防备PEP供给参阅。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取2011年1月-2016年7月于笔者地点医院消化内科行ERCP医治的患者152例，其间男80例，女72例，平均年纪（60.04±16.43）岁；其间ERCP取石术124例，恶性狭隘支架植入术28例；发作PEP者24例，为病例组，未发作PEP者128例，为对照组，一切患者均住院医治，术前行血惯例、凝血功用、肝功用、血淀粉酶查看。
1.2 办法endprint
ERCP术前惯例禁食，术后禁食水24 h，一切患者均由同一术者行ERCP，一切患者术后置入鼻胆管引流，术后惯例予抗感染、抑酸、补液医治。记载一切患者性别、年纪、原发疾病（胆总管结石或胆管恶性狭隘）、术前白细胞、总胆红素、血淀粉酶数值，术中状况，如是否存在乳头旁憩室，是否行内镜下乳头切开术（Endoscopic sphincterotomy，EST）、插管次数、操作时刻。
1.3 PEP确诊规范
依据Cotton的确诊规范，若在ERCP术后发作持续性腹痛等症状，且实验室查看发现血淀粉酶在ERCP术后24 h超越正常上限的3倍，则可确诊为PEP[2]。
1.4 统计学处理
选用SPSS 16.0统计学软件对所得数据进行处理，计量材料以（x±s）标明，选用t查验；计数材料以率（%）标明，选用字2查验，一起选用Logistic多要素剖析影响PEP发作的风险要素，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 病例组和对照组患者临床基线材料比较
152例患者中共24例（15.79%）患者发作PEP，与对照组比较，病例组白细胞计数较高，插管次数较多，操作时刻较长，乳头旁憩室患者所占份额较高，差异均有统计学含义（P<0.05），见表1。
2.2 PEP的单要素Logistic回归剖析
对所选取的10个要素进行单要素非条件Logistic回归剖析，成果显现，年纪、乳头旁憩室、插管次数和操作时刻与PEP发作密切相关，差异有统计学含义（P<0.05），OR值分别为0.512，3.817，4.634，2.978，95%CI分别为（0.459，1.214）、（1.910，4.783）、（1.365，2.569）、（0.996，3.649），其他要素均无统计学含义（P>0.05），见表2。
2.3 PEP的多要素Logistic回归剖析
选用逐步回归法对上述经单要素剖析有统计学含义的各要素进行多要素Logistic回归剖析，成果显现，乳头旁憩室、操作时刻长与PEP发作密切相关，差异有统计学含义（P<0.05），OR值分别为2.225，1.504，95%CI分别为（1.679，2.795）、（2.073，4.645），年纪和插管次数对PEP的影响无统计学含义（P>0.05），见表3。
3 评论
跟着内镜技能的开展，越来越多的胆胰疾病能够经过医治性ERCP得到有用的处理。但ERCP术后并发症难以防止，极大的约束了其在临床上的推行，而PEP是ERCP最常见的并发症。医治性ERCP术后胰腺炎发作率较确诊性ERCP高，一般为3%～6%，也有报导高达22%[3]，因而，怎么下降PEP一直是临床医生研讨的热门。PEP发作的原因杂乱，有些和患者原发病、部分解剖有关，有些和操作医生技能有关[4]。怎么前期辨认PEP高危患者，及时采纳有用办法防备PEP发作，有着重要的临床含义。
文献[5]报导，年青女人、既往急性胰腺炎病史、乳头括约肌功用障碍与PEP发作密切相关。PEP的操作要素包含造影时重复使胰管显影，注入过量造影剂，插管、导丝和取石网篮对胰管的机械性损害，重复插管后乳头水肿和乳头括约肌痉挛，碎石或取石后残留结石构成胆胰管梗阻等[6]。
本研讨发现乳头旁憩室和ERCP操作时刻长是PEP的独立风险要素。十二指肠憩室是部分肠壁向外扩张构成的袋状突起，是由十二指肠黏膜或黏膜肌层残缺导致的疾病[7]。十二指肠憩室大多发作于十二指肠降部内侧壁，坐落十二指肠乳头旁2～3 cm 以内者称为乳头旁憩室[8]。先天解剖要素是乳头旁憩室发作的根底和根本原因，在此根底上，跟着年纪的添加，肠壁平滑肌退变加上体液要素改动及十二指肠腔内压力升高级促进要素，乳头旁憩室即可构成。1934 年，Lemmel就初次报导了乳头旁憩室可影响胆胰体系而引起胆道感染、胆管结石及胰腺炎等疾患，称为Lemmel综合征[9]。因为乳头旁憩室与十二指肠乳头间隔较近，方位多变，单发或多发，简单引起PEP，本研讨OR值为2.225，标明存在乳头旁憩室患者发作PEP风险为不存在乳头旁憩室患者的2.225倍。乳头旁憩室导致PEP发作的机制或许有以下几点：（1）乳头旁憩室压榨胆胰管，致胆胰管走向变异，乳头受憩室影响牵拉变形，胆汁胰液引流不畅，成为PEP的诱因之一；（2）憩室炎症长时刻影响使乳头括约肌功用遭到影响，其张力、缩短力、节律削弱，导致乳头括约肌功用障碍，胆道内压也相应改动，使肠液逆流，导致细菌成长繁衍，然后引发PEP；（3）憩室内因食物残留易继发细菌感染，可引起縮窄性乳头炎和/或乳头功用不全，影响胆泥或胆石的排出，一起会添加PEP发作率[10-11]。
本研讨成果还发现，ERCP操作时刻长可显着添加PEP发作的风险，OR值为1.504，标明ERCP操作时刻每添加1 min，发作PEP风险添加1.504倍。ERCP医治过程中，长时刻操作不可防止呈现壶腹部充血水肿加剧，使胰液引流不畅，然后添加胰管内压，诱发PEP[12]。在ERCP手术过程中，操作时刻遭到操作难度和操作者的娴熟程度影响，因为操作者不娴熟或患者的生理解剖结构变异如胃大部切除术后、胃空肠符合术后、乳头旁憩室、瘘管、肿瘤压榨胆管显着狭隘等，能够使插管发作困难，操作时刻延伸[13]。重复插管构成十二指肠乳头部分黏膜的充血水肿，使乳头括约肌痉挛和损害，壶腹部水肿，胆汁胰液排出受阻，然后诱发PEP。因而，要求操作者办法娴熟，在操作中动作应轻柔，防止暴力，尽量削减插管次数，尽量缩短操作时刻，能够削减PEP的发作。
文献[14]报导，女人是PEP的风险要素，而年纪大于60岁的老年人是PEP的维护要素，故年青女人是PEP的高危人群。除此以外，多项研讨标明，既往急性胰腺炎病史、乳头括约肌功用障碍、插管次数多、胰管显影与PEP发作密切相关[15]，本研讨未将既往急性胰腺炎病史、胰管显影作为研讨要素，而乳头旁憩室可引起乳头括约肌功用障碍，两者存在穿插，插管次数与操作时刻密切相关，本研讨未发现性别、年纪、插管次数与PEP发作相关，或许和本研讨样本数量有限有关。这些都是本研讨的不足之处，还需要进一步搜集病例，改善研讨办法，进行大样本临床研讨。endprint
参阅文献
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（收稿日期：2017-03-09）endprint
