田志远 张明 吴庆超
【摘要】 意图：研讨前哨淋巴结导航在甲状腺癌手术中的临床运用及其对颈淋巴搬运的猜测价值。办法：运用放射性核素示踪剂对临床确诊为甲状腺癌的患者行前哨淋巴结活检，比较前哨淋巴结和非前哨淋巴结搬运情况。成果：33例患者中，有31例检出前哨淋巴结，检出率为93.9%，惯例病理切片前哨淋巴结发现16例淋巴结搬运，有2例患者前哨淋巴结阴性非前哨淋巴结阳性。定论：前哨淋巴结导航能够猜测甲状腺癌颈部淋巴结搬运情况，对甲状腺癌患者是否行颈淋巴结打扫术具有重要的含义。
【关键词】 前哨淋巴结导航； 甲状腺癌； 淋巴结搬运
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.002 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）28-0003-02
【Abstract】 Objective：To study the clinical application of sentinel lymph node navigation in thyroid cancer and its predictive value in neck lymph node metastasis.Method： In patients with thyroid cancer was applied to perform sentinel lymph node biopsy by radionuclide tracer，compared with sentinel lymph node and non-sentinel lymph node metastasis.Result：Among the 33 patients，31 cases were detected of sentinel lymph node，the rate was 93.9%.16 cases of lymph node metastasis were found in sentinel lymph node by routine pathological section，2 cases with sentinel lymph node negative and non-sentinel lymph node positive.Conclusion：Sentinel lymph node navigation can predict neck lymph node metastasis in patients with thyroid cancer，it is of great significance for the patients with thyroid cancer whether to perform cervival lymph node dissection.
【Key words】 Sentinel lymph node navigation； Thyroid cancer； Lymph node metastasis
First-authors address：Qilu Hospital Affiliated to Shandong University Huantai Branch，Zibo 256400，China
甲狀腺癌是头颈部较常发作的恶性肿瘤，首要通过淋巴搬运，前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）活检能够较好地反映甲状腺癌区域淋巴结群情况，在甲状腺癌手术医治中日益得到注重[1]。本研讨运用放射性核素示踪剂，对33例甲状腺癌患者的前哨淋巴结进行定位研讨，判别其猜测甲状腺癌颈部淋巴结搬运的才能，以断定此技能在甲状腺癌医治中运用的精确性和可行性，现将成果陈述如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
搜集2016年5月-2017年3月医院收治甲状腺腺癌患者33例，术中病理确诊均为甲状腺癌（术中病理确诊为阴性者予以扫除），其间甲状腺乳头状癌25例，甲状腺滤泡状癌3例，髓样癌5例。男8例，女25例，年纪18～67岁，中位年纪42岁。原发灶直径<1 cm的10例，>1 cm的23例。33例患者术前均承受了颈部超声、胸部X线和甲状腺功用查看。一切患者都通过颈部超声和（或）CT查看判别有无颈部淋巴结搬运，术前签署知情同意书。
1.2 办法
1.2.1 试剂与仪器 放射性核素示踪剂运用99mTc符号的硫胶体，所运用的硫胶体冻干药盒由北京师宏药物研制中心出产，由本科室进行99mTc符号，符号时煮沸时刻为5 min，符号率均>95%，30 min内运用，术前显像选用SPECT。术中便携式γ勘探器（HTZ核素针式勘探器）由合肥众成机电技能开发有限责任公司出产。
1.2.2 查看办法 手术前日患者平卧位，直径较大的在超声引导下向甲状腺原发肿瘤内，直径较小的向周围安排内注入99mTc-硫胶体，体积0.4 ml（74 MBq），打针次日术前1 h行前位或许与甲状腺原发肿瘤同侧位淋巴显像。术前SLN显像收集条件为能峰140 Kev，窗宽20%，矩阵256×256，收集计数至视界内SLN印象，直至99mTc-硫胶体集合，开始断定SLN的方位。
手术日患者全麻下行颈部L型皮纹切断，别离颈前皮瓣及颈中线，露出甲状腺外表，断定原发灶肿瘤方位，切除原发肿瘤后走快速病理查看，快速病理证明为甲状腺癌后走甲状腺全切除术，甲状腺全切后运用γ勘探仪勘探甲状腺周围以及双侧颈部Ⅰ～Ⅵ区放射性药物热门的散布，顺次切除计数最高的淋巴结，取出淋巴结后，运用γ勘探仪持续勘探，确保一切放射性淋巴结都取出，取出的淋巴结做γ计数，避免取出非放射浓集的淋巴结。一般以为放射计数高于本底计数3倍以上的淋巴结定为SLN[2]，并与术前淋巴显像成果比照。
一切患者中心区淋巴结惯例打扫，颈侧区（Ⅱ～Ⅳ区）依据术前彩超、术中所见挑选性行颈淋巴结打扫术。取出的甲状腺、周围安排及一切淋巴结行惯例病理查看。endprint
1.3 调查目标及点评规范
计算SLN检出率，参照美国Louisville大学对SLN活检技能的点评规范[3]。（1）真阳性：SLN有搬运；（2）真阴性：SLN及非SLN均无搬运；（3）假阴性：非SLN有搬运，而SLN无搬运。灵敏度=（SLN真阳性/颈部淋巴结搬运）×100%，精确度=（真阳性+真阴性）/SLN辨认×100%。阴性猜测值=真阴性/（假阴性+真阴性）×100%。
1.4 计算学处理
本研讨数据选用SPSS 13.0计算学软件，四格表法查验。
2 成果
2.1 检出率
33例患者有31例检出SLN，检出率为93.9%（31/33）。每例患者检出的SLN数为l～4枚，均匀2.2枚，31例患者共检出68枚SLN，其间Ⅵ区40枚，Ⅳ区15枚，Ⅲ区7枚，Ⅴ区4枚，Ⅱ区2枚。
2.2 SLN及非SLN成果
33例患者中，术后惯例病理切片发现淋巴结搬运18例，甲状腺癌颈淋巴结搬运率为54.5%（18/33）。以惯例病理切片为金规范，18例患者中，SLN阳性16例，其间3例SLN阳性而非SLN阴性，13例SLN阳性和非SLN阳性，15例SLN阴性患者有2例发现非SLN阳性。本研讨33例患者中SLN真阳性16例，真阴性13例，假阴性2例。选用放射性核素示踪剂检测SLN的灵敏度为88.9%（16/18），精确度为93.5%（29/31） ，阴性猜测值为86.4%（13/15）。
3 评论
前哨淋巴结是1977年Cabanas[4]在研讨阴茎癌时发现的一种特别淋巴结，即最早承受肿瘤淋巴结引流的第一站淋巴结，可所以一个或一组淋巴结，假如前哨淋巴结没有肿瘤搬运，那么其他淋巴结从理论上而言也应该是阴性的，假如前哨淋巴结阳性，那么其他淋巴结也存在肿瘤搬运的危险。因而部分淋巴结的搬运情况关于断定肿瘤的临床分期、判别预后、挑选合理的医治计划有决定性的效果，现在前哨淋巴结活检技能已在乳腺癌淋巴搬运中得到广泛运用[5]。
甲状腺癌是甲状腺常见的恶性肿瘤，常见颈部淋巴结搬运，临床可断定的搬运率大约为15%～50%，文献[6-8]报导，甲状腺癌颈部淋巴结隐匿性搬运率约为50%～80%。实践证明单靠术前触诊、辅佐查看和术中探查来证明有无淋巴结隐匿性搬运是不可靠的。大多数医治攻略主张对甲状腺癌患者行中心区淋巴结打扫术[9-10]，但甲状腺癌淋巴搬运规则与甲状腺正常淋巴引流方向并非完全一致，其间许多问题仍需讨论。甲状腺的淋巴管常伴随着静脉回流至颈部中心区（第Ⅵ区，中心区淋巴结），因而临床学者遍及误以为中心区淋巴结就是甲状腺癌最早搬运的淋巴结，然后过度着重中心区淋巴结打扫的重要性。但是甲状腺癌最早搬运的淋巴结除了中心区（Ⅵ区），也可所以第Ⅱ或第Ⅲ区，乃至第Ⅴ区，首站搬运至Ⅵ区以外的淋巴结（“跳动搬运”）见于约20%的甲状腺乳头状癌患者，淋巴结呈“跳动搬运”的患者不宜行中心区淋巴结打扫术[11]。
本组显现SLN查看的灵敏度为88.9%（16/18），準确度为93.5%（29/31），与文献[12-13]相符，可精确反映颈部淋巴结的情况，对甲状腺乳头状癌淋巴结搬运的判别有较高的参考价值，可作为处理甲状腺癌淋巴结搬运问题的一种办法。
本研讨中2例SLN阴性，而淋巴结打扫标本提示淋巴结搬运，笔者依据文献[14-15]剖析原因或许存在以下几个方面：（1）示踪剂假如打针至甲状腺周围，因为甲状腺具有丰厚的血运，常将示踪剂引流至两边腺体及颈前肌肉安排影响SLN的检出。（2）或许SLN挨近原发肿瘤，搅扰较大。（3）惯例病理HE染色对SLN细小搬运癌的检出率低，存在较高的假阴性率。
综上所述，甲状腺癌前哨淋巴结检测能够较好地反映区域淋巴结群搬运情况，对术前B超、CT等未能发现的淋巴结病变，可通过前哨淋巴结检测发现淋巴搬运，更精确地规划手术规模，辅导临床医治，进步患者的日子质量。对SLN阴性的无搬运患者能够避免扩展手术规模，显着削减手术并发症，避免过度医治。
参考文献
[1] Cai L，Hua Q.The application of sentinel lymph node detection in thyroid cancer[J].Lin Chuang Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2013，27（4）：222-224.
[2] Schaafsma B E，Verbeek F P，Rietbergen D D，et al.Clinical trial of combined radio and fluorescence-guided sentinel lymph node biopsy in breast cancer[J].Br J Surg，2013，100（8）：1037-1044.
[3] Krag D，Weaver D，Ashikaga T，et al.The sentinel node in breast cancer：a multicenter validation study[J].N Engl J Med，1998，339（14）：94l-946.
[4] Cabanas R M.An approach for the treatment of the penile carcinoma[J].Cancer，1977，39（2）：456-466.
[5]王勇，黄鑫，唐恬.前哨淋巴结活检在乳腺癌手术中的运用[J].中国医学立异，2014，11（17）：141-143.
[6]田志远，吴庆超.甲状腺癌淋巴结搬运检测办法研讨进展[J].中华有用确诊与医治杂志，2013，27（11）：1051-1053.endprint
[7] Sun S P，Zhang Y，Cui Z Q，et al.Clinical application of carbon nanoparticle lymph node tracer in theⅥ region lymph node dissection of differentiated thyroid cancer[J].Genet Mol Res，2014，13（2）：3432-3437.
[8] Cunningham D K，Yao K A，Turner R R.el a1.Sentinel lymph node biopsy for papillary thyroid cancer：12 years of experience at a single institution[J].Ann Surg Oncol，2010，17（11）：2970-2975.
[9]滕衛平，刘永锋，高超，等.甲状腺结节和分解型甲状腺癌诊治攻略[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797.
[10] Haugen B R，Alexander E K，Bible K C，et al.2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer[J/OL].Thyroid，2015，26（1）：1.
[11]白云城，程若川.甲状腺癌淋巴引流规则与研讨办法[J].世界外科学杂志[J].2012，39（2）：101-103.
[12]陈旭，伟房辉，付亚磊，等.纳米碳示踪前哨淋巴结在cN0分解型甲状腺癌术中的运用[J].世界外科学杂志.2012，2（2）：88-90.
[13] Maniakas A，Forest V I，Jozaghi Y，et al.Tumor classification in well-differentiated thyroid carcinoma and sentinel lymph node biopsy outcomes：a direct correlation[J].Thyroid，2014，24（4）：671-674.
[14] Wang Q，Chu B，Zhu J，et al.Clinical analysis of prophylactic central neck dissection for papillary thyroid carcinoma[J].Clin Transl Oncol，2014，16（1）：44-48.
[15]鄢丹桂，张彬，邹霜梅，等.甲状腺乳头状癌前哨淋巴结微搬运检测的开始研讨[J].中华内分泌外科杂志，2013，7（1）：4-6.
（收稿日期：2017-06-29）endprint
