冯敏++++++张文涵++++李春媛
[摘要] 科技革新是科学革新和技能革新归纳革新的总和，是引起社会生产力发作突变和社会相貌底子改观的科技行进方面的腾跃性开展。肺血栓栓塞症是指来自静脉体系或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所构成的的疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为首要临床体现和病理生理特征。跟着现代科技革新新理论和新办法的发作和开展，推动了急性肺血栓栓塞诊治等方面研讨的深化，使急性肺血栓栓塞症的研讨从经历探究阶段步入了科学。
[关键词] 现代科技革新；急性肺血栓栓塞症；新技能
[中图分类号] R563.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）07（a）-0184-04
科技革新是科学革新和技能革新归纳革新的总和，是引起社会生产力发作突变和社会相貌底子改观的科技行进方面的腾跃性开展[1]。急性肺血栓栓塞症（acute pulmonary thromboembolism，APTE）是我国常见的内科急症[2]，也是美国等西方国家常见的三大致死性心血管疾病之一[3]，由于肺栓塞临床症状和体征短少特异性，医护人员对肺栓塞知道缺乏，较简单漏诊、误诊，跟着科技的开展，查看技能不断更新，APTE在确诊、医治、病因和防备研讨等方面有了巨大的行进，尤其在肺栓塞的诊治方面更是有了打破性的开展。
1 现代科技革新的开展为肺栓塞的确诊供给新技能
1.1 现代科技革新与肺栓塞印象学的查看
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是指来自静脉体系或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所构成的疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为首要临床体现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，一般所称的肺栓塞即指PTE[4]。肺栓塞简单被漏诊及误诊。据以往的文献显现，有70%以上的严峻肺栓塞被临床医生漏诊。肺栓塞的临床症状和体征无显着特异性，最常见的症状是不行解说的呼吸困难或气促及胸部持续性钝痛，其他症状可有咯血、昏厥、休克、室上性心动过速等。PTE常见的体征有呼吸短促、发绀及肺部干、湿啰音，肺动脉第二心音亢进等。由于肺栓塞的栓子常常来源于下肢深静脉血栓，所以常伴有下肢胀痛。临床有典型“肺梗死三联征”（胸痛、咯血及呼吸困难）者缺乏30%。及时、正确的确诊及合理的医治可显着下降其病死率。肺栓塞的确诊需求依靠印象学查看。既往以为一般的肺动脉造影是确诊PTE的金规范[5]，由于肺动脉造影对远端肺动脉小分支栓塞确诊的价值有限，且其是一种伤口性较大的查看，在查看的一起有可能导致梗死性并发症[6]，这些缺乏使得一般肺动脉造影在肺栓塞确诊方面的广泛使用遭到必定约束。而现代科技革新所带来的现代新文明，在医学印象学的开展中得到充沛体现。跟着科技的不断开展，肺栓塞的印象学查看不断开展，一般肺血管造影（CTA）的缺点由于新的查看办法的呈现而得到改进，如近年呈现的放射性核素查看（肺通气/灌注扫描，呈现肺灌注散布残缺且与肺通气不匹配即可确诊[7]，灵敏性较高，高达95%，且为无创性查看），别的磁共振快速成像正常血流腔隙呈高信号，显现肺动脉及首要分支的“充盈残缺”对肺动脉栓塞的确诊比较显着。CT肺动脉造影（CTPA）的临床使用在PTE的确诊进程中有革新性的改动。CTPA的使用日益增多，逐步替代其他印象学查看，其伤口小，定量剖析与PTE的临床严峻程度性关系较好。跟着对PTE确诊办法研讨的日益增多，这些伤口性小、灵敏性高的查看削减了患者的苦楚及查看所带来的并发症，显着下降了肺栓塞的误诊率，然后下降死亡率。
1.2 现代科技革新的开展与肺栓塞确诊的其他查看
现在人类行进现已与科技行进密不行分，人类活动所触及的各个领域，无不深深打上现代科技革新的痕迹，人们对肺栓塞的认知及确诊与现代科技革新的开展密不行分。现代科技的开展使肺栓塞的确诊查看办法不断行进，除了X线查看是肺栓塞的首要确诊办法外，其他查看办法在肺栓塞的确诊进程中也是不行短少的，其间血清D-二聚体（D-dimer）、心电图、心脏彩超及血气剖析等，在肺栓塞的确诊医治进程中都起着不行忽视的效果。D-二聚体是纤维蛋白降解产品，血液中D-二聚体含量增高提示有发动凝血及纤溶体系，在急性肺栓塞患者中的水平会升高，灵敏性高，对急性肺栓塞的确诊有较大的价值[8-9]。开端使用定量乳胶凝聚法检测D-二聚体，这种查看办法灵敏性和特异性均较低，跟着科学技能的开展改用酶联免疫荧光法，灵敏性行进，但关于APTE的确诊特异性仍较低。D-二聚体测定的首要价值在于能扫除APTE。Homey等[10]报导检测血浆D-二聚体对确诊PTE的灵敏性较高，但特异性较低，分别为94%及27%。Legal等[11]经过对1721例静脉血栓患者进行动态监测D-二聚体，共监测3个月，发现假如D-二聚体为阴性，则近期患PTE的危险相对较小。在肺栓塞高危人群中，D-二聚体确诊的价值有限[12]。由于肿瘤、妊娠、感染等患者中D-二聚体均可升高，所以D-二聚体水平升高的确诊特异性下降[13]。可是在肺栓塞低危人群中，假如用灵敏的酶联免疫吸附试验测定D-二聚体且检测成果正常，可扫除肺栓塞。在D-二聚体检测成果正常的可疑肺栓塞患者中，约50%的门诊患者以及20%的住院患者防止了进一步不必要的查看，可为患者削减住院费用及减轻查看所带来的苦楚[14]。最近研讨发现，D-二聚体另一重要价值在于能够协助判别初度VTE患者复发栓塞事情的危险程度。别的，在肺栓塞的医治进程中，D-二聚体的动态演化能够作为抗凝是否有用、血栓是否持续构成的重要方针。肺栓塞的典型心电图为SⅠQⅢTⅢ波型（Ⅰ导联S波深、Ⅲ导联Q波显着和T波倒置），可是这种典型心电图体现不常见，动态调查心电图的演化对确诊PTE更有含义。别的对新呈现的右束支传导阻滞、肺性P波、窦性心动过速、右心室高电压、ST-T改动等也为PTE重要的心电图体现，PTE的心电图改动是由于肺动脉阻塞导致右心体系负荷过重，然后使右心室增大，乃至右心衰竭，一起由于血栓阻塞肺动脉及肺动脉痉挛构成低氧、低碳酸血症，可致代偿性心率加速[15-16]。超声心动图首要经过检出PTE构成的血流动力学改动为临床供给确诊信息，不作为确诊PTE的惯例办法。但关于血流动力学有改动的可疑高危PTE患者，行床旁超声心动图查看关于急诊医治办法的挑选是很有用的。多普勒超声血管查看（CUS）现已在很大程度上替代了CT静脉造影（CTV）确诊深静脉血栓构成。CUS对近端深静脉血栓构成确诊的特异性高达90%～100%，灵敏性达88%～98%。关于PTE兼并下肢深静脉血栓，CUS可作为首选查看。当肺血管床阻塞15%～20%时即可呈现PO2下降，可是PO2下降不能作为PTE的确诊规范，PO2正常不能扫除PTE。肺泡动脉血氧分压差[P（A-a）O2]增大比PO2下降更有含义，PTE后发作缺氧，会发作过度通气导致PCO2下降（低碳酸血症）。血气剖析查看不是确诊PTE的规范，但归纳其他临床查看可行进对PTE的确诊灵敏性。
2 科技革新的开展与肺栓塞的医治
新科学、新技能的开展为PTE的医治供给了新思维、新办法，这些办法逐步弥补了传统医治办法的缺乏，行进了临床确诊的功率，下降了PTE的死亡率，PTE医治办法的行进离不开科技革新的开展，一起科技革新的开展需求医学实践来完成，两者相得益彰。在着重新技能为PTE开展供给新办法的一起，也不能放弃已存在的科学技能，不然不利于开展。需求在安稳坚持的基础上向更科学、更有用的方向开展。血流动力学安稳的肺栓塞的抗凝医治需在确诊后进行，但在肺栓塞高危患者中，抗凝医治应在等候确诊的一起开端[17]。抗凝药由一般肝素逐步开展呈现低分子肝素、磺达肝癸钠等，大多数PTE患者合适抗凝医治[14，18-19]。由于一般肝素抗凝医治需求监测APTT（距离4～6 h检测一次），需求实测值到达规范值的2～3倍才干到达抗凝的效果，这样频频的检测简单导致患者的依从性差，不能很好地合作医护人员，别的由于使用肝素抗凝出血危险相对较大，这一系列问题都给临床作业带来必定的困难，跟着低分子肝素等抗凝剂（不需求监测APTT，出血危险相对小）的呈现，这些问题都得到了必定的改进，可是一般肝素的使用并未由于新药、新技能的呈现而被筛选，由于关于次大面积中危险性较高、需求亲近调查抗凝效果的患者，仍然发起使用一般肝素。跟着科技的行进，给肺栓塞的医治带来新思路、新技能，如近年由于新技能的呈现，介入置入下腔静脉滤器逐步被使用于临床PTE的医治中，现在下腔静脉滤器分为永久和临时性两种[20-21]。大多数APTE患者的栓子来源于下肢深静脉血栓构成的栓子掉落，关于因存在禁忌证而不能进行抗凝医治的部分患者可使用下腔静脉滤器置入，然后下降了肺栓塞的死亡率。在已进行惯例的循环支撑和抗凝医治时，血流动力学不安稳的确诊PTE患者需当即进行溶栓医治，以减轻右心室负荷[22]。
3 现代科技革新对肺栓塞基础研讨的影响
一百多年前，光学显微镜的创造促成了细胞的发现。光学显微镜在肺栓塞的基础研讨中扮演着重要的人物，在光镜下，能够明晰地看见发作肺栓塞的肺动脉、肺泡、血栓等结构，接连调查能够发现这些结构的动态演化，如在季颖群等[23]的静脉血栓栓塞症动物试验研讨中，光镜下调查构成第4天的下肢深静脉血栓所构成的的肺栓塞的状况，可见在第1天肺动脉多处有混合血栓栓塞，血栓中心炎症细胞滋润、坏死，第2天部分栓子溶解，部分混合血栓开端机化，栓塞血管壁局限性内膜增厚，可见继发血栓构成，第4天血栓大部分溶解，部分小动脉内仍有混合血栓，肺周边部楔形梗死伴炎症滋润，这些动态演化提示肺动脉血栓存在自溶现象，为临床医治作业供给理论基础。1932年创造的电子显微镜，不只能够调查一般细胞的超微结构，在相同的动物试验中[23]，在电镜下能够调查至内皮细胞，如在第4天肺栓塞的肺动脉能够调查到内皮细胞增生显着，呈复层，凸入管腔，胞质可见空泡，胶原增多，中膜增厚，第7天则内皮细胞胞质可见空泡，部本分弹力板内有细胞胞质长入，成纤维细胞核显着增大，基质增多。这些调查使人们对肺栓塞的知道不断深化。一些细胞因子在肺栓塞的发作开展进程中的效果研讨，更有赖于分子生物学的飞速开展，如PCR、Western-blot等。
4 现代科技革新与健康教育的整合可行进对肺栓塞的认知和防备
肺栓塞疾病是内科急症，其防备触及许多认知问题、社会要素、经济开展要素等。研讨标明，简直一切的PTE栓子均来源于下肢深静脉血栓，深静脉血栓和PTE是静脉血栓在不同部位和不同阶段发作的两种重要临床体现形式[22，24-25]。深静脉血栓构成的有些影响要素经过教育是能够防止的，如经济舱归纳征，只要在飞机上恰当的活动即可防止深静脉血栓的构成，骨折的患者术后易并发肺栓塞，只要在术后惯例进行抗凝医治，能够显着下降肺栓塞的发作率。肥壮（超越规范体重20%）者肺栓塞的发作率也较高，经过运动、健康饮食减重能够下降肺栓塞的发作危险，这些都能靠健康教育去行进知道。彭瑞聪[26]以为，对两个问题的知道要与时俱进：①个人行为对疾病的防备与医治所起的效果越来越大；②教育与群众传播媒介、互联网等对健康所起的效果越来越大。当时在考虑医学和健康问题时，要考虑怎样将卫生领域与卫生领域外的学科进行整合，当然不只仅是学科，还应包含实际作业，这是健康开展的战略问题。
总归，PTE的研讨将持续得益于分子生物学、化学、物理学等最新理论引入的研讨，向着快速、准确、无伤口等方针行进。作为从事PTE的临床和科研作业人员，应该充沛知道到只要充沛利用现代科技革新的开展，两者完美结合，才干取得打破和腾跃，为人类的健康作出贡献。
[参考文献]
[1] 程现昆.科技道德研讨论纲[M].北京：北京师范大学出版社，2011.
[2] 程显声.进一步行进肺动脉栓寒确诊与处理水平[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23（9）：517-518.
[3] Wolfe TR，Allen TL.Syncope as an emergency departmentpresentation of pulmonary embolism[J].J Emerg Med，1998，16（1）：27-31.
[4] 急性肺血栓栓塞症确诊医治我国专家一致[J].中华内科杂志，2010， 4（1）：74-81.
[5] Stock KW，Jacob AL，Schnabel KJ，et al.Massive pulmonary embolism： treatment with thrombus fragmentation and local fibrinolysis with recombinant human-tissue plasminogen activato[J].Cardiovasc Intervent Radiol，1997，20（5）：364-368.
[6] Mayo IR，Remy-Jardm M，Muller NI，et al.Pulmonary embolism prospeetive comparision of spiral CT with entilation-perfusion seintigraply[J].Radiology，1997，205（2）：447-452.
[7] 丁兆勇，蒋悍东.肺通气/灌注显像、肺动脉造影在肺栓塞中的使用价值[J].山东医药，2009，49（5）：48.
[8] 陈晓燕.定量测定血浆D-二聚体在肺栓塞确诊中的含义[J].临床肺科杂志，2011，16（11）：1691-1692.
[9] 李影.D-二聚体联合纤维蛋白原检测在肺栓塞确诊中的临床含义[J].河北医药，2012，34（22）：3418-3419.
[10] Homey E，Lagerstedt C.Evaluation of analyses to exclude suspected thrombosis.Don′t rely on the D-dimer test！[J].L■kartidningen，1998，95（1）：55.
[11] L egal G，Righini M.Value of D-dimer testing for the exclusion of pulmonary embolism in patients with previous venous thromboembolism[J].Arch Intern Med，2006，23（2）：176.
[12] Gupta RT，Kakarla RK，KirshenbaumKJ，et al.D-dimers and efficacy of clinical estimation algorithms： sensitivity in evaluation of acute pulmonary embolism[J].AJR Am J Roentgenol，2009，193（2）：425-430.
[13] Bruinstroop E，van de Ree MA，Huisman MV.The use of D-dimer in specific clinical conditions：a native review[J].Eur J Intern Med，2009， 20（4）：441-446.
[14] 侯志峰.肺栓塞的确诊及医治开展[J].有用医药杂志，2013，20（3）：263-265.
[15] 许春晓，李芳芳，王小红.急性肺堵塞的常见辨别确诊[J].今世医学，2010，16（12）：37-38.
[16] 张均波.心电图在肺栓塞确诊中的临床价值[J].今世医学，2012，18（25）：96-97.
[17] Smith SB，Geske JB，Maguire JM，et al.Early anticoagulation is associated with reduced mortality for acute pulmonary embolism[J].Chest，2010，137（6）：1382-1390.
[18] Kearon C，Kahn SR，Agnelli G，et al.Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines （8th Edition）[J].Chest，2008，133（Suppl）：454S-545S.
[19] Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolis[J].Eur Heart J，2008，29（22）：2276-2315.
[20] Ahmed W，Mehmood M，Akhter N，et al.Role of inferiorvena cava filter implantation in preventing pulmonary embolism[J].J Coll Physicians Surg Pak，2007，17（6）：350-352.
[21] PREPIC Study Group.Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism：the PREPIC （Prevention du Risque d′Embolie Pulmonaire par Interruption Cave） randomized study[J].Circulation，2005，112（3）：416-422.
[22] 于方飞，邵玉霞，陈宏，等.肺栓塞的确诊和防备战略[J].现代生物医学开展，2012，12（13）：2573-2578.
[23] 季颖群，陆慰萱，张中和，等.试验性静脉血栓栓塞症血栓和血管内膜改动的研讨[C].中华医学会第七次全国呼吸病学术会议暨学习班论文汇编，2006.
[24] Harish BN，Menezes GA.Antimicrobial resistance in typhoidal Salm-onellae[J].Indian J Med Microbiol，2011，29（3）：223-229.
[25] Geddes AM，Klugman KP，Rolinson GN.Introduction：historical perspective and development of amoxicillin/clavulanate[J].Int J Antimicrob Agents，2007，30（Suppl 2）：S109- S112.
[26] 彭瑞聪.医学的可持续开展与整合、公正[J]医学与哲学（人文社会医学），2009，30（2）：1-4.
（收稿日期：2014-03-30 本文修改：林利利）
