崔华子++++++陈爱林++++++张守林
[摘要]意图 探討退针芯法在MSCT引导下经皮肺穿刺活检肺门区小结节（15 mm≤直径≤30 mm）术中的价值。办法 搜集2010年1月～2016年5月我院的43例肺门区小结节（15 mm≤直径≤30 mm）患者作为研讨目标，均经1～2次支气管镜检未能取得满足病理成果。将当选患者分为A组（16例）和B组（27例）。A组选用屡次穿刺法获取标本，B组选用退针芯穿刺法获取标本。两组病例均选用克己体表定位栅，使用MSCT增强扫描MPR图模仿穿刺，找到安全活检途径；使用BARD半自动活检枪和18 G×200 mm穿刺活检针取两条安排标本，进行病理查看，别离计算两组活检术的手术时刻、穿刺成功率、确诊阳性率、并发症发生率。成果 A组的均匀手术时刻为（58.80±5.63）min，并发症发生率为50.00%，活检成功率为93.75%，确诊阳性率为87.75%；B组的均匀手术时刻为（33.42±5.17）min，并发症发生率为18.51%，活检成功率为100.00%，确诊阳性率为96.29%，两组的手术时刻、并发症发生率比较，差异有计算学含义（P<0.05）。定论 退针芯法在MSCT引导下经皮肺穿刺活检肺门区小结节（15 mm≤直径≤30 mm）术中能取得病理查看所需的安排标本，且比较安全，与屡次穿刺法比较，缩短了穿刺手术时刻、下降了并发症发生率，使用该穿刺技能患者临床获益显着。
[关键词]多层CT；穿刺活检；肺门小结节
[中图分类号] R445.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）03（c）-0082-04
[Abstract]Objective To explore value of the retreat needle core method in MSCT guided percutaneous transthoracic needle biopsy in small nodules （15 mm≤diameter≤30 mm） operation of lung hilar region.Methods 43 lung hilar nodules （15 mm≤diameter≤30 mm） patients from January 2010 to May 2016 in our hospital were selected as study objects.All of the patients were not satisfied with pathological results by 1-2 bronchoscopy.All patients were divided into group A （16 cases） and group B （27 cases）.Group A was used multiple puncture to get samples and group B was used retreat needle core puncture.Two groups of patients were treated with self-made surface positioning grid.MSCT enhanced scanning MPR image simulation puncture was used to find a safe biopsy path；BARD semi-automatic biopsy gun and 18 G×200 mm biopsy needle were used to collect two specimens and conduct pathological examination.The operation time，the success rate of puncture，diagnostic positive rate and the incidence rate of complication in the two groups were statistically analyzed.Results The average operation time，complication rate，the success rate of puncture and diagnostic positive rate in group A were respectively （58.80±5.63）min，50.00%，93.75% and 87.75 %，which were respectively （33.42±5.17）min，18.51%，100.00% and 96.29% in group B.There was significant difference in the operation time and the incidence rate of complication between the two methods （P<0.05）.Conclusion The retreat needle core method in MSCT guided percutaneous transthoracic needle biopsy in small nodules （15 mm≤diameter≤30 mm） operation of lung hilar region can get the tissue specimens for pathological examination and is relatively safe.Compared with multiple puncture method，the average operation time is shortened and the complication rate reduces，patients can obtain significant clinical benefit by using this puncture technology.
[Key words]Multi-slice computerized tomography；Puncture biopsy；Lung hilar small nodule
关于MSCT体系查看出的肺门肿物，临床常需进一步使用支气管镜查看获取病理确诊，才干制定医治方案，但部分患者使用支气管镜查看的成果常呈阴性。关于成果呈阴性的这一部分患者，进一步查看的办法有多种，其间在MSCT引导下经皮肺穿刺肺门肿物活检是肺门肿物取得病理确诊的微创手法，遭到患者和医师的认可，特别是孤立性肺门小结节的确诊，显现了其实用性。本研讨搜集我院诊治的肺门区小结节患者，在MSCT引导下别离使用重复穿刺法或退针芯法经皮穿刺活检术获取病理确诊，比较其使用价值，现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
选取2010年1月～2016年5月在我院诊治的43例肺门结节（15 mm≤直径≤30 mm）患者，首要进行支气管镜检+刷检，病理查验成果均为阴性，然后走MSCT引导下经皮肺穿刺活检术。对当选患者进行分组，将2010年1月～2013年5月患者及家族挑选进行屡次穿刺法MSCT引导经皮肺穿刺肺门小结节活检并签署同意书的患者列入A组，共16例，其间男14例，女2例；年纪29～76岁，均匀（57.24±5.67）岁；肺门小结节直径为（22.40±6.14）mm。将2013年6月～2016年5月患者及家族挑选退针芯法MSCT引导经皮肺穿刺肺门小结节活检并签署同意书的患者列入B组，共27例，其间男23例，女4例；年纪32～75岁，均匀（55.62±5.29）岁；肺门小结节直径为（21.70±5.35）mm。两组的一般材料比较，差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2当选与扫除规范
1.2.1当选规范 ①患者MSCT扫描发现肺门小结节（15 mm≤直径≤30 mm），可见分叶、毛刺等恶性征象；②1～2次支气管镜检阴性，患者回绝手术或不能手术；③MSCT增强扫描的MPR模仿穿刺，有活检的安全途径；④肺门小结节（15 mm≤直径≤30 mm）经多学科会诊，以为必须用穿刺活检。
1.2.2扫除规范 ①有出血倾向，经过术前输血等医治不能校对者；②怀疑为血管性病变；③进展期肺气肿、肺纤维化、肺动脉高压患者；④实性病灶直径>30 mm，或直径<15 mm；⑤未做支气管镜检；⑥严峻恶病质、心肺功用不全、不能耐受本查看者及不能协作患者。
1.3穿刺活检办法。
均选用BARD半自动活检枪和18 G×200 mm穿刺活检针、克己体表定位栅，使用Philips-Builiance 6 CT体系中的穿刺扫描序列。术前预备：凝血功用查看、心电监护；练习患者呼吸；依据术前CTMPR图（图1），对照当时图画模仿安全的穿刺途径、体表划进针点，部分消毒，铺巾，利多卡因部分麻醉；将18 G×200 mm活检针穿刺依照模仿的穿刺视点、途径，分步进针挨近肺门结节；扫描判别是否安全，契合则推动穿刺针至病灶边际，必要时打针碘海醇比照剂80 ml扫描，满足后，结合病灶巨细及周围安排安全挑选切开长度15 mm或22 mm，上活检枪活检。以上是A、B两组的相同进程，以下是不同进程。A组进程：拔出穿刺针，将针芯标本剔入装有10%甲醛等的容器内，重复一次上述整个全进程再取安排标本（图2）。B组进程：固定针鞘、卸下活检枪、缓慢拔出针芯（图3）、一起带手套指阻塞针套，将针芯槽里的标本剔入上述容器内；将针芯刺进针套，穿刺针撤退之前挑选切开长度15 mm或22 mm，坚持安全途径重复一次活检（图4），针芯剩余安排涂玻片；术后亲近调查患者的生命体征、各种并发症。
1.4调查目标
别离记载两组的穿刺活检手术时刻、并发症及程度，结合病理成果计算穿刺活检确诊阳性率、是否穿刺成功。
1.5计算学办法
选用SPSS 19.0计算学软件对数据进行剖析，计量材料以均数±规范差（x±s）表明，选用t查验，计数材料以百分数表明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2成果
2.1两组穿刺活检均匀手术时刻、肺门结节直径的比较
B组的均匀手术时刻显着短于A组，差异有计算学含义（P<0.05）。两组的肺门结节直径比较，差异无计算学含义（P>0.05）（表1）。
2.2两组手术并发症发生率、活检成功率及确诊阳性率的比较
A组的并发症中，少数气胸3例，占18.75%；少数肺出血2例，占12.50%；中量肺出血2例，占12.50%；少数咯血1例，占6.25%。B组的并发症中，少数气胸2例，占7.40%；少数出血2例，占7.40%；少数咯血1例，占3.70%；无中量以上肺出血。B组的并发症发生率低于A组，差异有计算学含义（P<0.05）。两组均未呈现很多肺出血，无>30%肺紧缩，无胸膜反响，无气体栓塞，无逝世病例。两组的穿刺活检成功率、确诊阳性率比较，差异无计算学含义（P>0.05）（表2）。
3评论
3.1 MSCT引导下经皮肺病灶穿刺活检确诊肺门区小结节与其他办法的比较
现在，临床确诊孤立性肺门小结节办法包含无创确诊办法和有创确诊办法。无创确诊办法有CT及MRI扫描、PET-CT扫描，这些影办法只能供给倾向性确诊，不能供给病理学确诊，对临床医治决议计划协助有限[1]。有创确诊办法包含以下几种。①纤维支气管镜活检+刷检：该办法使用广泛，但因为肺门小结节病灶可能未侵入气管、支气管内壁，成果常呈阴性。②实时超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术：其对肺门肿物的确诊、分期具有重要价值[2]，但现在国内该设备遍及率低，使用受限，而且部分患者不能耐受该办法。③胸腔镜手术、开胸活检：因伤口大、费用高，患者不接受。④CT引导下经皮肺穿刺活检术：該技能在医院遍及，可以进行精准的穿刺定位，而且归于微创，费用低，对直径小的病灶、间隔胸膜较远的中心型病灶、乃至纵膈内病变可以引导定位[3]，是获取病理确诊的重要手法，尤其是经支气管镜检阴性患者。此外，还有部分肺门小结节患者，其印象查看现已发现搬运灶，如颅脑等处，经过多学科会诊以为无法进行手术医治，挑选MSCT引导下经皮肺病灶穿刺活检可以取得病理确诊及分子病理确诊，进而辅导下一步的医治。
3.2两种活检办法特色和下降首要并发症办法的比较
肺门小结节周围有心脏、大血管、支气管，穿刺途径杂乱，常需屡次调整穿刺针的视点、深度，才干安全进行肺门小结节活检[4]，易呈现气胸、肺出血、咯血等并发症；单侧肺紧缩≥30%时，需胸腔闭式引流；中量以上咯血及肺出血，药物医治作用欠佳时需介入栓塞医治[2]，因而除做好一般经皮肺穿刺预备外，还添加如下办法：①严厉按病例当选与扫除规范挑选病例，充沛评价手术的安全性，将穿刺危险将到最低，做好并发症处理的预备；②术前使用CTMPR图可以更直观地看到肺门小结节与周围大血管、支气管、心脏间的精密方位联系；③手术医师穿刺技能娴熟，练习患者呼吸，必要时选用苯巴比妥冷静处理[7]；④穿刺活检设备的合理使用；⑤手术中必要时增强扫描，清晰当时活检途径是否安全，能否切开到活性安排，这也添加了穿刺成功率[8-10]。因为肺门小结节病灶小，一次活检标本可能达不到病理查看的要求，特别是要做分子病理检测，往往需求再次穿刺选材才干取得满足安排标本[11]，使用18 G×200 mm活检针穿刺活检可以取得满足的病理标本[1]。我科前期肺门小结节穿刺活检选用屡次穿刺法，患者再次活检，需从头扫描、从头定位、再穿刺，这与气胸、肺出血等并发症成正相关[12-13]。尔后笔者依据同轴穿刺活检原理，结合BARD活检针的结构特色（由针芯、针套组成，针芯前端有20 mm长的针槽）联想出退针芯法穿刺活检法，穿刺需进行屡次安排选材时，可仅将拔出的针芯送回针套，再将穿刺针撤退之前挑选切开长度15 mm或22 mm，坚持之前的穿刺视点推动肺门小结节，部分扫描再次清晰途径安全切开，省去了屡次穿刺法再次获取标本须从头扫描定位、穿刺的进程，成果显现，屡次穿刺法手术时刻与手术并发症均高于退针芯，而且屡次穿刺法呈现2例中量出血，仅进行完1次活检取标本，完毕穿刺活检后当即进行止血处理。肺出血首要受穿刺途径是否损害病灶周围血管、病灶内血管的影响[14]，穿刺途径要避开病灶周围血管避免出血。本研讨未呈现须当即处理的并发症，仅呈现少数气胸、少数咯血，仅需卧床、吸氧保存处理，因而，关于小病灶、间隔体表远的病灶，使用退针芯法穿刺活检可显着节约定位时刻、削减X线露出、削减穿刺次数，可显着削减并发症，而且该办法可推行使用到其他部位的活检术中，可取得满足的安排标本，缩短手术时刻、进步穿刺功率，下降手术并发症。退针芯活检法拔出针芯后的注意事项有：要固定好针套和密闭外端，避免针套移动损害周围安排器官，避免再次活检途径不安全；密闭针套避免因为胸腔负压或静脉回流导致气体栓塞的严峻后果[15]。
本研讨的缺乏是退针芯法MSCT引导下经皮肺穿刺肺门小结节无法实时监测穿刺活检；屡次扫描使患者X线露出较多[16]；直径<15 mm肺门结节未列入研讨，下一步需进行前瞻性、与实时超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术等对照研讨，以期取得更牢靠的成果；本研讨病例较少，在往后的研讨中需持续扩展样本数、以便取得更为可信的临床成果。
综上所述，使用退针芯法在MSCT引导下经皮肺穿刺活检肺门区小结节的技能比较安全，具有较高的确诊阳性率、穿刺成功率。与屡次穿刺法比较，其缩短了穿刺手术时刻、下降了并发症发生率，使用该穿刺技能患者临床获益显着；关于无实时超声支气管镜引导下经支气管针吸活检设备的区域，其可被推行使用。
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