张磊 徐建 高照猛
[摘要] 意图 評估wIRA联合高压氧（HBO）医治体系性红斑狼疮（SLE）患者股骨头缺血性坏死（ANFH）的安全性和临床作用。 办法 以随机数字表法将56例SLE并ANFH的患者分为HBO医治组（A组）和wIRA联合HBO医治组（B组）。A组28例患者承受HBO医治（10 d为一个阶段，间隔5 d后进行下个阶段），B组28例患者承受wIRA（每天1次，每次30 min）联合HBO医治。经过25 d医治后，比较两组的临床医治作用。 成果 在苦楚评分、功用评分、活动评分、Harris总分、旋股内动脉血流速、RI和苦楚VAS评分方面，A组医治前后比较，差异具有计算学含义（P均<0.001），B组具有相同的成果。相较于A组，B组有更高的苦楚评分、功用评分、活动评分和总分（P值别离为0.016，0.004，0.011和0.003）。医治后，B组较A组有更低RI、苦楚VAS评分和更高的旋股内动脉血流速度（P值均<0.05）。 定论 wIRA联合HBO医治能改进SLE患者ANFH的功用状况和缓解苦楚，较独自运用HBO医治更有用，wIRA可安全、有用的用于ANFH医治。
[关键词] 威伐光；高压氧；缺血性股骨头坏死；红斑狼疮；体系性
[中图分类号] R681.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）12-0083-05
Clinical study on water-filtered infrared-A （wIRA） combined with hyperbaric oxygen in the treatment of SLE complicated with avascular necrosis of femoral head
ZHANG Lei XU Jian GAO Zhaomeng
Department of Rheumatology and Immunology， Shengli Oilfield Central Hospital， Dongying 257034， China
[Abstract] Objective To evaluate the safety and clinical efficacy of wIRA combined with hyperbaric oxygen（HBO） in the treatment of patients with systemic lupus erythematosus（SLE） complicated with avascular necrosis of femoral head（ANFH）. Methods 56 patients with SLE and ANFH were randomly divided into HBO treatment group （group A） and wIRA combined with HBO treatment group（group B） according to the random number table method. 28 patients in group A were given HBO treatment（10 days for a course of treatment， followed by a subsequent course of treatment with an interval of 5 days）. 28 patients in group B were given wIRA（once daily for 30 minutes） combined with HBO. After 25 days of treatment， the clinical effects were compared between the two groups. Results The pain scores， function scores， activity scores， Harris scores， intra-articular arterial blood flow velocity， RI and pain VAS in group A were compared before and after the treatment， and the differences were significantly significant（all P<0.001）. Group B showed the same results. Group B had higher pain scores， function scores， activity scores and total scores compared to Group A（P values were 0.016， 0.004， 0.011 and 0.003 respectively）. After treatment， group B had lower RI， pain VAS， and higher intra-articular arterial blood flow velocity than group A（all P<0.05）. Conclusion wIRA combined with HBO can improve functional status and relieve pain for the patients with SLE complicated with ANFH， which is more effective than HBO alone. wIRA is safe and effective in the treatment of ANFH.
[Key words] Water-filtered infrared-A（wIRA）； Hyperbaric oxygen （HBO）； Avascular necrosis of femoral head （ANFH）； Lupus erythematosus； Systemic
体系性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种发病机制不明的累及多安排器官的自身免疫性疾病，4.6%～30%的患者能够呈现缺血性骨坏死，其间90%以上累及股骨头[1-3]，导致缺血性股骨头坏死（avascular necrosis of femoral head，ANFH），严峻影响患者的日子质量，前期、合理有用的医治能够改进患者的预后。为评论新的医治办法，本研讨对SLE并ANFH患者予以高压氧（hyperbaric oxygen，HBO）联合威伐光（Water-filtered infrared-A，wIRA）医治，临床作用显着，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
一切目标来源于2015年11月～2017年5月我院风湿免疫科门诊及住院患者。当选规范：（1）契合1982年美国风湿病协会SLE的确诊规范[4]；（2）至少一侧经放射性证明的缺血性骨股头坏死，契合2012年中华医学会骨科学分会关节外科学组拟定的确诊规范[5]；（3）临床表现有患侧髋关节苦楚感、不同程度跛行及功用障碍等。扫除规范：（1）16岁以下和60岁以上的患者；（2）有清晰的长时刻喝酒史；（3）髋部外伤史；（4）感染、结核、肿瘤引起的股骨头病变者；（5）兼并严峻心肺及肝肾功用不全者；（6）凝血功用反常者；（7）活动性肝炎病毒感染及获得性免疫缺点病毒感染者。共56例患者入组，病程（4.15±2.50）年，年纪24～57岁，均匀（37.90±8.40）岁。将一切患者随机分为HBO医治组（A组）、HBO联合wIRA医治组（B组）。按世界骨循环研讨学会（ARCO）分期规范[6]进行分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期9例，Ⅲ期45例。一切查询目标均知情赞同，实验计划经院级课题专家组评论经过，并经过本院道德委员会查看经过。
1.2 医治办法
1.2.1 高压氧医治 A组均给予2个阶段高压氧医治。设备选用宁波产DG 2600型多人空气加压舱。医治压力：舱内用空气加压至0.25Mpa（2.5ATA），然后戴面罩吸纯氧，2次共60 min，中心歇息10 min，终究分阶段减压出舱，全程110～130 min，每日1次，10 d为一阶段。间隔5日后，进行第2个阶段。
1.2.2 wIRA医治 设备为北京海特科技有限公司出产的德国进口 HydrosunTM 750H 型海特光医治仪（产品编号15700081）。B组在给予HBO医治基础上联合wIRA照耀，医治仪光源间隔髋关节皮肤25 cm，强度100 mW/cm2，每日1次，每次30 min，接连25 d。医治时佩带护目镜，防止直视光源。
1.3 超声查看
由独立的具有肌骨超声查看5年以上经历的超声科医生查看。超声仪器为西门子S2000，探头类型14L5，探头频率7～14 MHz。嘱患者俯卧位，将探头置于股深动脉处，沿着血管走行进行扫查，CDFI勘探到旋股内侧动脉外血流信号。在脉冲多普勒状况下，勘探旋股内侧动脉的血流频谱，丈量血流速度时作视点校对，使声束与血流方向平行。动脉血流速度包含缩短期峰值速度及舒张晚期血流速度，并丈量血流阻力指数（Resistance index，RI）。髋关节单侧劳累者丈量患者，双侧劳累者取较重一测，均丈量2次，取均匀值。
1.4 作用断定
（1）Harris评分[7]用于点评两组医治前后的临床作用。（2）苦楚VAS评分：选用中华医学会监制的VAS卡，卡上印有10 cm长线段，线段上有可移动游标，0分表明无痛和10分为最剧烈苦楚，嘱患者依据自身穿刺部位苦楚状况移动游标至相应方位并计分。
1.5 计算学剖析
所选用 SPSS17.0 计算软件进行计算剖析。计量材料以（x±s）表明。契合正态散布且满意方差齐性的计量材料选用t查验，计数材料选用χ2查验。不契合正态散布、方差不齐的计量材料或等级材料采纳秩和查验。P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 两组患者一般材料比较
A组28例，年纪（37.75±9.23）岁，病程（4.15±2.56）年。B组28例，年纪（38.21±7.69）岁，病程（4.05±2.46）年。两组在性别散布、SLIDAI评分、苦楚VAS评分、旋股内侧动脉血流速度（cm/s）、RI （正常0～1）、Harris评分、ARCO分期等无显着差异，见表1。
2.2两组患者医治前后Harris评分比较
在苦楚评分、功用评分、活动评分及Harris总分方面，医治前两组比较差异无计算学含义，医治后联合医治组（B组）苦楚评分（34.05±4.87）分、功用评分（36.68±6.99）分、活动评分（3.48±0.75）分和总分[（78.00±12.18）分]别离高于HBO医治组（A组）的苦楚评分（29.98±7.17）分、功用评分（30.96±7.07）分、活动评分（2.99±0.63）分和总分（66.73±14.73）分，差异均有计算学含义（P值别离为0.016、0.004、0.011和0.003）。A组患者医治前后在苦楚评分、功用评分、活动评分及Harris总分方面比较，差异均有计算学含义（P均<0.001）；B組患者医治前后在上述四方面比较，差异均有计算学含义（P值均<0.001），见表2。
2.3两组医治前后旋股内动脉血流速度、RI及苦楚VAS评分比较
在旋股内动脉血流速度、RI及苦楚VAS评分方面，医治前两组比较差异无计算学含义（P值别离为0.373、0.205和0.791），医治后两组比较差异均有计算学含义（P值别离为0.000、0.029、0.000）。关于A组患者，医治前后在上述三方面比较，差异均有计算学含义（P值均<0.001）； 关于B组患者，医治前后上述三方面比较，差异均有计算学含义（P值均<0.001），见表3。
3 评论
SLE是一种好发于育龄期女人的体系性免疫性疾病，ANFH是患者致残的重要原因，严峻影响患者的劳动才能和日子水平，显着添加患者苦楚和个人及社会的经济负担。在SLE医治进程中，激素的运用被认为是构成ANFH的重要原因。糖皮质激素可使体内脂代谢紊乱，呈现高脂血症，脂肪细胞肥壮，骨髓内脂肪安排增生，构成骨内高压，骨内血窦、毛细血管受压，骨细胞缺血缺氧而发作坏死[8，9]，一起高脂血症致使骨安排细胞脂肪变性，搅扰了细胞的修正重建功用[10]，跟着激素运用时刻的延伸，使纤维蛋白原升高，血液呈高凝状况，血液瘀滞，骨髓间质呈现水肿，加剧股骨头缺血坏死[11]。
激素还能够经过诱导成骨细胞、骨细胞凋亡等[12]途径影响骨代谢，能够经过内毒素激活的Toll样受体（TLR）信号转导通路引起股骨头坏死[13]。TLR信号的活化可激活NF-κB信号通路，进一步促进破骨细胞构成及其骨吸收活性[14]。Tse SM等[15]研讨证明低密度脂蛋白升高和激素的运用是SLE发作骨坏死的危险要素，一起Sekiya等[16]研讨发现复发的SLE患者也呈现ANFH，阐明SLE疾病活动自身也是发作ANFH的一个危险要素。SLE活动性炎症可致血管内皮损害，以及血管周围炎性细胞滋润、栓塞，乃至影响侧枝循环的树立，终究会使患者发作ANFH[17]。国内外研讨[18，19]均证明血管炎、口腔溃疡、雷诺现象、抗磷脂抗体等要素是SLE發生ANFH的危险要素。根据上述杂乱的机制，内科保存药物医治临床作用不确切，例如Glueck等[20]发现运用依诺肝素抗凝医治可推迟骨坏死的发作，但华法林却不具有相同的作用[21]。体外冲击波[22]、HBO[23，24]等物理医治广泛运用于前期ANFH的辅佐医治。本研讨中独自运用HBO医治的28例SLE并ANFH患者在苦楚评分、功用评分、活动评分及总分方面均有改进，医治前后差异具有计算学含义（P值别离为0.016，0.004，0.011和0.003），证明HBO具有必定的临床医治价值。本研讨发现，单纯承受HBO医治的患者经过2个阶段的HBO医治后，旋股内动脉血流速度由（33.35±3.58）cm/s添加到（41.07±4.13）cm/s，RI由（0.86±0.04）下降至（0.83±0.03），差异具有计算学含义（P均<0.05），提示HBO医治可改进股骨头部分血液循环。研讨发现[25-27]，高压氧可敏捷进步血氧张力，添加氧的有用弥散半径，纠正缺血缺氧，改进坏死股骨头的血流灌注状况，以及经过缩短外周血管，减轻安排水肿，下降骨髓内压，恢复静脉回流，然后改进部分微循环，但也正是HBO此种缩血管效应导致临床运用进程中呈现不良反应，特别对肺血管、视网膜血管等毒性作用，约束了其运用。本研讨中B组运用wIRA联合HBO医治ANFH，成果发现此组患者医治后旋股内动脉血流速度添加至（46.11±5.03）cm/s，RI下降至（0.80±0.05），别离与HBO医治组比较，差异具有计算学含义（P<0.001和P=0.029），提示wIRA可增强HBO的临床医治作用，wIRA联合低压力或短阶段HBO是否能获得相同作用，还需要将来进一步大样本随机对照实验证明。
目前国内未见wIRA医治ANFH的相关研讨，但国外研讨[28]证明wIRA可有用医治皮肤外伤、烧伤、血栓性皮肤溃疡、缓慢静脉淤积性溃疡、褥疮等疾病。wIRA能够添加部分安排温度，但又不过度加热皮肤安排，改进安排灌注和氧合代谢，或许有助于病况的改进[29，30]。wIRA医治体系是德国免疫医学技能的最新研讨成果，归于水滤红外线A运用技能，即运用水滤层有用滤除紫外线和绝大多数的远红外线波段，一起保留了可见光波段和红外线A，并充分运用最具医治价值和人体安排作用吸收最佳的560～1400 nm波长波段，其能量可到达皮下7 cm左右的间隔，可有用激活病灶区免疫体系，使白蛋白、免疫球蛋白组成添加，起到安排修正和免疫调理作用。总结其作用机制[28，31，32]如下：（1）扩张毛细血管，部分血液循环加速，物质代谢旺盛，调理血脂，下降血液黏度，血液流体动力学效应得到改进。增强黏膜及血管内皮的修正功用，进步愈合速度和受伤处的张力，使受伤处的淋巴堵塞和毛细血管正常修正。（2）将光子能量经过细胞色素体向线粒体内膜搬运电子并加速氧化磷酸化进程，然后添加ATP组成，进步安排细胞中ATP浓度，影响氨基酸跨膜运送，加速成纤维细胞和内皮细胞的增殖和胶原蛋白组成，添加细胞的推陈出新，促进细胞组成，然后加速炎症安排和伤口的愈合。（3）进步细胞线粒体使用氧的才能，削减5-羟色胺等引起苦楚介质的数量，快速修正发炎安排，改进部分安排养分，下降交感神经的振奋，削减致痛的炎症因子的影响，经过神经-体液通路，激活脑内啡肽体系，使脑内类吗啡样物质开释加速，而缓解苦楚。H？觟hn等[33]研讨证明威伐光有用渗透深度可达7 cm以上，部分安排血流量添加，乃至能够到达正常的8倍，有助于减轻部分炎症。别的，Leite等[34]发现威伐光能够与安排内源性原卟啉 Ⅸ 相互作用，诱导细胞信号转导和趋化因子，有用按捺炎症因子构成，威伐光的这种内源性光动力医治作用（非热效应）有助于抗炎、镇痛的医治，一起也是其他物理性医治所不具备的。本研讨中发现B组患者苦楚VAS评分较A组下降显着[（3.64±1.34）和（5.21±1.19），P<0.001]。一起，在髋关节Harris评分各方面（苦楚评分、功用评分、活动评分及总分）比较，联合医治组作用均优于单纯HBO医治组（P值别离为0.016，0.004，0.011和0.003）。Johnsson AA等[35]研讨也发现尽管HBO能够促进骨的愈合和修正，但关于严峻酸肿痛患者，特别是苦楚VAS评分在9分以上者，HBO医治的缓解作用不抱负，而本研讨的成果证明wIRA联合HBO医治可显着增强镇痛作用，其对改进患者肢体功用、进步患者医治依从性有重要的含义，可是wIRA医治的远期作用仍需进一步查询。
国内刘英[36]随访180例经HBO医治后的股骨头坏死患者，是迄今随访时刻较长的一项研讨，证明HBO医治ANFH的远期作用，可是HBO医治有较高的设备要求，需严厉训练的专业人员操作，对相关习惯证也有必定的要求，这些均约束了当地医院的展开。而wIRA设备操作简略且医治安全、有用，一起关于无条件承受HBO医治的ANFH患者来说，是一种有价值的代替医治办法。本研讨相同存在着不足之处，如旋股内动脉是股骨头血供的重要血管，可是其存在必定變异[37]，以该血管的超声血流速度及RI的改变为点评规范会对成果发生必定影响。Harris评分中苦楚和关节功用的权重过大也会使评分成果重复性受到影响。
综上，wIRA联合HBO医治SLE并ANFH安全、有用，能有用缓解苦楚，改进劳累关节的功用状况，近期作用显着。
[参考文献]
[1] Mok MY，Farewell VT，Isenberg DA. Risk factors for avascular necrosis of bone in patients with systemic lupus erythematosus：is there a role for antiphospholipid antibodies？[J]. Ann Rheum Dis，2000，59（6）：462-467.
[2] 沈凌汛，夏菲，余立凯，等.体系性红斑狼疮患者并发无菌性骨坏死的查询剖析[J].中华风湿病学杂志，2005，9（1）：20-23.
[3] Nevskaya T，Gamble MP，Pope JE. A meta-analysis of avascular necrosis in systemic lupus erythematosus： prevalence and risk factors[J]. Clin Exp Rheumatol，2017， 35（4）：700-710.
[4] Tan EM，Cohen AS，Fries JF，et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus[J]. Arthritis Rheum，1982，25（11）：1271-1277.
[5] 中华医学会骨科分会显微修正学组及我国修正重建外科专业委员会骨残缺及骨坏死学组.成人股骨头坏死医治规范专家一致（2012年版）[J].我国骨与关节外科，2012，05（2）：185-192.
[6] Gardeniers JW （1992） A new international classification of osteonecrosis of the ARCO Committee on terminology and classification[J]. J Jpn Orthop Assoc，1992，66：18-20.
[7] Harris WH. Hybrid total hip replacement. Rational and intermediate clinical result[J]. Clin Orthop，1996，12（333）：155-164.
[8] Wang GJ.Fat-cell changes as a mechanism of avaseular necrosis on the femoral head in cortisone-treated rabbits[J].J Bone Joint Surg（Am），1997，59（9）：729-735.
[9] 李秀，张凤山，徐杰.体系性红斑狼疮兼并股骨头坏死患者血脂改变及含义[J].中华风湿病学杂志，2005，9（8）：510-512.
[10] Sari RA，Polat MF，Taysi S，et al. Serum lipoprotein（a） level and its clinical significance in patients with systemic lupus erythematosus[J]. Clin Rheumatol， 2002， 21（6）：520-524.
[11] 胡长根，贺西京，陈君长，等.激素性股骨头坏死与血流学改变的联系[J].西安交通大学学报：医学版，2003，24（6）：595-598.
[12] 陈镇秋，何伟，魏秋实，等. 激素性股骨头坏死患者骨安排中骨代谢相关因子的表达[J].中华关节外科杂志（电子版），2015，（2）：183-188.
[13] Okazaki S，Nishitani Y，Nagoya S，et al. Femoral head osteonecrosis can be caused by disruption of the systemic immune response via the toll-like receptor 4 signalling pathway[J]. Rheumatology（Oxford），2009，48（3）：227-232.
[14] Azuma Y，Kaji K，Katogi R，et al. Tumor necrosis factor-alpha induces differentiation of and bone resorption by osteoclasts[J]. J Biol Chem，2000，275（7）：4858-4864.
[15] Tse SM，Mok CC. Time trend and risk factors of avascular bone necrosis in patients with systemic lupus erythematosus[J]. Lupus，2017，26（7）：715-722.
[16] Sekiya F，Yamaji K，Yang K，et al. Investigation of occurrence of osteonecrosis of the femoral head after increasing corticosteroids in patients with recurring systemic lupus erythematosus[J]. Rheumatol Int，2010，30（12）：1587-1593.
[17] Kunyakham W，Foocharoen C，Mahakkanukrauh A，et al. Prevalence and risk factor for symptomatic avascular necrosis development in Thai systemic lupus erythematosus patient[J]. Asian Pac J Allergy Immunol，2012，30（2）：152-157.
[18] Sayarlioglu M，Yuzbasioglu N，Inanc M，et al. Risk factors for avascular bone necrosis in patients with systemic lupus erythematosus[J]. Rheumatol Int，2012，32（1）：177-182.
[19] 羅正亮，尚希福，李旭，等.我国体系性红斑狼疮伴发骨坏死相关要素的meta剖析[J].我国安排工程研讨，2013， （35）：6314-6320.
[20] Glueck CJ，Freiberg RA，Sieve L，et al.Enoxaparin prevents proression of stages I and Ⅱ osteonecrosis of the hip[J].Clin Orthop Relat Res，2005，（435）：164-170.
[21] Nagasawa K，Tada Y，Koarada S，et al. Prevention of steroid-induced osteonecrosis of femoral head in systemic lupus erythematosus by anti-coagulant[J]. Lupus，2006，1（56）：354-357.
[22] Vulpiani MC，Vetrano M，Trischitta D，et al. Extracorporeal shock wave therapy in early osteonecrosis of the femoral head： prospective clinical study with long-term follow-up[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2012，132（4）：499-508.
[23] Koren L，Ginesin E，Melamed Y，et al. Hyperbaric oxygen for stage I and II femoral head osteonecrosis[J]. Orthopedics，2015，38（3）：e200-205.
[24] Reis ND，Schwartz O，Militianu D，et al. Hyperbaric oxygen therapy as a treatment for stage-I avascular necrosis of the femoral head[J]. J Bone Joint Surg Br，2003，85（3）：371-375.
[25] 赵玉海，孙莉，石燕.高压氧医治骨折推迟愈合患者17例[J].中华物理医学与康杂乱志，2004，26（8）：508.
[26] 杨晋才，潘振宇，顾华，等. MSCT灌注成像对高压氧前期干涉激素性股骨头缺血坏死模型的定量研讨[J].中华医学杂志，2008，88（45）：3210-3216.
[27] Nylander G，Lewis D，Nordstrom H，et al. Reduction of postischemic edema with hyperbaric oxygen[J]. Plast Reconstr Surg，1985，76（4）：596-603.
[28] Hoffmann G. Water-filtered infrared-A（wIRA） in acute and chronic wounds[J].GMS Krankenhhyg Interdiszip，2009， 4（2）：Doc12.
[29] Mercer JB，Nielsen SP，Hoffmann G. Improvement of wound healing by water-filtered infrared-A（wIRA） in patients with chronic venous stasis ulcers of the lower legs including evaluation using infrared thermography[J]. Ger Med Sci，2008，21（6）：Doc11.
[30] Niinikoski J. Current concepts of the role of oxygen in wound healing[J].Ann Chir Gynaecol Suppl，2001，90（215）：9-11.
[31] Applegate LA，Scaletta C，Panizzon R，et al. Induction of the putative protective protein ferritin by infrared radiation：implications in skin repair[J]. Int J Mol Med，2000， 5（3）：247-251.
[32] Hoffmann G，Meffert H. Apparent contradiction between negative effects of UV radiation and positive effects of sun exposure[J].GMS Ger Med Sci，2005，4（3）：Doc01.
[33] H？觟hn A，Hartmann P，Gebhart V，et al. Actual Isothermal Effects of Water-Filtered Infrared A-Irradiation[J]. Photochen Photobiol，2015，91（4）：887-894.
[34] Leite DP，Paolillo FR，Parmesano TN，et al. Effects of photodynamic therapy with blue light and curcumin as mouth rinse for oral disinfection：a randomized controlled trial[J]. Photomed Laser Surg，2014，32（11）：627-632.
[35] Johnsson AA，Jacobsson M，Granstrom G，et al. A microradiographic investigation of cancellous bone healing after irradiation and hyperbaric oxygenation：A rabbit study[J]. Int J Radiat oncol Biol Phys，2000，48（2）：555-563.
[36] 劉英. 高压氧结合中药医治激素性股骨头缺血性坏死180例[J].我国中医药科技，2008，15（4）：274.
[37] 刘鸿宇，邵大章，郭景瑞，等.股深动脉及其分支的运用解剖学查询[J].四川解剖学杂志，2001，9（3）：137-140.
（收稿日期：2018-01-25）
