贾俊香 姚向国 李冰 林鹏
【摘要】 意图：研讨瑞芬太尼聯合硬膜外阻滞操控性降压办法对行腹腔镜下妇科肿瘤彻底治愈术患者免疫功用的影响。办法：选取笔者地点医院于2015年11月-2016年8月收治的76例择期行腹腔镜下妇科肿瘤彻底治愈术患者为研讨方针，按就诊编号分为两组，单号归入对照组（n=38），双号归入研讨组（n=38）。对照组选用惯例麻醉，研讨组选用瑞芬太尼联合硬膜外阻滞操控性降压。比较两组术野明晰度、术中出血量、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）及免疫功用（CD4+、CD8+ T淋巴亚群比率，血清IgG、IgA、IgM免疫球蛋白含量）改动。成果：研讨组Fromme分值低于对照组、术中出血量少于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）；两组各个时刻点的BUN、Scr比较，差异无统计学含义（P>0.05）；对照组、研讨组各个时刻点的BUN、Scr与术前1 d比较，差异无统计学含义（P>0.05）。手术后CD3+、CD4+、CD8+显着改动，且对照组改动起伏显着大于研讨组，差异有统计学含义（P<0.05），研讨组IgG、IgA和IgM含量显着高于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）。定论：行腹腔镜妇科肿瘤彻底治愈术患者给予瑞芬太尼复合硬膜外阻滞操控性降压办法，可显着削减术中出血量，进步术野明晰度，且对患者免疫功用无显着影响，优势显着，具有临床推行含义。
【关键词】 瑞芬太尼； 操控性降压； 妇科肿瘤彻底治愈术； 免疫功用
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.32.001 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）32-0001-04
Effects of Remifentanil Combined with Epidural Anesthesia in Controlled Hypotension on Immune Function in Patients with Laparoscopic Gynecologic oncology Radical Operation/JIA Junxiang，YAO Xiangguo，LI Bing，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（32）：1-4
【Abstract】 Objective：To study the effects of Remifentanil combined with epidural anesthesia in controlled hypotension on immune function in patients with laparoscopic gynecologic oncology radical operation.Method：76 patients with laparoscopic gynecologic oncology radical operation in our hospital from November 2015 to August 2016 were selected as the research object，and they were divided into two groups by registration order.The odd numbers were included into control group（n=38），and the even numbers were included into research group（n=38）.Control group was given routine anesthesia，while research group was given controlled hypotension with Remifentanil combined with epidural anesthesia.The surgical field clarity，intraoperative bleeding volume，blood urea nitrogen（BUN），serum creatinine （Scr），immune function （ratio of CD4+，CD8+，T-lymphocyte subsets，content of serum IgG，IgA，IgM） were compared between the two groups.Result：The Fromme score in research group was lower than that in control group and the intraoperative bleeding volume was less than that in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The BUN，Scr in control group at each time had no statistical difference compared with research group（P>0.05）.Compared with preoperative 1 day，the BUN and Scr in the two groups at each time had no statistical difference（P>0.05）.After operation，the CD3+，CD4+，CD8+ significantly changed，and the changing amplitude of control group was significantly bigger than that of research group（P<0.05）.The content of IgG，IgA，IgM in research group were higher than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Remifentanil combined with epidural anesthesia in controlled hypotension for patients with laparoscopic gynecologic oncology radical operation is significantly effective，it can reduce intraoperative bleeding volume，increase surgical field clarity，has no significant effects on immune function，which is worthy of clinical generalization.endprint
【Key words】 Remifentanil； Controlled hypotension； Gynecologic oncology radical operation； Immune function
First-authors address：Xiamen Maternal and Child Health Hospital，Xiamen 361003，China
宫颈癌是妇科临床常见的一种恶性肿瘤，具有较高发病率及病死率，严重危害广阔女人患者的健康。手术是医治妇科恶性肿瘤的重要办法。腹腔镜下妇科肿瘤彻底治愈术因手术伤口小、康复快遭到广阔患者及临床医生的喜爱[1]。但因为手术操作杂乱，易呈现术中大出血，不利于手术操作[2]。因而，对此类手术患者施行操控性降压，可以削减出血，改进术野，关于进步腹腔镜下妇科肿瘤彻底治愈术的手术作用具有重要含义[3]。本研讨中选取76例行腹腔镜下妇科肿瘤彻底治愈术的患者别离给予惯例麻醉、瑞芬太尼复合硬膜外阻滞操控性办法进行降压，比较两组术野明晰度、术中出血量及免疫功用方针，旨在探求瑞芬太尼复合硬膜外阻滞操控性降压对妇科肿瘤彻底治愈术患者免疫功用的影响作用[4]。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取笔者地点医院于2015年11月-2016年8月收治的76例择期行腹腔镜下妇科肿瘤彻底治愈术患者为研讨方针，按就诊编号分为两组，单号归入对照组（n=38），双号归入研讨组（n=38）。对照组患者年纪33～65岁，均匀（46.75±2.57）岁；病理类型：鳞癌28例，腺癌10例。研讨组患者年纪35～68岁，均匀（46.51±2.47）岁；病理类型：鳞癌30例，腺癌8例。对照组均匀年纪、病理类型与对照组比较，差异无统计学含义（P>0.05），可进行比较研讨。
1.2 办法
1.2.1 对照组 给予对照组患者惯例麻醉，具体办法如下：麻醉诱导给予咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，出产批号：20150602）0.05 mg/kg，依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，出产批号：20150803）0.2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，出产批号：20150901）0.2～0.3 μg/kg，阿曲库胺（浙江仙琚制药股份有限公司，出产批号：20150806）0.12 mg/kg，置入喉罩，检测通气杰出后走操控呼吸，Vt：6～8 ml/kg，RR：12～16次/min，
I∶E=1∶2，氧流量1.5 L/min，保持PETCO2在35～40 mm Hg。麻醉保持：静脉泵注丙泊酚（Fresenius Kabi AB，出产批号：20150502），Narcotrend保持D1～E1；依据肌松监测计数大于1追加阿曲库胺0.02 mg/kg保持肌松，气腹压均保持在12～15 mm Hg。手术开端患者分次静脉打针舒芬太尼0.2 μg/kg，使均匀动脉压（MAP）动摇规模保持在±10%并保持镇痛，必要时打针艾司洛尔（陕西博森生物制药股份集团有限公司，出产批号：20151001）、阿托品（上海六合堂生物科技项城制药有限公司，出产批号：20150903），以确保患者安稳的血液动力学。手术完毕冲刷时，暂停运用阿曲库铵、丙泊酚[5-6]。运用舒芬太尼时刻≥30 min的患者应追加氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，出产批号：20150803）1 mg/kg及舒芬太尼0.1 μg/kg；时刻<30 min患者只追加氟比洛芬酯1 mg/kg。术后运用氟比洛芬酯2 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+0.9氯化钠打针液稀释至100 ml，2 ml/h，保持48 h。
1.2.2 研讨组 给予研讨组患者瑞芬太尼联合硬膜外阻滞操控性降压，具体办法如下：取侧卧位，于L2～3椎间隙行硬膜外穿刺，置管，并经导管注入3 ml浓度为的2%利多卡因（紫光古汉集团衡阳制药有限公司，出产批号：20150704），断定未进入蛛网膜下腔后，给予麻醉诱导，诱导办法与用药与对照组相同。手术开端后注入15 ml的0.25%的罗哌卡因（阿斯利康有限公司，出产批号：20150601），距离40 min追加
5 ml；一起泵注0.2～0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼，15～20 min后到达降压方针：MAP≥60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或MAP下降20%～30%。手術完毕冲刷时，应立即中止降压办法，并追加服用氟比洛芬酯（1 mg/kg）、舒芬太尼（0.1 μg/kg），中止运用阿曲库铵及丙泊酚[7]。
1.3 调查方针及点评规范
（1）比较两组术野明晰度、术中出血量、BUN、Scr。①术野明晰度。选用Fromme术野质量评分法进行点评，总分1～5分，评分越高标明术野明晰度越差[8-9]。②BUN、Scr。选用罗氏Cobas C8000全自动生化剖析仪测定。（2）免疫功用检测。调查比较术前、术后1 d、术后7 d患者的IgG、IgA、IgM免疫球蛋白含量等方针的改动状况。具体办法：血液标本经离心机别离获取血清后，酶联免疫吸附实验检测CD3+、CD4+、CD8+ T淋巴亚群比率，一切试剂盒由法国迪龙公司供给，散射比浊法检测血清IgG、IgA、IgM免疫球蛋白含量[10]。
1.4 统计学处理
本研讨数据选用SPSS 21.0统计学软件进行剖析和处理，两组Fromme评分、术中出血量、BUN、Scr、Ig G、Ig A、Ig M免疫球蛋白含量等计量材料以（x±s）标明，组内比较选用配对t查验，组间比较选用独立样本t查验，计数材料以率（%）标明，选用字2查验。设置查验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 术野明晰度、术中出血量
研讨组Fromme评分低于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学含义（P<0.05），见表1。endprint
2.2 BUN、Scr
对照组各个时刻点的BUN、Scr与研讨组比较，差异无统计学含义（P>0.05）；两组各个时刻点的BUN、Scr与术前1 d比较，差异无统计学含义（P>0.05），见表2。
2.3 两组T淋巴细胞亚群份额改动比较
手术后CD3+、CD4+、CD8+显着改动，对照组改动起伏显着大于医治组，差异有统计学含义（P<0.05），见表3。
2.4 两组免疫球蛋白含量改动比较
手术前，两组免疫球蛋白水平比较，差异无统计学含义（P>0.05）；手术后，各组的IgG、IgA和IgM含量改动显着，与手术前比较差异有统计学含义（P<0.05）；研讨组IgG、IgA和IgM含量显着高于对照组，差异有统计学含义（P<0.05），见表4。
3 评论
跟着腹腔镜技能的不断进步，腹腔镜下妇科肿瘤彻底治愈术被广泛使用于妇科肿瘤的临床医治中，具有伤口小、术后苦楚少、康复快等长处[11-12]。因为毗连输尿管、大血管等重要安排器官，添加腹腔镜下妇科肿瘤彻底治愈术的操作难度，故要求经过麻醉可以进步较为明晰的手术视界[13]。
操控性降压是一项血液维护技能，可以有用下降人体血管张力，削减手术中出血，改进手术视界，便于手术操作[14-15]。
T淋巴细胞亚群：T淋巴细胞是中心免疫细胞。CD3+，老练T淋巴细胞；CD4+，T辅佐/诱导细胞亚群[16]。（1）和免疫回忆有关，癌细胞等因子初度进犯机体时，CD8和NK细胞直接作用，溶解癌细胞等，癌细胞再次进犯时保持耐久的抗癌作用的就是CD4+细胞；（2）排泄细胞因子（IL-2）调集CD8免疫功用，然后调理免疫功用[17]。CD8+，T按捺/细胞毒T细胞亚群：其间细胞毒T细胞（CTL）直接杀伤靶细胞。在机体的免疫防地遭到损坏或许功用反常时，T淋巴细胞及其亚群的数量、免疫球蛋白的水平即会发生改动，当CD3+、CD4+、CD8+ 分子水平下降时，阐明机体的免疫能力下降，免疫球蛋白可反常增高。IgM在妇科肿瘤彻底治愈术后前期即增高，今后随病况的康复而降至正常水平。IgM的增高与病程前期血中呈现特异性IgM抗体相一致。妇科肿瘤彻底治愈术后患者的IgG发热期大都上升，至康复期达最高值。妇科肿瘤彻底治愈术后患者血中非特异性lgG含量与特异性IgG含量增高进程相一致[18]。IgA在整个妇科肿瘤彻底治愈术后病程中均为正常规模或偏高。瑞芬太尼是临床上常用的操控性降压药，但关于该药关于腹腔镜下妇科肿瘤彻底治愈术患者免疫功用的影响的相关研讨缺少，因而，本研讨选用CD3+、CD4+、CD8+ T淋巴亚群比率，血清IgG、IgA、IgM含量作为点评瑞芬太尼联合硬膜外阻滞操控性降压对腹腔镜下妇科肿瘤彻底治愈术患者免疫功用的影响。
本研讨的研讨数据标明，腹腔镜下妇科肿瘤彻底治愈术患者使用瑞芬太尼复合硬膜外阻滞操控性降压干涉，可显着削减术中出血量，进步术野明晰度。手术后患者的CD3+、CD4+、CD8+显着改动，对照组改动起伏显着大于研讨组，差异有统计学含义（P<0.05），研讨组IgG、IgA和IgM含量显着高于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）。阐明瑞芬太尼使用于复合硬膜外阻滞操控性降压对腹腔镜下妇科肿瘤彻底治愈术患者的免疫功用无搅扰，不会影响患者的正常康复，尽管研讨组的CD3+、CD4+、CD8+方针高于对照组，提示研讨组患者免疫康复作用更佳，但尚不能证明是瑞芬太尼的药物影响，需求进一步研讨。
本研讨成果标明，对腹腔镜下妇科肿瘤彻底治愈术患者选用瑞芬太尼联合硬膜外阻滞操控性降压，不会对患者免疫功用形成影响。瑞芬太尼是一种短效阿片类镇痛药，具有药效强、起效快，可控性强等长处，临床上常常将其用作操控性降压药物。其操控性降压的作用可能为：（1）对中枢神经体系进行按捺，振奋中枢迷走神经，激活阿片受体；（2）促进内皮开释一氧化氮及前列环素，发生内皮依赖性血管舒张；（3）对交感-肾上腺-髓质体系进行按捺，最大程度削减儿茶酚胺的开释[19]。硬膜外阻滞是临床最常用的麻醉办法之一。具有扩张血管，按捺交感神经振奋性、减低血压作用，然后进步瑞芬太尼操控性降压作用[20]。
综上所述，对腹腔镜下妇科肿瘤彻底治愈术患者选用瑞芬太尼联合硬膜外阻滞操控性降压，可顯著削减术中出血量，进步术野明晰度，且对患者免疫功用无影响，优势显着，具有临床推行含义。
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（收稿日期：2017-07-08）endprint
