周海清
[摘要] 现在关于腰椎椎弓根螺钉的钉棒体系在腰椎交融手术中的使用研讨成果尚不能反映长时刻的椎弓根螺钉固定体系的疲惫特性，不能抵达与人体彻底仿真的程度，而且有些安排的资料性质现在尚不清楚。在研讨过程中，人们对脊柱相关软安排的生物力学特性进行线性的简化和处理，必定程度上会对模型的成果发生影响。所以，关于脊柱生物力学性能方面的研讨，能为往后的研讨规划及使用供给必定的学习。
[关键词] 单侧椎弓根螺钉；腰椎交融术；临床使用
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）02（a）-0187-03
脊柱后路内固定手术是一种重要的脊柱安稳手术，它的开展及演化起源于人们对脊柱变形的纠正及脊椎骨折内固定的病理学开展和生物力学特性的知道。1911年Hibbs第一次报导了关于脊柱交融的手术，而且规则了脊柱交融手术的最根本准则。20世纪80年代今后跟着相关脊柱生物力学方面的研讨逐步增多，脊柱以及椎间盘的解剖结构的生物力学、脊柱内固定器械的生物力学以及不同的手术办法对脊柱的结构及其安稳性发生的影响等方面的实验，深化论述了脊柱后方结构及其椎间关节在坚持脊柱的安稳性方面的重要作用，然后为脊柱交融手术的临床使用供给了必定的科学依据[1]。
现在的微创技能已被广泛地用于外科手术范畴，并逐步在脊柱外科的手术中的占有主导地位[2-3]。在脊柱手术的过程中怎么避免安排危害，削减术中出血，这现已变成了现在需求战胜的一项难题。近年来关于单侧腰椎椎弓根螺钉在腰椎交融手术中使用方面的报导逐步增多[4-5]，本文对单侧腰椎椎弓根螺钉体系在腰椎交融手术中的使用和研讨进展进行总述。
1 单侧椎弓根螺钉固定体系的生物力学特性
1.1 单侧椎弓根钉与双侧椎弓根螺钉的比照研讨
Harris等[6]经过对尸身标本的生物力学检测，以为在脊柱单侧、双侧椎弓根螺钉固定体系安稳性的人体实验中，双侧脊柱椎弓根螺钉内固定体系具有较好的脊柱安稳性，可是在现在的临床使用中未得到满足的作用，在最佳的脊柱内固定强度方面还没有统一标准[7-9]。Suk等[10]经过对87例患者施行的脊柱后外侧单节段内固定交融和双节段内固定交融手术中得出，单侧脊柱椎弓根内固定与双侧脊柱椎弓根能固定的脊柱交融率别离为91.5%和97.5%，差异无统计学含义（P=0.121），可是，在下降患者手术费用和缩短手术时刻方面，单侧椎弓根螺钉内固定体系具有显着优势。贡小强等[11]内行后正中手术切断腰椎间交融术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）中，对单、双侧脊柱椎弓根螺钉内固定体系进行比照，两者的术中出血量和手术时刻差异有统计学含义，脊柱椎体间的植骨交融率以及JOA评分改进率差异无统计学含义。
1.2 模仿仿真的研讨
陈志明等[12]依据正常人体的腰3～5节段CT扫描数据，使用Geomagic Studio 9.0、Simple ware 2.0和Abaqus 6.7体系软件重建了人体正常的腰3～5三维的有限元模型（INF），并以此为根底，建立了腰4/5单侧椎弓根钉棒固定加后外侧横突间植骨交融体系的手术模型（M1），脊柱单侧椎弓根钉棒固定并使用单个交融器械放入模具（M2）、脊柱双侧椎弓根钉棒固定体系并使用单个交融器械放入模具（M3）。在模仿腰椎活动中，进行腰椎前曲后伸旋转及侧屈的根本活动，并在腰3椎体上面加500 N的预载荷以及10 N·m的转矩。在不同情况下别离调查腰4、腰5节段的角移位、脊柱椎弓根钉内固定以及交融器的应力作用散布。成果显现，在不同情况下M1、M2、M3各个角移位都比INF少，以M3削减最多；除了脊柱右屈以及后伸，M2、M3角移位下降的程度相差不大，可是在脊柱左屈、右屈以及右旋转、左旋转的时分M1的安稳性较差。在脊柱椎弓根钉应力峰值方面，M1较M2和M3高，尤其是在脊柱后伸、左边屈时脊柱椎弓根钉的应力峰值最大。M2椎弓根钉的应力峰值较M3高。在各种情况下，M2脊椎椎间交融器的应力峰值均较M3高。所以，脊柱的单侧椎弓根钉固定体系加用单个椎间交融器，能够为脊柱供给满足的安稳性，该办法能够用于腰椎退变性疾病的手术内固定。在脊柱交融器的应力峰值方面，脊柱单侧椎弓根钉棒固定体系并使用单个交融器械放入模具显着高于双侧椎弓根钉棒固定体系的模具，可是在脊柱交融器沉降方面，脊柱单侧椎弓根钉棒固定体系较双侧椎弓根钉棒固定体系高。
董健文等[13]切除腰4～5的椎间盘以及同侧>2/3的椎体间的关节，构成脊柱单节段的不安稳，成果显现，除了脊柱左边弯以外，脊柱单侧椎弓根钉棒固定体系组在脊柱其他各个方向上的活动与双侧椎弓根钉棒固定体系组比较，运动规模（range of motion，ROM）没有显着增加，即便在左边弯，其ROM也较双侧组小。因而脊柱单侧椎弓根钉棒固定体系和双侧脊柱椎弓根钉棒固定体系比较，在脊柱绝大多数活动方面其安稳性是适当的。
2 手术入路
2.1 传统后正中手术切断
在相应节段的椎间隙后正中线做纵行切断，顺次切开皮肤、皮下安排、腰背筋膜，并剥离肌肉安排，露出脊柱椎板以及脊柱的关节突关节。以脊柱横突的中心线和脊柱小关节突外缘的交点作为脊柱椎弓根的进钉点。用开口器翻开椎弓根后缘骨皮质，探针刺进椎弓根骨髓道内，并勘探其深度和方向，挑选长度及直径适宜的脊柱椎弓根钉缓慢拧入。
2.2 微创旁正中切断
在病变节段的稍外方顺次切开皮肤、皮下安排以及深筋膜，沿脊柱骶棘肌的中心逐层别离，露出脊柱的小关节突、脊柱的上下关节突以及脊柱的椎板，进钉点为脊柱横突的中心线和脊柱小关节突外缘的交点。其他办法与脊柱后正中切断相同。
3 单侧椎弓根螺钉在不同办法植骨交融手术中的使用
3.1 在脊柱后正中入路腰椎植骨交融手术中的使用
传统PLIF是由Cloward提出的一种卓有成效的脊柱腰椎的手术办法，在腰椎间盘突出症、腰椎退变性构成的腰椎不稳、腰椎椎体滑脱等医治方面取得了较好的临床作用。PLIF首要使用于腰椎间盘源性所构成的的腰背痛和腰椎间盘突出症、腰椎退行性变构成的不稳所构成的的腰腿痛、严峻的腰椎椎管狭隘症需求进行椎管广泛减压的患者以及腰椎间盘的髓核去除术后复发患者；可是关于年青的患者、过度肥壮的患者、有严峻骨质疏松的患者以及重度腰椎椎体滑脱的患者是不适宜的[14-15]。
PLIF在脊柱的椎体间植入骨块或Cage，使用骨块或Cage的支撑和后边的脊柱椎弓根钉以及连杆的固定作用然后抵达脊柱椎体间的交融，约束了本节段的活动。这种长处在于能够去除悉数的椎间盘安排，有效地坚持椎间隙高度，扩大椎间孔进行充沛的减压，提高了椎体间的交融率。缺陷在于椎体间植入的骨块简单错位。切除脊柱的棘突及其韧带、椎板，构成后柱结构损坏严峻，简单构成脊柱失稳以及构成后路脊柱椎体间植骨交融困难。手术中对脊神经根以及硬膜囊的牵拉会导致脊神经根功用一过性或永久性暂时丢失、硬膜囊撕裂和手术后硬膜外纤维瘢痕构成，手术过程中需求剥离大部分的椎旁肌，这样手术的伤口较大和术中出血较多。如果在较高水平简单导致脊髓的危害，发生严峻的并发症，因而只适应于腰2～骶1节段[16]。
3.2 微创PLIF在脊柱手术中的使用
微创PLIF手术是指在脊柱后正中线周围的2～3 cm处C型臂X线机导针定位后，相应的病变椎间盘处切一个约2.5 cm的切断，沿导针逐级扩张或许管状的扩张器牵开病变的椎间隙。在手术内镜体系的支持下完结椎间孔的减压和椎体间的植骨交融，使用撑开器时在直视下相同能够完结椎间孔的减压和椎体间的植骨交融。椎体间植骨交融完结后，也能够使用小切断、内镜或许经皮的椎体间内固定术[17-18]。林斌等[19]对102例腰腿痛患者使用单侧椎弓根钉固定体系和传统后正中入路双侧脊柱椎弓根钉固定体系进行了比较，成果发现微创单侧脊柱椎弓根钉固定具有手术时刻短、出血量少、椎体间的交融率较高级长处，是一种安全可行的医治办法。
3.3 在经椎间孔腰椎椎体间交融术中的使用
为了避免在PLIF手术中过度牵拉脊神经根以及硬膜囊，Hams等[20]提出经椎间孔腰椎椎体间交融手术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）。TLIF手术切断能够选在更违背后正中线的外侧，在后正中线周围的4～5 cm处作一个小切断，彻底露出今后切除一边的部分关节突抵达椎间盘的后外缘，手术暴露和椎间植骨交融的办法与微创PLIF相似[21]。TLIF战胜了手术中牵引脊神经根和硬膜囊导致的神经危害，而且保存了前纵韧带、后纵韧带、棘上韧带和棘间韧带的结构完好，一起因为腰背肌的附着点大部分得到保存，避免了肌肉的失神经分配，这关于手术后的功用训练和康复十分有利[22]。这种医治办法在腰椎间盘突出症、腰椎退变构成的腰椎不稳、腰椎椎体滑脱等疾病的医治方面也获得了较好的临床作用。
TLIF首要是经脊柱单侧后外侧入路行脊柱的前柱内固定。其长处是：能下降对脊柱椎管内安排结构的危害，对脊神经根、硬膜囊的搅扰下降到最小。坚持脊柱椎板及脊柱关节突的安稳性，避免脊柱内固定物脱出、开裂。手术过程中对硬膜囊不必牵拉，和PLIF的手术办法不同，TLIF更适合于上位腰椎。其缺陷是：在手术入路一侧要切除部分关节突，而且在脊柱的椎体间植骨交融相对困难[23-25]。张连生等[26]以为，脊柱单侧椎弓根钉TLIF手术与脊柱双侧椎弓根钉内固定TLIF手术比较，两者在术后的作用上差异无统计学含义，与PLIF比较，TLIF在削减手术的时刻及术中周围安排危害、下降手术死腔方面具有显着优势。
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（收稿日期：2013-12-06 本文修改：郭静娟）
