郭宗慧 杨长春 付有伟 唐寅 周海尔 庞清江
[摘要] 意图 评论微创切断结合带线锚钉改进Krackow缝合法医治闭合性跟腱开裂的临床使用价值。 办法 选取2010年7月～2017年3月收治的80例闭合性跟腱开裂患者作为本次研讨目标，将其分为A、B两组，各40例。A组选用惯例跟腱内侧切断结合Krackow缝合法进行跟腱修补，B组选用微创切断结合锚钉改进Krackow缝合法医治闭合性跟腱开裂，比较两组患者的出血量、切断长度、手术时刻、住院天数、愈合时刻及临床作用。临床作用均选用Arner-Lindholm鉴定法进行作用鉴定。 成果 B组患者术中出血量（47.77±10.34）mL，切断长度为（4.21±1.18）cm，手术时刻为（40.56±11.45）min，住院时刻为（8.69±3.18）d，愈合时刻（5.28±1.16）周，且总优良率为92.50%，均优于A组（P<0.05）。 定论 使用微创切断结合带线锚钉改进Krackow缝合法修正闭合性跟腱开裂手术切断小，手术时刻短，固定牢靠，可前期功用训练，术后并发症少，值得临床推行使用。
[关键词] 微创；跟腱开裂；带线锚钉；Krackow缝合法；改进术式
[中图分类号] R687.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）02-0046-04
[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of minimally invasive incision combined with wire anchor pin modified Krackow stitch method in the treatment of closed rupture of achilles tendon rupture. Methods 80 patients with closed achilles tendon rupture who were treated from July 2010 to March 2017 were selected as the study objects and divided into two groups including group A（n=40） and group B（n=40）. The group A underwent achilles tendon repair by conventional medial incision of achilles tendon combined with Krackow suture method. The group B was treated by minimally invasive incision combined with anchor nail modified Krackow suture method for closed rupture of achilles tendon rupture. The bleeding volume， incision length， operative time， hospitalization time， healing time and clinical curative effect between the two groups were compared. The clinical curative effect was evaluated by Arner-Lindholm assessment. Results The amount of bleeding during the operation was（47.77±10.34） mL， the incision length was（4.21±1.18） cm， the operation time was（40.56±11.45） min， the length of hospitalization was （8.69±3.18） d， the healing time was（5.28±1.16） weeks， and the total excellent and good rate was 92.50% in group B， all better than those in the group A（P<0.05）. Conclusion The application of minimally invasive incision combined with wire anchor pin modified Krackow stitch method in repairing closed achilles tendon rupture has small incision， with short operation time， reliable， early functional exercise and less postoperative complications， which is worthy of clinical application.
[Key words] Minimal invasion； Achilles tendon rupture； Wire anchor pin； Krackow stitch method； Modified surgery
跟腱斷裂是临床上常见的急性损害，特别现在人们运动热情高涨，运动前短少必要的热身，更添加了跟腱的开裂危险。据报导跟腱开裂在人群中的发生率为18/10万，而且在逐年上升，男女发病比率2∶1～12∶1[1]。损害后保存医治跟腱再次开裂发生率高而且跟腱的结实性康复欠安影响医治作用，临床中多选用手术医治。手术可康复跟腱的连续性，添加跟腱前期强度，有利于前期的功用训练，获得满足作用[2]。但是惯例跟腱开裂手术医治术后易存在切断感染、皮肤坏死、跟腱再次开裂等并发症[3]，对患者日子质量构成严峻的影响，因而挑选适宜的手术办法对进步踝部功用、改善日子质量至关重要。为评论微创切断结合带线锚钉改进Krackow缝合法医治闭合性跟腱开裂的临床使用价值，本文选取我院2010年7月～2017年3月收治的80例闭合性跟腱开裂患者作为本次研讨目标，予以不同的手术医治办法，并将医治作用进行比照，现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
选取2010年7月～2017年3月收治的80例跟腱闭合性开裂患者作为本次研讨目标，将其分为A、B两组。归入规范[4]：（1）契合WHO跟腱闭合性开裂患者；（2）无精神障碍疾病患者；（3）合作医治并承受随访的患者；（4）均为外伤性彻底开裂的患者。扫除规范[5]：（1）本身免疫性疾病；（2）遗传胶原反常；（3）感染性疾病；（4）神经功用不全；（5）医治依从性差的患者；（6）多发伤患者；（7）不肯承受随访的患者；（8）兼并有严峻内脏器官疾病不适宜手术者。其间A组男29例，女11例；年纪 20～58岁，均匀（32.83±8.16）岁。B组男27例，女13例；年纪 23～56岁，均匀（33.76±10.67）岁。两组跟腱开裂患者的一般材料比较差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术办法
A组：选用惯例跟腱内侧切断结合Krackow缝合法进行跟腱修补，选用持续硬膜外麻醉或许全身麻醉；均选用俯卧位，将患足尽量跖屈，掌心朝上；以跟腱开裂“空无处”为中心，自跟腱内侧缘1.0 cm，向近端作15 cm的纵行切断，向远端至跟腱止点处。将皮肤及深筋膜一起切开，避免皮下与深筋膜别离，纵行切断跟腱鞘膜，露出跟腱断端，整理跟腱开裂处凝血块，冲刷彻底，Krackow缝合法缝合跟腱后再次冲刷彻底，逐层缝合筋膜及皮下安排，皮肤钉钉合皮肤。无菌辅料掩盖弹力纱带包扎后石膏固定屈膝30°，跖屈30°。
B组：选用微创切断结合锚钉改进Krackow缝合法医治闭合性跟腱开裂，体位及麻醉同A组，首要经过触摸跟腱凹陷处断定跟腱断端，跟腱空无处跟腱内侧缘沿跟腱走形作3.0 cm纵行切断，用一枚0号PDS可吸收缝线自跟腱断端Kessler缝合法，坚持跖屈踝关节下将跟腱断端拉紧打结于跟腱断端前方。然后于患侧小腿跟腱止点内外侧各做一个0.5 cm小切断，别离钻入1枚带线锚钉，锚钉拧入方向与跟腱夹角呈45°，确保锚钉要彻底埋入骨质内。锚钉两条线尾部打结穿入直针，将缝针别离做多个穿插斜行贯穿跟腱远近断端。两边缝线在跟腱不同平面穿插斜行穿行，缝针穿出皮肤部位可做辅佐小切断，便利缝针穿出，缝线需在跟腱鞘内走行，避免缝针将跟腱与皮肤及皮下缝合构成人为跟腱粘连。在跟腱近端左右斜行贯穿于小腿三头肌肌腱肌腹移行处抽紧打结，触摸跟腱开裂处无空无，Thompsons实验阴性为佳。假如马尾状的两边断端纤维杂乱无序，可将各跟腱断端腱束捋顺后4-0 PDS缝线织造缝合以确保跟腱外观连续性好，外表润滑平顺，冲刷彻底，逐层缝合筋膜及皮下安排，皮肤钉钉合皮肤。无菌辅料掩盖弹力纱带包扎后石膏固定屈膝30°，跖屈30°。
A组与B组患者麻醉与体位相同，逐层缝合皮肤材料及办法相同，石膏固定视点相同。差异在于：B组切断只要跟腱止点到跟腱断端点状切断及跟腱断端3.0 cm，而A组需求自跟腱止点到近端近20 cm左右切断；A组Krackow缝合法缝合跟腱，B组断端需求一枚0号PDS可吸收縫线自跟腱断端Kessler缝合法后再用锚钉缝线改进Krackow缝合法修补跟腱。跟腱断端腱束捋顺后4-0 PDS缝线织造缝合以确保跟腱外观连续性好，外表润滑平顺。
1.3 术后康复
两组患者术后3周内石膏固定患肢屈膝30°，踝关节跖屈30°，患肢举高，术后前期进行自动的股四头肌及小腿三头肌等长缩短训练，进行各足趾自动伸屈功用训练。依据患者复查状况，决议何时撤除缝线。长腿石膏固定3周后改用高跟短腿石膏固定，6周后支具维护下非负重行走，支具处足跟垫依据康复状况逐步缩短直至足跟正常落地，3个月后正常行走，4个月进行慢跑，半年内不做剧烈运动。
1.4 调查目标及作用点评规范
1.4.1 调查目标 调查并计算两组跟腱开裂患者术中出血量、切断长度、手术时刻、住院天数、愈合时刻、临床作用及术后并发症。
1.4.2 作用断定规范 本次实验选用Arner-Lindholm鉴定法进行作用鉴定[5]。优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无显着反常，小腿围度减小≤1 cm，背伸或跖屈视点减小≤5°。良：有轻度不适，行走稍有不正常，提踵无力，肌力较健侧削弱；小腿围度减小≤3 cm，背伸跖屈视点减小5°～10°之间。差：患者有显着不适，跛行，不能提踵，肌力显着削弱；小腿围度减小>3 cm，背伸视点减小>10°，跖屈视点减小>15°。
1.5 计算学办法
一切数据选用SPSS20.0计算学软件进行处理。计量材料以均数±规范差（x±s）表明，比较选用t查验，计数材料用%表明，选用χ2查验，P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 两组患者术后并发症比较
本研讨80例患者均获得6～24个月的随访，A组患者5例呈现切断愈合欠安，部分感染，经过换药难以愈合，再次进行清创、腓肠神经养分皮瓣掩盖术；3例患者呈现跟腱再次开裂，经过再次修补，三头肌肌腱瓣翻转加强缝合，康复尚可。B组均未呈现切断愈合感染、跟腱再次开裂等并发症。
2.2 两组患者术中出血量、切断长度、手术时刻、住院时刻、愈合时刻比较
B组患者术中出血量（47.77±10.34）mL，切断长度为（4.21±1.18）cm，手术时刻为（40.56±11.45）min，住院时刻为（8.69±3.18）d，愈合时刻（5.28±1.16）周，均优于A组（P<0.05），见表1。
2.3 两组患者临床作用比较
B组跟腱开裂患者的优良率为92.50%，优于A组（P<0.05），见表2。
3 评论
3.1 微创切断医治闭合性跟腱开裂长处
闭合性跟腱开裂的医治分手术医治和非手术医治，闭合性跟腱开裂往往为彻底开裂、断端挛缩。非手术医治时，只是依托跖屈踝关节一起委曲膝关节使跟腱断端触摸的办法难以达到跟腱前期愈合及前期功用训练所需求的强度[6]，因而闭合性跟腱开裂时手术医治尤为必要。跟腱开裂手术医治办法很多，惯例切断为自跟腱止点起沿跟腱内侧缘至跟腱肌腱肌腹移行处[7]，因为跟腱远端5.0 cm处为全腱性部分，仅薄层皮肤掩盖跟腱，周围血运欠安，此处全层切开添加术后切断感染、跟腱显露的危险。特别是跟腱止点近端3.0 cm处，踝关节跖屈后部分皮肤皱褶，缝合困难，切断对合不良等更添加切断不愈合的可能。该区域皮下短少肌肉安排掩盖，切断愈合欠安时，仅经过换药仍难以愈合[8-11]。需给予再次清创、腓肠神经小隐静脉筋膜皮瓣掩盖，添加患者的经济负担[12-14]。避免切断愈合欠安，采纳改进微创切断：跟腱止点内外侧各做一0.5 cm小切断，别离钻入1枚带线锚钉，将缝针别离做多个穿插斜行贯穿跟腱远近断端，缝针穿出皮肤部位可做辅佐小切断，便利缝针穿出。跟腱空无处跟腱内侧缘旁开1.0 cm作3.0 cm纵行切断，使得更直观。这种切断避免惯例切断过度剥离损坏血运然后影响切断愈合。
3.2 锚钉医治优越性
带线锚钉在医治肌腱止点性开裂方面已获得杰出作用，如常见的伸肌腱止点开裂的“锤状指”、喙锁韧带损害、膝关节穿插韧带损害等[15]。跟腱开裂结合锚钉医治归于当时研讨热门[16]，怎么缝合才干更结实，使得患者能够前期功用训练，避免跟腱再次开裂。本次实验发现锚钉结合改进Krackow缝合法有更强的抗张力及抗劈裂作用[17]，本次实验改进Krackow缝合法将锚钉缝线打结于跟腱肌腹移行处，避免线结对跟腱断端及周围皮下的影响。带线锚钉均为双缝线，咱们选用单根织造缝线，过多缝线贯穿跟腱对跟腱周围血运损坏大，人为导致跟腱血运损坏，愈合欠安。跟腱横断面宽，跟骨结节处单侧锚钉固定后缝合，易呈现张力不对称，使得踝关节跖屈后倾向锚钉侧，因而，咱们选用跟骨结节（跟腱止点）处双侧对称锚钉固定。本次实验选用强生可吸收带线螺纹式骨铆，尾部针孔两根2-0织造缝线，针对于铆形骨铆的锚钉[18]未进行研讨，详细作用不详，可后期进行进一步研讨。
3.3 手术缝线挑选
锚钉织造缝线缝合跟腱后断端部分呈现腱束迂曲不润滑，咱们选用4-0普蒂斯可吸收滑线进行织造缝合，使得断端平顺，削减粘连，4-0普蒂斯缝线缝合腱鞘，维护部分血运，避免跟腱术后愈合欠安及与皮肤粘连[19]。2-0无损害可吸收丝线缝合皮下，缝合钉钉合皮肤。皮肤钉归于减张缝合原理，钉合后皮肤张力小，散布均匀，部分影响小，愈合佳，特别合适部分踝关节跖屈后皮肤皱褶后缝合对合不良的切断。因而咱们主张皮下逐层严密缝合，避免腱性安排显露前提下，皮肤钉合器钉合皮肤。
3.4 术后处理
术后惯例抗炎48 h，患肢屈膝30°，踝关节跖屈30°，患肢举高，术后前期进行自动的股四头肌及小腿三头肌等长缩短训练，避免肌肉萎缩，进行各足趾自动功用训练，避免足部肌肉萎缩和下肢静脉血栓构成[20]。长腿石膏固定3周后改用高跟短腿石膏固定，6周后去石膏支具维护下非负重行走，进行踝关节屈伸训练，支具处足跟垫依据康复状况逐步缩短直至足跟正常落地，3个月后正常行走，4个月后慢跑，6个月内不做剧烈运动。1例患者因为过早撤除石膏功用训练导致跟腱再次开裂，咱们给予及时再次跟腱修补手术，术后1个月拆线，愈合佳，持续跟腱开裂康复辅导操练，康复佳。
综上所述，使用微创切断结合带线锚钉改进Krackow缝合法修正闭合性跟腱开裂固定牢靠，契合生物力学要求，可前期进行功用训练，手术切断小、手术时刻短，维护跟腱周围血供，缩短跟腱及安排缺血时刻，避免了切断愈合欠安，是急性闭合性跟腱开裂的较好医治办法，值得临床推行。
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（收稿日期：2017-10-18）
