何利雷++陈逊文++赵立连++张朝鸣++邹运旋++范伟锋++李灿杨++谭国昭
[摘要]意图 调查不同外固定办法结合运动疗法医治下胫腓联合损害的临床作用。办法 将2013年6月～2015年6月搜集的佛山市中医院40例下胫腓联合损害患者，经过随机数字表法分为调查组（20例）和对照组（20例），别离承受超踝杉树皮小夹板固定和U形石膏托固定，一起结合运动疗法医治，选用Kofoed评分、AOFAS踝-后足评分量表对患者受伤踝关节初诊、伤后2周、伤后2个月、伤后6个月的功用进行点评，复查X线片点评下胫腓联合是否别离。成果 两组Kofoed评分、AOFAS踝-后足评分比较，差异无统计学含义（P>0.05），两组均无下胫腓联合别离，但杉树皮小夹板舒适性较好且利于前期消肿。定论 两种外固定办法结合运动疗法医治下胫腓联合损害均可取得杰出作用，但中医杉树皮小夹板具有较好的舒适性和有利于前期消肿及关节微动的长处，值得临床推行使用。
[关键词]下胫腓联合损害；杉树皮小夹板；外固定；石膏托
[中图分类号] R274.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）02（a）-0099-04
[Abstract]Objective To observe effect of different external fixation combined with exercise therapy in the treatment of distal tibiofibular syndesmosis injury.Methods 40 patients of distal tibiofibular syndesmosis injury in Foshan Hospital of TCM from June 2013 to June 2015 were collected and divided into observation group （20 cases） and control group （20 cases） by random number table method.Patients were treated with wood splint or U-shaped plaster combined with exercise therapy respectively，Kofoed Scale and AOFAS Ankle Hindfoot Scale were used to evaluate the function of injured ankle joint at the first visit，2 weeks，2 months，6 months after injury，and X-ray was used to evaluate whether distal tibiofibular syndesmosis diastasis.Results There was no statistical difference of Kofoed Scale and AOFAS Ankle Hindfoot Scale （P>0.05） between two groups，and no patient had distal tibiofibular syndesmosis diastasis，but wood splint had better comfort and benefit early swelling.Conclusion The two kinds of external fixation combined with exercise therapy have good effect in treating distal tibiofibular syndesmosis injury.The external fixation of wood splint is more comfort，more beneficial for decreasing the swelling.It is good to popularize this therapy in clinical practice.
[Key words]Distal tibiofibular syndesmosis injury；Wood splint；External fixation；Plaster
下脛腓联合损害是踝关节扭伤中较少发作的损害，有研讨标明其发作率为1%～18%[1]。其一般兼并踝关节骨折，而单纯的下胫腓联合损害较为罕见，故此损害在临床确诊中易被疏忽而漏诊。一起，下胫腓联合损害比较其他类型踝关节扭伤，其损害修正时刻更长，关于患者的运动水平影响更大[2]。如未及时规范医治，易形成痛苦、关节不稳及伤口性关节炎等后遗症。临床中，笔者选用不同外固定办法结合运动疗法医治Ⅰ、Ⅱ型急性单纯下胫腓联合损害取得满足作用，现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
搜集2013年6月～2015年6月佛山市中医院收治的40例下胫腓联合损害患者为研讨目标，按随机数字表法分为调查组（20例）和对照组（20例），并别离承受超踝杉树皮小夹板固定和U形石膏托固定医治。对照组中1例患者因不能坚持医治予以除掉，剩下19例。调查组中，男12例，女8例；年纪18～49岁，均匀（32.36±5.46）岁；左踝9例，右踝11例，均为扭伤；受伤至承受医治时刻为1～12 d，均匀（3.79±2.64）d；初诊Kofoed评分为（13.22±3.81）分。对照组中，男12例，女7例；年纪18～47岁，均匀（30.68±6.47）岁；左踝10例，右踝9例，均为扭伤；受伤至承受医治时刻为1～11 d，均匀（3.88±2.75）d；初诊Kofoed评分为（14.31±3.75）分。两组患者性别、年纪、损害侧别、病程、初诊Kofoed评分比较，差异均无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2规范
1.2.1确诊规范 急性单纯下胫腓联合损害是指伤后<3周的损害，可分为3型：Ⅰ型为单纯扭伤无下胫腓别离；Ⅱ型为潜在性别离，惯例X线片闪现正常但应力下X线片闪现下胫腓别离；Ⅲ型为显着的别离，惯例X线片即可确诊下胫腓别离[3-4]。
1.2.2归入规范 ①契合确诊规范并确诊为急性Ⅰ、Ⅱ型下胫腓联合损害；②自愿作为受试目标，签署知情同意书，并能承受医治干涉，确保完结阶段，年纪18～65岁且具有彻底民事行为能力。
1.2.3扫除规范 ①兼并骨折或其他韧带损害（如三角韧带）患者；②具有韧带修正固定手术指征，要求手术医治者；③AOFAS踝-后足评分未达良；④已承受其他有关医治，可能影响本研讨的效应目标观测者；⑤发育不成熟（年纪<18岁）；⑥依从性差的患者；⑦受伤时刻>2周者。
1.3医治及练习办法
1.3.1调查组 第一阶段（伤后1 d～1周）：①以消肿止痛为准则，选用超踝杉树皮小夹板（外侧固定板近端始于腓骨头下缘，远端止于外踝下2 cm；内侧固定板近端始于胫骨结节平面，远端止于内踝下2 cm，關节处予纱带选用“8”字穿插绑扎法）固定，嘱患者歇息；冰敷及举高患肢（RICE），活动脚趾；②扶拐行走患肢不负重。第二阶段（伤后>1～2周）：待患者胀痛显着缓解后，可改平底夹板固定，扶拐部分负重；在无痛基础上进行单腿平衡练习。第三阶段（伤后>2～4周）：撤除小夹板，彻底负重行走并不伴有痛苦，进行患侧平衡练习、双侧提踵练习，逐步提高行走速率。第四阶段（伤后>4～8周）：继续加强平衡练习，完结单侧提踵练习及动力练习（箭步行走，接连跳动，急停回身）。
1.3.2对照组 第一阶段：踝关节处于中立位，选用后侧短腿U型石膏托固定，余处理同调查组。第二、三阶段负重、撤在外固定时刻及练习同调查组。
1.4调查目标
1.4.1 Kofoed评分 对患者盯梢随访，完结初诊、伤后2周、伤后2个月、伤后6个月的Kofoed评分[5]。评分总分为100分，包含痛苦、关节功用、关节活动度等3个项目。分值按个别感觉及功用障碍程度递减。
1.4.2 AOFAS踝-后足评分体系 完结伤后6个月的美国足踝外科学会AOFAS踝-后足评分量表[6]。
1.4.3随访 39例患者均取得>6个月随访，调查组随访8～12个月（中位值9.3个月），对照组随访7～12个月（中位值9.1个月）。复查踝关节正侧位X线片，点评下胫腓联合是否存在别离。
1.5统计学办法
选用SPSS 18.0软件对数据进行剖析，计量材料用均数±规范差（x±s）表明，选用t查验，计数材料用百分率（%）表明，选用χ2查验，Kofoed评分比较选用重复丈量数据的方差剖析，以P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1两组不一起间Kofoed评分的比较
调查组Kofoed评分在伤后2个月和伤后6个月高于对照组，但两组初诊、伤后2周、伤后2个月、伤后6个月Kofoed评分比较，差异无统计学含义（P>0.05）。两组伤后6个月Kofoed评分与初诊比较，差异有统计学含义（P<0.05）（表1）。
2.2两组伤后6个月AOFAS踝-后足评分的比较
调查组伤后6个月的AOFAS踝-后足评分为（96.8±5.7）分，对照组为（95.9±6.5）分，差异无统计学含义（t=0.459，P=0.649）。
2.3两组随访状况的比较
调查组选用杉树皮小夹板舒适性较好且利于前期消肿。随访期间，两组均未发现显着不良反应、下胫腓联合别离。
3评论
下胫腓联合损害的发病率在踝关节损害中较低。Fallat等[7]经过回忆性研讨发现639例踝扭伤患者，下胫腓联合损害仅占4.85%。Gerber等[8]回忆性研讨96例踝扭伤患者后发现此损害占17%。不彻底性下胫腓联合损害所需治好时刻的前瞻性研讨闪现，均匀为55 d，约为Ⅲ度外踝扭伤的2倍[2]。
下胫腓联合损害一般表现为急性踝关节不稳、痛苦及功用障碍，临床需问询患者损害机制及既往损害史。此损害一般由踝关节外旋和过度背屈导致，常见于足球运动或低能量伤口。部分患者为防止过度背伸踝关节而痛苦，会选用脚跟着地的办法行走。踝关节应力位体格查看对本病的确诊也是非常重要的，首要包含外旋应力实验、揉捏实验、交腿实验等[1]。值得注意的是，当上诉查体为阴性时，仍需经过完善印象学查看来扫除本损害[9]。辅佐查看首要是经过印象学查看完结，首要目标是下胫腓联合空隙>6 mm、胫腓骨堆叠<6 mm或<42%的腓骨宽度和踝关节内侧空隙比外侧空隙偏宽，其中下胫腓联合空隙是印象学上丈量最为牢靠的目标，其较少受肢体摆放视点的影响；若单侧位片无法断定，主张选用外旋应力位拍照X线片，并行双侧比照[10]。关于较轻的损害，CT可发现X线上不显着的骨折，而MRI对本病的确诊有极高的敏感性和特异性。一起，两者也是制定手术方案的杰出东西。别的，踝关节镜也可作为确诊本病的一种有用办法，有学者以为踝关节镜关于本病的确诊正确率可达100%[11]。
自1912年Quenu初次描绘下胫腓联合损害后，对本病的诊治办法一向存在争议。现在关于急性单纯下胫腓联合损害，较为公认的观念是选用保存医治办法[1]。有学者以为近6成的下胫腓联合损害不需要行手术医治[12]。保存医治可分为四个阶段。阶段Ⅰ：①消肿止痛对症医治；②短腿石膏、支具固定；③扶拐免负重。Nussbaum等[13]是用踝关节中立位的U形石膏进行固定。Spaulding等[14]以为可用踝套、支撑带。阶段Ⅱ：部分负重无痛及维护下行初级平衡力气练习练习。阶段Ⅲ：彻底负重平衡力气。阶段Ⅳ：专项运动练习。
公元8世纪，我国现存最早的骨伤科专著《仙授理伤续断秘方》中已记载杉树皮小夹板的临床使用及长处。因杉树皮特别的纤维结构，杉树皮小夹板具有必定的弹性及坚韧性，一起可根据患者肢体状况进行裁剪长度和宽度，故具有杰出的可塑性。此外，还有吸汗散热、质量简便和X线可通透等长处[15]。一起，相关研讨以为下胫腓联合是踝关节中的微动衔接，其在踝关节活动时发生相对应的微动。这种特别结构不只安稳了踝穴的结构，也赋予了关节必定程度的弹性，使踝关节在长时间活动中仍能坚持杰出的安稳性[16-17]，而小夹板的特别结构刚好适应了下胫腓联合微动的特色。一起有学者以为，鄙人胫腓联合损害恢复中，前期功用练习是非常重要的[18]。关于下胫腓联合损害的诊治要做到及早发现、及早确诊、及早医治。
由本研讨成果可知，两组在初诊、伤后2周、伤后2个月、伤后6个月的Kofoed评分及AOFAS踝-后足评分差异无统计学含义，但调查组Kofoed评分在伤后2个月和伤后6个月高于对照组，提示调查组在踝关节功用方面的优势是在伤后2个月开端闪现的。比照U形石膏托固定，选用中医杉树皮小夹板固定结合运动疗法医治下胫腓联合损害具有简略简便、费用低价、利于患踝前期消肿和关节微动、效果切当、较好的舒适性等长处，故在临床工作中能够进一步深入研讨和使用推行。但鉴于本次研讨搜集样本量仅39例，一起仅设置了调查组及对照组；此外小夹板的固定和运动疗法的施行存在不同医师之间的差异，故本研讨可能重复性不高，研讨成果尚存在不断定性，需进一步研讨。
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（收稿日期：2016-12-26 本文修改：方菊花）
