白浪 郝海虎 郭志坚
[摘要] 意图 比较PFNAⅡ和DHS内固定医治晚年不安稳型股骨转子间骨折的效果。 办法 选取2010年1月～2012年3月本院收治的148例股骨转子间骨折患者作为研讨目标，随机分为PFNAⅡ组和DHS组，各74例。PFNAⅡ组给予PFNAⅡ医治，DHS组给予DHS内固定医治。比较两组的手术中切断长度、失血量，手术时刻，术后行走才能等。 成果 PFNAⅡ组的切断长度显着短于DHS组，失血量显着少于DHS组，差异有统计学含义（P<0.05）。PFNAⅡ组的手术时刻、透视时刻显着善于DHS组，差异有统计学含义（P<0.05）。PFNAⅡ组的股骨颈均匀缩短距离、拐杖辅佐下行走的均匀时刻显着短于DHS组，差异有统计学含义（P<0.05）。PFNAⅡ组的术后4个月康复到术前行走才能发作率显着高于DHS组，差异有统计学含义（P<0.05）。 定论 PFNAⅡ内固定医治晚年不安稳型股骨转子间骨折效果显着，值得临床推广运用。
[关键词] 股骨转子间骨折；PFNAⅡ；DHS；内固定
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）05（c）-0040-04
[Abstract] Objective To compare the effect of proximal femoral nail antirotation Ⅱ （PFNA Ⅱ） and dynamic hip screws （DHS） internal fixation in the treatment of senile unstable intertrochanteric fracture. Methods 148 patients with intertrochanteric fracture from January 2010 to March 2012 in our hospital were selected and randomly divided into the PFNA Ⅱ group and the DHS group，74 cases in each group.The PFNA Ⅱ group was given PFNA Ⅱ，the DHS group was given DHS.The length of incision，volume of blood loss during surgery，surgical time，postoperative walking capability in two groups was compared. Results The length of incision in the PFNA Ⅱ group was shorter than that in the DHS group，the volume of blood loss during surgery in the PFNA Ⅱ group was less than that in the DHS group，with significant difference（P<0.05）.The time of surgery and fluoroscopy in the PFNA Ⅱ group was longer than that in the DHS group，with significant difference（P<0.05）.The average shortening distance and the average time of the walking in the PFNA Ⅱ group was shorter than that in the DHS group，with significant difference（P<0.05）.The incidence rate of the ability to walk before surgery in the PFNA Ⅱ group was higher than that in the DHS group，with significant difference（P<0.05）. Conclusion The application effect of PFNA Ⅱ internal fixation in the treatment of senile intertrochanteric fracture is significant，it is worthy of clinical promotion and application.
[Key words] Intertrochanteric fracture；Proximal femoral nail antirotation Ⅱ；Dynamic hip screws；Internal fixation
股骨转子间骨折是最常见的骨折类型，其发作率跟着老龄化的到来而逐年上升[1]。在不安稳型股骨转子间骨折的手术医治过程中，可能会呈现骨折难以固定及许多并发症等问题[2]。以往临床上常常选用动力髋螺钉（dynamic hip screws，DHS）内固定来医治不安稳型股骨转子间骨折，其并被认为是股骨转子间骨折加压固定的规范[3-5]，此办法尽管医治效果不错，可是作为髓外固定办法，其医治不安稳型股骨转子间骨折的并发症较多[6]。近年来选用髓内固定医治不安稳型股骨转子间骨折越来越遭到欢迎[7]。曩昔欧美国家医生常常选用髓内固定（包含PFNA和Gamma钉）医治股骨转子间骨折，而亚洲医生却较少运用，这是因为PFNA最初是依据西方人骨骼而规划，其直径较大，而亚洲人的股骨却比较小[8]。辛迪思公司针对中国人的股骨解剖结构规划出了解剖型髓内钉（proximal femoral nail antirotation Ⅱ，PFNAⅡ），可经过股骨颈内一个确定内植物而到达最佳的抗旋转和安稳支撑，现已广泛运用于股骨转子间骨折的医治中。本研讨旨在比较PFNAⅡ和DHS医治晚年股骨转子间骨折的效果。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取2010年1月～2012年3月本院骨科收治的148例股骨转子间骨折患者作为研讨目标，随机分为PFNAⅡ组和DHS组，各74例。在本研讨开端之前，PFNAⅡ在本科已运用近1年，医生现已十分熟练地把握了此项技能。本研讨中，归入的病例排除了转子下骨折、多发性骨折、敞开性骨折及病理性骨折。当选患者中，男性70例，女人78例；年纪为60～92岁，均匀（76.6±13.7）岁。依据改善Evans分型，DHS组中ⅡB型38例，Ⅲ型36例；PFNAⅡ组ⅡB型35例，Ⅲ型39例。本研讨经过本院道德委员会经过，而且一切患者供给了书面同意书，一切材料均来源于临床及放射记载。
1.2 办法
一切患者入院后均当即惯例运用低分子肝素钠防备深静脉血栓，运用7～12 d；术前2 h防备性运用抗生素，防备性运用抗生素的时刻为1～3 d；打针用帕瑞昔布40 mg肌内打针以镇痛（术前、术后各1次）。术后第1天鼓舞患者行下肢肌肉训练，依据患者骨折及固定状况，决议患者的负重时刻。
PFNAⅡ组给予PFNAⅡ医治，一切手术由3位专家之一去施行，麻醉办法为全身麻醉。患者置于牵引床，仰卧位，一切手术都在C型臂X线机透视下进行闭合复位，若复位失利则行有限切开，自股骨大转子顶端上方做长约3～6 cm的纵行切断，逐层切开，手指接触定位大转子，选定股骨大转子极点前1/3与后2/3接壤点为进针点，开口后置入导针，挑选适宜的髓内钉沿导针手动刺进髓腔，尽量防止暴力或运用锤子，避免发作骨折；在瞄准器导向下将螺旋刀片导针自转子下钻入股骨头颈，在透视下调整导针方位，使其在正位坐落股骨颈中线偏下，侧位坐落股骨颈正中，深度为关节面下5～10 mm；丈量螺旋刀片长度，选用长度适宜的螺旋刀片，于股骨外侧皮质扩孔，打入螺旋刀片至股骨头颈内，透视满足后确定刀片；在定位器引导下置入1枚远端静态确定钉进行固定，近端拧入尾帽，髓钉长度为200～400 mm，直径为10～11 mm。一切患者无负压引流及植骨。DHS组给予DHS内固定医治，全身麻醉后置于牵引床，透视下复位满足后，取髋外侧入路，沿大粗隆做纵行切断，充沛露出股骨外侧皮质，于大转子下2 cm处钻孔，经股骨颈向股骨头方向打入导针，在C型臂透视下保证导针正位坐落股骨颈中下1/3，侧位坐落股骨颈中心。测深后，选用适宜的鹅头钉置入股骨颈，装置套筒钢板并固定，旋入尾帽，术后负压引流。
1.3 调查目标
一切患者于术后当天、1个月和4个月行体格查看及患髋正侧位X光片查看，评价内固定方位、骨折复位及骨折愈合状况。骨折愈合规范：放射学正侧位片显现至少有3/4的桥接骨痂呈现，负重时髋部周围无痛苦感[9-10]。
1.4 统计学处理
选用SPSS 15.0统计学软件对数据进行剖析，计量材料以x±s表明，选用t查验，计数材料选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组手术相关目标及住院天数的比较
PFNAⅡ组的切断长度显着短于DHS组，失血量显着少于DHS组，差异有统计学含义（P<0.05）。PFNAⅡ组的手术时刻、透视时刻显着善于DHS组，差异有统计学含义（P<0.05）。两组的住院天数比较，差异无统计学含义（P>0.05）（表1）。
2.2 两组术后并发症及术后检测目标的比较
术后4个月，148例中有3例术后不久逝世，5例在随访前逝世，16例因身体过于衰弱无法完结最终的随访，5例因为手术失利而进行了翻修手术，然后未能归入，因而最终对119例患者进行了功用剖析。一切患者骨折均愈合，未发作剪切效应，运动功用未遭到影响，均无肺栓塞发作。两组的均匀愈合时刻、股主干均匀缩短距离、翻修术发作率、与对侧比颈干角大于5°发作率比较，差异无统计学含义（P>0.05）。PFNAⅡ组的股骨颈均匀缩短距离、拐杖辅佐下行走的均匀时刻显着短于DHS组，差异有统计学含义（P<0.05）。PFNAⅡ组的术后4个月康复到术前行走才能发作率显着高于DHS组，差异有统计学含义（P<0.05）（表2）。
3评论
本研讨探讨了DHS与PFNAⅡ内固定医治晚年不安稳型股骨转子间骨折的效果，其医治意图都是去保持股骨转子间骨折的复位并供给安稳的固定，然后促进患者功用的康复。以往临床上常常选用DHS来医治不安稳型股骨转子间骨折，并被认为是股骨转子间骨折加压固定的规范[3-5]，尽管医治效果不错，但并发症发作率较高[6]。近年来，选用髓内固定医治不安稳型股骨转子间骨折越来越遭到欢迎[7]。
PFNA由世界内固定研讨学会规划研制，是新改善的PFN体系，可是在详细规划上有所立异，其固定更有用、操作更简略。PFNA带有螺旋刀片，未确定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压效果；刀片具有广大的表面积和逐步添加的芯直径（4.5～9.0 mm），保证最大程度的骨质填压以及抱负的锚合力，因而也十分适用于骨质疏松患者[11-13]。与拉力螺钉比较，螺旋刀片可以显着提高抗切出才能[11]。此外，Strauss等[12]的研讨成果显现，螺旋刀片的生物力学显着优于动力髋螺钉。螺旋刀片具有安稳固定、抗旋转、抗陷落才能，经过其快速的微创技能可以到达杰出的固定，可以使患者前期进行彻底负重行走[14-15]。因为PFNA主钉对股骨外侧壁有冲击效果，会导致外侧壁骨裂或骨折[14-16]，因而辛迪思公司将PFNA进行了改善规划，规划出了合适亚洲人的Ⅱ型PFNA，即PFNAⅡ，然后降低了刺进过程中的并发症发作率[16]。
本研讨中，PFNAⅡ组术后4个月有40%的患者康复到术前行走状况，而DHS组仅为18.64%。Pajarinen等[17]的研讨显现，选用DHS内固定对骨折端进行加压会导致股骨颈缩短，而正是这结实的加压影响了髋部的生物力学，进而阻止了行走才能的康复。本研讨成果显现，两组的均匀愈合时刻比较，差异无统计学含义，提示缺少加压的PFNAⅡ组并没有影响到骨折的愈合；与PFNAⅡ组比较，DHS组凭借拐杖行走的均匀时刻显着较长，这与Xu等[14]的研讨成果共同，呈现这种成果可能与术后并发症有关，比方痛苦、肌肉功用障碍、内科并发症等影响了功用的康复；PFNA组的手术时刻和C臂透视时刻显着较长，这可能与术者把握此手术的技巧有必定联系；PFNAⅡ组有2例内固定失利，DHS组有3例内固定失利，均因复位较差引起。PFNAⅡ医治归于微创医治，大转子极点进针对臀中肌的损害十分小，但DHS需求的切断长度十分长，软组织损害较重，因而DHS组的失血量是显着多于PFNAⅡ组，正是这些要素延缓了DHS组行走功用的康复。
在本研讨中，有29例未能参与最终的随访，部分为逝世，部分因体质过度衰弱而未能参与，部分则进行了翻修术。
综上所述，PFNAⅡ内固定医治晚年股骨转子间骨折效果显着，值得临床推广运用。
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（收稿日期：2014-12-08 本文修改：祁海文）
