刘启龙+文平+卢绪宁+朱全伟
[摘要] 意图 总结食管超声引导下非体外循环经胸微创封堵先天性心脏病的临床使用经历。 办法 挑选2011年11月～2013年5月食管超声引导下经胸微创封堵房距离残缺（ASD）、室距离残缺（VSD）患者65例，其间ASD 18例，VSD 47例。对术前、术中及术后状况进行回忆性剖析。 成果 无手术逝世。中转体外5例。封堵成功患儿均于术后4 h内撤离呼吸机，监护室停留1 d，术后3～5 d出院。复查心脏超声仅1例膜周VSD有细微剩余分流，随诊调查6个月后自行闭合。余患儿均无剩余分流。1例术后心包积液，行心包穿刺后康复。1例患儿术中发作Ⅲ度房室传导阻滞，术后3 d康复。悉数病例均无溶血发作。 定论 食管超声引导下经胸微创封堵医治先天性心脏病无需体外循环及输血，操作简略，安全牢靠，值得推行。食管超声对残缺结构的精确反映和正确引导是手术成功的要害。
[要害词] 先天性心脏病；经胸微创封堵；食管超声
[中图分类号] R725.4[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）03（c）-0043-03
Clinical application analysis of transesophageal echocardiography guidance minimally invasive transthoracic closure for treating congenital heart disease
LIU Qi-long WEN Ping LU Xu-ning ZHU Quan-wei
Department of Cardiothoracic Surgery,Children′s Hospital of Dalian City,Dalian 116012,China
[Abstract] Objective To summarize the clinical experience of minimally invasive transthoracic closure for treating congenital heart disease without cardiopulmonary bypass under transesophageal echocardiography.Methods A total of 65 cases of patients with atrial septal defect (ASD) and ventricular septal defect (VSD) were selected to receive transthoracic minimally invasive device closure guidanced transesophageal echocardiography in our hospital from November 2011 to May 2013,including eighteen cases of ASD and forty-seven cases of VSD.The conditions of preoperative,intraoperative and postoperative patients were reviewed.Results There was no death.Five patients were changed to cardiopulmonary bypass during the operation.Among the successful transthoracic closure of the patients,all of them were weaned from the ventilator in four hours postoperative,stayed in ICU for one day,and discharged 3 to 5 days after operation.One patient with perimembranous VSD by reviewing echocardiography had a tiny residual shunt,and then closed spontaneously after the following up six months later,others had no residual shunt.One patient after operation had pericardial effusion,and then recoverd through pericardium puncture.One patient occurred Ⅲ degree atrioventricular block,and then recoverd in 3 days after operation.All cases had no hemolysis.Conclusion Transesophageal echocardiography guidance minimally invasive transthoracic closure for treating congenital heart disease without cardiopulmonary bypass or blood transfusion is simple,safe,reliable and the technology is worth popularizing widely.Transesophageal echocardiography who can accurately reflect the defect structure and correct guidance is the key to successful operation.
[Key words] Congenital heart disease;Transesophageal echocardiography;Minimally invasive transthoracic closure
先天性心脏病发病率高达1%，严峻危害儿童健康。既往先天性心脏病多选用体外循环手术医治，部分病例能够在心导管下行介入医治。但两者的损害较大，难以满意临床安全、微创的要求。跟着镶嵌技能的展开，内、外科技能的结合，食管超声引导下经胸微创封堵手术逐步代替以上两种办法，成为医治大多数先天性心脏病的首选。本文评论食管超声引导下经胸微创封堵术医治先天性心脏病的临床使用。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选本院2011年11月～2013年5月食管超声引导下经胸微创封堵房距离残缺（atrial septal defect，ASD）、室距离残缺（ventricular septal defect，VSD）患者65例，其间ASD 18例，VSD 47例。男29例，女36例；年纪6个月～8岁，均匀（1.5±0.9）岁；体重7～27.5 kg，均匀（13.4±5.2） kg。ASD均为继发孔，术前经胸超声示有满足健壮边际，残缺直径3～18 mm。VSD膜周42例，干下5例，残缺直径2～8 mm，在外主动脉瓣中度以上反流、重度肺动脉高压、非约束性VSD、对位不良VSD。轻度主动脉瓣脱垂及干下型VSD非忌讳。
1.2 办法
一切患儿均做好中转体外循环的预备，最大极限地确保患儿安全。手术在气管插管，静吸全麻下进行。麻醉后先行食管超声查看，进一步清晰残缺的巨细、方位和毗连联系，决议封堵器的巨细和类型。一般初始挑选封堵器型号为VSD丈量最大径添加1～2 mm，ASD最大径加2～4 mm，结合边际的硬度和整个房距离的长度。ASD均选用对称型封堵器。干下型VSD及膜周VSD伴主动脉瓣脱垂及残缺上缘距主动脉瓣根＜2 mm者均选用偏疼型VSD封堵器，共11例。其他膜周型VSD均选用对称型VSD封堵器，共36例。封堵设备置入前均予肝素1 mg/kg静脉注射。ASD取右前胸壁第4肋间小切断进胸，翻开心包，作右房荷包，中心切小口，食管超声引导下置入封堵器运送设备将封堵伞送至左心房侧，先将左心房侧伞面开释，回撤整个设备使左边伞面紧贴左边房距离，再开释右侧伞面，留意不要撕裂房距离。食管超声监控下作推拉实验并调查5 min，证明封堵牢靠，无剩余分流，各瓣膜活动不受影响，心电监测血压、心律无显着变化，开释封堵伞，结扎荷包线，细心止血。充沛膨肺，关胸。不放置引流管。膜周VSD取胸骨下部小切断，锯开胸骨下1/4～1/3。干下型VSD取左前胸壁第3肋间小切断进胸。切开心包，TEE指导下挑选穿刺点缝荷包，18G套管针穿刺右心室游离壁，扶引钢丝经套管针在食管超声引导下穿过VSD，运送鞘管、扩张鞘管经导丝穿过VSD，撤出导丝和扩张鞘管，封堵器与操纵杆衔接后置于装载鞘管内衔接运送鞘管，推送封堵器开释左室侧伞面，回撤整个设备使左边伞面紧贴VSD左边面，膜部瘤构成者，左边伞面可放于瘤内，再开释右侧伞面。偏疼伞要坚持伞端金属标志朝向心尖方向。食管超声监控下作推拉实验并调查5 min，证明封堵牢靠，无剩余分流，各瓣膜活动不受影响，心电监测血压、心律无显着变化，开释封堵伞，结扎荷包线，细心止血，心包翻开，正中切断置纵隔引流管1根。术中食管超声经过四腔、五腔、左室长轴，大动脉短轴接连多切面监测引导。术后复查血常规、尿常规、心电图、胸片、经胸超声，予阿司匹林口服抗凝3个月。
2 成果
一切患儿无逝世。封堵成功（60例，92.3%）患儿手术时刻均短于90 min，术中无输血，均于术后4 h内撤离呼吸机，监护室停留1 d，留置胸引管于术后1～2 d拔除，术后3～5 d出院。复查心脏超声仅1例膜周VSD有细微剩余分流，随诊调查6个月后自行闭合。余患儿均无剩余分流。1例术后心包积液，行心包穿刺后康复。1例患儿术中发作Ⅲ度房室传导阻滞，术后3 d康复。悉数病例均无溶血发作。
中转体外5例，其间4例VSD，包含1例膜部瘤口约2 mm且血流方向倾向三尖瓣，引导不成功；1例封堵后主动脉瓣反流加剧；1例替换2次封堵器仍可拉脱，考虑实践残缺显着大于超声丈量，为防止压榨传导体系改体外，术中发现VSD均为肌性边际且有轻度对位不良；1例术后3 h封堵器掉落，急诊行体外循环手术取出封堵器，予心包补片接连缝合VSD。ASD封堵失利1例，封堵后下缘太软，伞边际夹不住，翻开后证明为筛孔膜样距离残缺。
1例患儿术中置入封堵器前扶引钢丝寻觅VSD分流口过程中发作Ⅲ度房室传导阻滞，予心外膜暂时起搏后封堵成功，术后发现中心静脉导管置入过深，术后第3天拔出导管后心律康复窦性。
3 评论
食管超声引导下经胸微创封堵手术是结合内、外科技能而构成的一门新的先天性心脏病医治手法，近年来多地展开了TEE引导下医治小儿先天性心脏病的医治，并获得杰出的效果[1-7]。它在充沛保存内、外科医治先天性心脏病的优势的一起又防止了两者的缺点，成为现在医治大多数先天性心脏病的首选办法。
经胸封堵不受血管和体外循环条件的约束，所以没有年纪约束，国内有报导3个月VSD行封堵手术的病例[7]。假如残缺不大，对心功能影响小且有自愈可能的患儿，能够等年纪略大后再考虑手术。而对心功能影响较大的小婴儿多为残缺较大，是否适宜封堵还要具体剖析。相同，肺动脉高压也不是封堵的忌讳，但重度肺高压也多为大的非约束性残缺，这种状况则不适宜封堵[8]。偏疼VSD封堵器的使用使单纯主动脉瓣脱垂不伴显着反流的VSD和干下型VSD现已逐步不是忌讳，但对封堵技能要求较高，置入偏疼封堵器时一定要确保其无边侧指向主动脉瓣，伞端金属标志朝向心尖方向，不要将瓣膜嵌入其间。封堵器紧靠主动脉瓣，长期冲突可能引起瓣膜穿孔，现在以为瓣膜根部与主动脉之间存在一个弧形的三角空隙；别的，瓣膜与封堵器之间有血流充填，起光滑效果，并且长时刻（一般>3个月）封堵器外表上皮细胞掩盖后，冲突引起的损害可能性则更细小[9]。本组使用偏疼伞患儿中、短期随访均未见主动脉瓣迟发性损害。现在对位不良的VSD，大的非约束性VSD和兼并显着主瓣反流的VSD仍被列入封堵的忌讳。
经胸微创封堵手术非心内直视手术，也不需心导管的放射线显像，因而有必要依靠经胸和食管超声供给信息和指引。术前经胸超声不但要清晰残缺的巨细，病理类型，与周围的毗连联系，特别VSD还要了解分流的血流方向，初步判别扶引钢丝经过残缺的难易程度，然后判别是否挑选封堵手术[10]。经食管超声丈量残缺较经胸超声丈量值偏小，故对经胸超声判别为临界的病例仍可在充沛体外循环预备的基础上试行封堵，一部分此类患儿仍能封堵成功。手术开端前，食管超声应多切面扫查，精确丈量残缺巨细，然后挑选适宜的封堵器。术中扶引钢丝要迎着血流方向当心经过残缺，并从多个切面承认导丝真实进入左边心腔，防止误判。假如残缺较小、经过困难，一定要耐性、轻柔，防止导丝用力重复戳伤引起严峻的心律失常，乃至损害传导束，导致Ⅲ度房室传导阻滞。只需习惯证挑选精确，封堵手术安全性很好[11]。需求着重的是，手术医生不能为了封堵而封堵，假如发现习惯证挑选不妥，应决断中转体外循环，最大极限地确保患儿安全。
综上所述，食管超声引导下经胸微创封堵医治先天性心脏病无需体外循环及输血，没有放射线损害和血管途径的约束，手术年纪大大下降，操作更简略直接，成功率高，手术在手术室进行，随时能够中转体外循环，安全牢靠，值得推行。食管超声对残缺结构的精确反映和正确引导是手术成功的要害。
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（收稿日期：2014-01-06本文修改：郭静娟）
