欧廷宏 向平 周卫华
[摘要]幽门螺杆菌（Hp）感染是缓慢胃炎、消化性溃疡、胃癌等消化道疾病的首要致病要素。铲除幽门螺杆菌可以促进溃疡愈合，避免消化性溃疡复发及并发症；一起下降胃癌发病率。我国Hp感染率高且对抗生素耐药率不断上升。怎么挑选有用、经济和不良反应低的计划进行铲除Hp医治是每个临床医生必需面对的问题。
[关键词]幽门螺杆菌；三联疗法；铋剂四联疗法；抗生素耐药；个体化医治
[中图分类号] R573.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）2（b）-0028-04
The current status of Helicobacter pylori infection and the progress of clinical treatment
OU Ting-Hong1 XIANG Ping1，2 ZHOU Wei-Hua1
1.The Medical Academy of Jishou University，Hunan Province，Jishou 416000，China；2.Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital of Jishou University in Hunan Province，Jishou 416000，China
[Abstract]Helicobacter pylori （Hp） infection is the main pathogenic factor of chronic gastritis，peptic ulcer，gastric cancer and other digestive tract diseases.Eradication of Hp can promote ulcer healing and prevent recurrence and complications of peptic ulcer.While reduce that incidence of gastric cancer.Hp infection rate is high and antibiotic resistance rate is increasing in China.How to choose an effective，economical and low-adverse-reaction regimen to eradicate HP is a problem that every clinician must face.
[Key words]Helicobacter pylori；Triple therapy；Bismuth quadruple；Antibiotic resistance；Tailored treatment
自1983年發现幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）以来，Hp感染逐步成为全球备受重视的公共卫生问题。Hp感染是胃炎、胃十二指肠溃疡、消化不良的首要病因；且Hp感染与胃癌、胃淋巴瘤等恶性肿瘤发作密切相关。铲除幽门螺杆菌被以为是胃癌的一级防备办法，也是胃癌防治的研讨热门。面对Hp感染率、耐药率逐年上升，怎么标准挑选高效、经济、副作用少的医治计划，是每个临床医生不能逃避的问题。本文对Hp感染现状及其医治研讨发展报导如下。
1幽门螺杆菌的概述
Hp是革兰阴性、单级、螺旋形曲折、多鞭毛、结尾钝圆的细菌。1983年最早由澳大利亚医生巴里（Barry）和罗宾（Robin），初次从缓慢活动性胃炎患者的胃黏膜活检安排中别离成功，并培育出幽门螺杆菌，原称幽门曲折菌。Hp是微需氧菌，在肯定厌氧环境下不能成长。Hp感染不存在“Hp带着”状况，不能自发铲除，大部分患者无症状。1994年，世界癌症研讨机构（IARC）将Hp界说为胃癌的Ⅰ类致癌因子[1]。Hp感染是导致Hp相关性胃炎及消化性溃疡病的首要致病要素。Hp能在人与人之间传达，因而Hp胃炎被界说为一种感染性疾病，一起也是一种盛行症[2]。
2 Hp感染现状与耐药的状况
幽门螺杆菌是特别常见的细菌，全球近一半以上人口感染幽门螺杆菌，在不同区域和不同年纪段人群都有散布。发展我国家Hp感染率高，感染年纪偏小，而我国是感染率较高的发展我国家。天然人群Hp感染在我国成人感染率达41.5%～72.3%，幽门螺杆菌感染与经济、地域环境、生活条件有关[3]。
幽门螺杆菌对抗生素耐药是公共卫生部门面对的十分严峻的问题。Hp耐药与患者性别和年纪等要素相关，分为继发耐药和原发耐药。常用于Hp铲除医治6种抗生素中，克拉霉素原发耐药率为20%～50%，甲硝唑高达40%～70%，左氧氟沙星达20%～50%。且克拉霉素和甲硝唑两层耐药耐药率>25%[4]。Ji等[5]学者研讨显现，Hp对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑耐药率分别为17.63%、21.37%和95.5%；Hp对甲硝唑+克拉霉素两层耐药率为17.01%，对甲硝唑+左氧氟沙星两层耐药率为18.64%；克拉霉素+左氧氟沙星两层耐药率为7.07%；Hp对克拉霉素+左氧氟沙星+甲硝唑三重耐药率为6.51%。我国广东省Hp克拉霉素的耐药率达27.6%，广西区域Hp克拉霉素耐药率达31.3%[6]。据研讨报导显现[7]，重庆城市患者Hp甲硝唑耐药率为82.88%，克拉霉素耐药率为19.82%，左氧氟沙星耐药率为24.32%，Hp甲硝唑耐药率高可能与其价格低廉，广泛用于妇科及口腔科疾病的医治有关；Hp多重耐药（甲硝唑、克拉霉素、氟喹诺酮类三重耐药）我国达11.5%[8]，给临床医生选药及铲除Hp感染带来了极大的困难，与医治失利严密相关。
3 Hp感染的确诊
3.1侵入性办法
侵入性办法首要依赖于胃镜活检，如胃黏膜涂片染色镜检、快速尿素酶实验（RUT）及病原学细菌培育、安排病理切片染色镜检、相关基因检测等办法。
3.2非侵入性办法
非侵入性办法包含不依赖胃镜查看，如尿素呼气实验（UBT）、Hp抗原或抗体检测。Hp抗体检测只适用于在天然人群中普查，而不能反映是现在感染或许铲除Hp状况。Hp查看办法灵敏性及特异性不同，能导致不同的筛查感染率。世界一致以为粪便抗原检测的准确性与呼气实验恰当[9]。UBT查看是灵敏度高，特异性强，快速简略，无创的确诊办法。UBT查看阳性是Hp感染最为直接依据，对Hp检测的灵敏度高，是现在临床广泛运用[10]的确诊办法。
4 铲除Hp感染的含义
首要，铲除幽门螺杆菌感染是医治消化性溃疡病的柱石，也是溃疡愈合及避免复发的首要办法。长时刻需NSAIDs医治一起兼并Hp感染的患者能从铲除Hp医治中获益[11]，对兼并有消化性溃疡的心脑血管病（长时刻口服阿司匹林）患者是极端有利。其次，研讨标明在所有恶性肿瘤中，胃癌导致的逝世排名第三；医疗本钱效益剖析的研讨成果显现，铲除Hp感染可削减胃癌医治相关的医疗费用[12]。
更重要是铲除Hp医治能下降胃癌发病率。胃癌发病下降的程度与Hp彻底治愈的迟早及胃内黏膜萎缩程度密切相关。铲除Hp医治能反转胃黏膜萎缩，阻断萎缩的病程发展，下降胃癌的发作；胃黏膜萎缩、肠化生发作前进行铲除Hp感染，防癌作用最显着。经过对Hp感染人群进行大规模Hp铲除[13]的研讨成果显现Hp感染率可显着下降，消化性溃疡、胃癌发作率；对Hp阳性无症状患者进行铲除医治，其胃癌发作率显着下降。
5 Hp医治计划比照剖析
Hp原发性耐药发作与同类抗生素穿插耐药相关，而继发性耐药首要与医治计划的挑选相关[14]。迄今尚无单一抗生素能有用铲除Hp，运用一种抗生素铲除率低，且易导致耐药；故引荐两种以上抗生素联合抗Hp医治。
5.1三联疗法与序贯疗法对Hp铲除率作用的剖析
依据马斯特里赫特一致（MaastrichtV）主张，在克拉霉素耐药率低（<15%）区域，引荐三联疗法作为经验性一线医治计划[15]。阶段7～14 d，引荐14 d；恰当延伸阶段时刻可进步Hp铲除率。意大利学者Zullo等初次提出了序贯疗法。该疗法在克拉霉素和甲硝唑低耐药的状况下优于三联疗法，在克拉霉素和甲硝唑两层耐药时没有显着优势[17]。有meta剖析标明[16]，序贯疗法优于三联疗法，这是一种较新的疗法，为Hp感染患者带来新的期望。
5.2三联疗法与铋剂四联疗法对Hp铲除率作用剖析
铋剂四联疗法由PPI+铋剂+2种抗菌药组成，引荐阶段10～14 d，以14 d为最佳。铋剂为胃黏膜保护剂，可以促进溃疡愈合及下降相关消化酶的活性。铋剂直接杀灭Hp使其耐药区域铲除率添加30%～40%，且不发作耐药，短期运用安全性高[5]。据报导克拉霉素耐药区铋剂四联疗法比三联疗法（82%vs.62%）具有对Hp更高的铲除率。因而MaastrichtV共識引荐含铋剂四联疗法为克拉霉素耐药区域以及两层耐药（克拉霉素和甲硝唑）区的一线医治计划[18]。现在，我国克拉霉素耐药率已达20%～40%，归于高耐药区[19-20]。克拉霉素耐药低于15%区域引荐三联疗法，含铋剂四联疗法则为代替医治办法。尽管铋剂有必定的肾毒性和神经毒性，但研讨成果显现，铋剂四联疗法与标准三联疗的副作用和依从性相同[21]，副作用并未添加。
5.3随同疗法与序贯疗法对Hp铲除率作用的剖析
1998年初次提出随同疗法，阶段5～7 d，但Hp铲除率十分高。多项研讨显现，阶段相同、药物剂量相同的随同疗法与序贯疗法对Hp铲除率作用恰当，其副作用发作率相同，两种医治计划的耐受性、依从性均杰出[22]。meta剖析成果显现5 d或许7 d的随同疗法优于7 d或许10 d的三联疗法，且随同疗法比序贯疗法给药更简略[23]。韩国的研讨也显现[24]，随同疗法优于序贯疗法。Hp对抗生素耐药存在地域性，有条件区域可依据药敏实验成果选用灵敏抗生素，进步Hp铲除率，削减其耐药菌株的发作。
5.4个体化口腔医治新知道
针对Hp耐药、宿主CYP219基因多态性等问题，国内外专家提出了Hp个体化医治计划。经过检测克拉霉素的灵敏基因型及患者的CYP2C19基因多态性，依据检测成果拟定个体化医治计划，进步Hp铲除率，下降耐药率及医疗费用[25]。
国内对Hp感染医治的研讨战略还包含抗生素不同组合调配及调整给药次序、个体化口腔医治和肠道微生态菌群的医治。其间个体化口腔医治是比较新的医治战略。研讨显现个体化口腔清洁医治能添加Hp铲除率[27]。口腔Hp感染也越来越遭到学者的重视，是Hp感染和防治的研讨热门[26]。口腔清洁可下降口腔内Hp的细菌滴度，下降口腔Hp感染率。研讨显现漱口液添加多聚赖氨酸复合体（L-GML）可添加口腔Hp的铲除率[28]。L-GML经过改动细胞膜渗透性，使细胞肿胀、决裂然后导致Hp逝世[29]，部分运用不添加耐药性，不会发作过敏反应。叶国钦等[30]报导显现口腔Hp阳性者用含多聚赖氨酸复合体的漱口液，接连漱口2个月，复查Hp阴转率为81.9%。
口腔Hp定植，与Hp感染铲除失利、复发及再感染存在密切相关。我国Hp感染者近70%归于胃Hp感染一起兼并口腔Hp感染；Hp感染与经济、生活条件及文化水平密切相关。彼此夹菜、共用餐具、爸爸妈妈或白叟用嘴试奶温、咀嚼食物后喂给孩子等不留意饮食卫生和不良传统习气的行为添加Hp感染。发起用公筷、公勺吃饭，碗筷留意清洗洁净并消毒，能削减Hp感染。
6 问题及展望
现在无法对幽门螺杆菌进行体外培育和药敏实验，铲除Hp感染首要为经验性医治。我国各地广泛存在Hp对抗生素耐药，且耐药率逐年上升，而有限可选用的抗生素也添加铲除Hp感染难度。因而依据各地经济状况及医疗资源条件，推选合理的医治计划，施行个体化医治，削减Hp耐药率发作和进步铲除率。
臨床积极开展新疗法及新药物的临床实验，如西医联合中医中药、口腔洁治护理、肠道微生态等；新疗法缓解症状、进步Hp铲除率，下降抗生素不良反应、战胜耐药发作等作用需经过临床实验进行验证。幽门螺杆菌疫苗是防备、操控Hp在人与人之间感染的抱负办法，现在暂无特效的疫苗防备Hp感染。幽门螺杆菌疫苗的研制遭到全世界专家的喜爱；现在Hp疫苗处于临床实验阶段，该疫苗能否添加抗生素对Hp的灵敏性和真实起到防备Hp感染的作用，尚待进一步研讨证明。
[参考文献]
[1]CRTD Souza，KSD Oliveira，JJS Ferraz，et al.Occurrence of Helicobacter pylori and Epstein-Barr virus infection in endoscopic and gastric cancer patients from Northern Brazil[J]. BMC Gastroenterol，2014，14（1）：179.
[2]Sugano K，Tack J，Kuipers EJ，et al.Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis[J].Gut，2015，64（9）：1353-1367.
[3]Xia Y，Meng G，Zhang Q，et al. Dietary patterns are associated with Helicobacter Pylori infection in Chinese adults： a cross-sectional study[J].Sci Rep，2016，6：32334.
[4]刘文忠，谢勇，陆红，等. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理一致陈述[J].我国有用内科杂志，2017，37（6）：509-524.
[5]Ji Z，Han F，Meng F，et al.The association of age and antibiotic resistance of Helicobacter Pylori： a study in Jiaxing city，Zhejiang Province，China[J].Medicine（Baltimore），2016，95（8）：e2831.
[6]Zhao LJ，Huang YQ，Chen BP，et al.Helicobacter pylori isolates from ethnic minority patients in Guangxi：resistance rates，mechanisms，and genotype[J].World J Gastroenterol，2014，20（16）：4761-4770.
[7]Han R，Lu H，Jiang MW，et al.Multicenter study of antibiotic resistance profile of H.pylori and distribution of CYP2C19 Gene polymorphism in rural population of Chongqing，China[J].Gastroenterol Res and Pract，2016，2016（5-6）：1-6.
[8]苏鹏，张建中.幽门螺杆菌高耐药盛行现状及应对战略[J].我国病原生物学杂志，2013，8（4）： 368-371，378.
[9]消化性溃疡病确诊与医治标准[J].全科医学临床与教育，2014，12（3）：243-246.
[10]李安全，周小微.尿素-（13）C呼气实验与血清抗体和安排病理学在检测幽门螺旋杆菌感染的比较[J].我国医药科学，2016，6（17）：208-211.
[11]Tang RS，Wu JC.Managing peptic ulcer and gastroesophageal reflux disease in elderly Chinese patients——focus on esomeprazole[J].Clin Interv Aging，2013，8：1433-1443.
[12]Liang D，Liang S，Jin J，et al.Gastric cancer burden of last 40 years in North China （Hebei Province）：A population-based study[J].Medicine （Baltimore），2017，96（2）：e5887.
[13]宗海生.克拉霉素联合替硝唑医治小儿幽门螺杆菌相关性胃炎43例[J].有用中西医结合临床，2017，17，（8）：83-84.
[14]成虹，王蔚虹.108株幽门螺杆菌（Hp）菌株的耐药剖析及其对Hp铲除的影响[J].我国临床药理学杂志，2001， 17（6）：415-418.
[15]Malfertheiner P，Megraud F，O'Morain CA，et al.Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report[J].Gut，2017，66（1）：6-30.
[16]Nyssen OP，McNicholl AG，Megraud F，et al.Sequential versus standard triple first-line therapy for Helicobacter pylori eradication[J].Cochrane Database Syst Rev，2016，（6）：CD009034.
[17]Lee YC，Chiang TH，Chou CK，et al.Association between Helicobacter pylori eradication and gastric cancer incidence：a systematic review and meta-analysis[J].Gastroenterology，2016，150（5）：1113-1124.e5.
[18]刘文忠.《幽门螺杆菌感染的处理：Maastricht Ⅴ/Florence一致陈述》解读[J].胃肠病学，2016，21（10）：577-584.
[19]Zhang YX，Zhou LY，Song ZQ，et al.Primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori strains isolated from patients with dyspeptic symptoms in Beijing： a prospective serial study[J].World J Gastroenterol，2015，21（9）：2786-2792.
[20]Hu Y，Zhu Y，Lu NH.Primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori in China[J].Dig Dis Sci，2017，62（5）：1146-1154.
[21]Wu MC，Wang YK，Liu CJ，et al.Adding bismuth to rabeprazole-based first-line triple therapy does not improve the eradication of Helicobacter pylori[J].Gastroenterol Res Pract，2017，2017： 5320180.
[22]Lee HJ，Kim JI，Lee JS，et al.Concomitant therapy achieved the best eradication rate for Helicobacter pylori among various treatment strategies[J].World J Gastroenterol，2015，21（1）：351-359.
[23]Gisbert JP，Calvet X.Update on non-bismuth quadruple （concomitant） therapy for eradication of Helicobacter pylori[J].Clin Exp Gastroenterol，2012，5：23-34.
[24]Lim JH，Lee DH，Choi C，et al.Clinical outcomes of two-week sequential and concomitant therapies for Helicobacter pylori eradication： a randomized pilot study[J].Helicobacter，2013，18（3）：180-186.
[25]Sugimoto M，Uotani T，Sahara S，et al.Efficacy of tailored Helicobacter pylori eradication treatment based on clarithromycin susceptibility and maintenance of acid secretion[J].Helicobacter，2014，19（4）：312-318.
[26]王曉敏，赵燕，陈楠，等.唾液测验板检测口腔幽门螺杆菌的有用性研讨[J].华西口腔医学杂志，2012，30（5）：501-504.
[27]沈晓慧，陶竹，王孟春.幽门螺杆菌感染的个体化医治[J].我国有用内科杂志，2015，35（12）：1041-1043.
[28]徐志明，付慧琴，陶军跃.多聚赖氨酸复合体漱口液医治口腔幽门螺杆菌感染作用调查[J].我国村庄医药，2015， 22（12）：37-38.
[29]叶国钦，叶小钦，叶小培，等.多聚赖氨酸复合体医治口腔幽门螺杆菌感染的作用调查[J].我国医疗前沿，2010， 5（1）：3-4.
[30]叶国钦.儿童幽门螺杆菌感染的新考虑[J].我国当代儿科杂志，2014，16（3）：248-254.
（收稿日期：2017-09-29 本文修改：白 婧）
