陈雪斌等
[摘要] 意图 评论依诺肝素不同用法对瑞替普酶医治急性心肌梗死的作用及安全性。 办法 将90例急性心肌梗死患者按入院次序分层随机分为A、B、C组，每组30例，依诺肝素用法：A组溶栓前先静脉推注30 mg，溶栓完毕后立刻1 mg/kg皮下打针；B组溶栓前1 mg/kg皮下打针；C组溶栓完毕后立刻1 mg/kg皮下打针；3组患者均保持皮下打针依诺肝素每12小时1次，医治5～8 d。调查3组患者溶栓60 min及90 min的临床再通率、出血并发症。 成果 60 min临床再通率A组为83.3%、B组为63.3%、C组为60.0%，A组60 min临床再通率显着高于B组和C组（P<0.05），B组和C组差异无计算学含义（P>0.05）。90 min临床再通率A组为90.0%、B组为86.7%、C组为83.3%，差异无计算学含义（P>0.05）。3组均无大出血发作，出血发作率A组为13.3%、B组为10.0%、C组为10.0%，差异无计算学含义（P>0.05）。 定论 使用瑞替普酶医治急性心肌梗死，溶栓前静脉给予30 mg依诺肝素负荷量，可缩短冠状动脉再通时刻，且严峻出血并发症无添加。
[要害词] 依诺肝素；瑞替普酶；急性心肌梗死；冠状动脉再通
[中图分类号] R972 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）01（b）-0075-03
20世纪80年代一系列大规模临床试验确立了溶栓在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）医治中的中心位置，尽管近年来急诊冠状动脉内支架置入术（percutaneous coronary intervention，PCI）技能的快速开展使溶栓在AMI医治中的使用有所削减，但因其对技能要求高，作为底层医院溶栓仍然是AMI再灌注医治的重要手法。特别是现在国产第三代溶栓剂瑞替普酶（瑞通立）的上市，进一步进步了溶栓医治的作用。瑞替普酶可联合低分子肝素（LMWH）使用，使溶栓医治好加方便快捷。但LMWH作为瑞替普酶的辅佐医治，临床研讨使用办法多样[1-2]，且因为其品种多样，制造工艺不同，其抗凝作用亦有差异，可能会影响溶栓作用。故本研讨选用有充沛循证医学根据的依诺肝素，调查其不同使用办法对瑞替普酶医治AMI的作用及安全性的影响，以辅导临床使用。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2011年6月～2013年5月收治的90例初次急性ST段举高型心肌梗死（STEMI）患者，按入院次序分层随机分为A、B、C组，每组30例，3组患者的性别、年纪、发病至溶栓时刻、兼并风险要素（高血压、糖尿病、吸烟）等材料差异无计算学含义（P>0.05）（表1）。当选规范：①胸痛持续时刻≥30 min；心电图两个胸前相邻导联ST段举高≥0.2 mV或两个肢体导联ST段举高≥0.1 mV。②发病12 h内。③年纪<75岁。④已签署溶栓风险知情同意书。扫除规范：①既往有任何时刻的脑出血病史，6个月内缺血性脑卒中或TIA，3个月内的严峻头部闭合性伤口，4周内的内脏出血等。只需契合2010年制定的《急性心肌梗死确诊及医治攻略》静脉溶栓忌讳证者在外。②严峻肝肾功能不全。③既往曾行PCI或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）。
表1 3组一般临床材料的比较
1.2 医治办法
3组患者均给予惯例医治，溶栓前阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷300 mg口服。溶栓前及溶栓后12 h给予泮托拉唑40 mg静脉滴注，防备消化道出血。其他药物如他汀类、β-受体阻滞剂、血管严峻素转化酶抑制剂（ACEI）、硝酸酯类等按2010年制定的《急性心肌梗死确诊及医治攻略》要求使用。瑞替普酶用法：18 mg+18 mg分两次静脉打针，每次缓慢推注2 min以上，两次距离为30 min，打针时使用独自的静脉通路。依诺肝素用法：A组溶栓前先静脉推注30 mg，溶栓完毕后立刻1 mg/kg皮下打针；B组溶栓前1 mg/kg皮下打针；C组溶栓完毕后立刻1 mg/kg皮下打针；3组患者均保持皮下打针依诺肝素每12小时1次，医治5～8 d。
1.3 调查目标
1.3.1 60 min及90 min临床再通率 血管再通的临床直接断定目标[3]：①60～90 min举高的ST段至少回落50%；②TnT（I）峰值提早至发病12 h内，CK-MB酶峰提早到14 h内；③2 h内胸痛症状显着缓解；④医治后2～3 h呈现再灌注心律失常。契合上述2条或2条以上目标即可判别为血管再通，但仅有第3和第4条者在外。
1.3.2 出血并发症 TIMI出血分级规范[4]。大出血：①颅内出血；②显着出血导致血红蛋白下降≥5 g/dl（或血细胞比容下降>15%）。小出血：①自发血尿、呕血，可调查到的出血导致血红蛋白下降3～5 g/dl（或血细胞比容下降10%～15%）；②未调查到的出血，血红蛋白下降4～5 g/dl（或血细胞比容下降12%～15%）。细微出血：临床可见出血伴血红蛋白下降<3 g/dl。
1.4 计算学处理
使用SPSS 13.0计算软件进行数据剖析，计数材料选用χ2查验，计量材料选用t查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 3组冠状动脉临床再通率的比较
60 min临床再通率A组为83.3%（25/30），B组为63.3%（19/30），C组为60.0%（18/30），A组显着高于B组和C组，差异有计算学含义（P<0.05），B组和C组比较，差异无计算学含义（P>0.05）。90 min临床再通率A组为90.0%（27/30），B组为86.7%（26/30），C组为83.3%（25/30），A组高于B组和C组，但差异无计算学含义（P>0.05），B组和C组比较，差异无计算学含义（P>0.05）。
2.2 3组出血并发症的比较
A组共发作出血并发症4例，发作率为13.3%，其间1例达小出血规范，为呕血、便血，血细胞比容下降10%；余3例为细微出血，1例为上消化道出血，1例为肉眼血尿，1例为牙龈出血。B组共发作出血并发症3例，发作率为10.0%，其间1例为上消化道出血，1例为牙龈出血，1例为血管穿刺处血肿，均为细微出血。C组共发作出血并发症3例，发作率为10.0%，1例为上消化道出血，1例为鼻腔出血，1例为牙龈出血，均为细微出血。3组出血并发症比较，差异无计算学含义（P>0.05）。3组均无大出血发作，发作出血的患者经医治均治好出院，1个月后随访均无反常。
3 评论
AMI是心血管疾病中的急危重症，一旦发作AMI，极有可能在很短的时刻就危及生命，因而，“时刻就是心肌，时刻就是生命”。及时再灌注医治是患者存活与否及影响日子质量的要害。瑞替普酶作为第三代溶栓药物，它是天然安排型纤溶酶原激活剂（t-PA）的缺失突变体。与阿替普酶比较，它能够涣散到血栓内部，渗透性溶栓，然后进步溶栓速度，而且其半衰期较阿替普酶长，可通过静脉打针给药，并可与LMWH联合使用。ExTRACT-TIMI 25研讨为LMWH与瑞替普酶联合使用供给了根据[5]，并清晰引荐使用依诺肝素。依诺肝素其活性作用点为共同的1，6-脱水环状结构，使其具有差异于其他LMWH的药理学特征[6]。故本研讨选用依诺肝素，调查其不同使用办法对瑞替普酶溶栓的作用及安全性的影响。
本研讨成果显现，3组患者溶栓90 min临床再通率均在80%以上，与Smalling等[7]的研讨及国内瑞替普酶的Ⅱ期研讨[8]定论共同。90 min临床再通率A组高于B组和C组，但差异无计算学含义（P>0.05），60 min临床再通率A组显着高于B组和C组，差异有计算学含义（P<0.05），提示溶栓前先静脉给予30 mg依诺肝素负荷量，可加速溶栓速度，缩短冠状动脉再通时刻，最大极限地抢救接近坏死的心肌，改进预后。在出血并发症方面，3组仅1例呈现小出血，其他为细微出血，无大出血及逝世事情发作，A组出血发作率高于B组和C组，但差异无计算学含义（P>0.05），A组出血发作率与李成洋等[9]报导的附近（13.3% vs 14.6%），提示溶栓前静脉给予30 mg依诺肝素负荷量是安全可靠的。3组中共发作消化道出血4例，发作率为4.44%，剖析原因有晚年女人、低体重、缓慢胃病史、长时刻喝酒史等，故关于有上述风险要素的患者，需亲近调查出血并发症，并及时调整抗凝计划。
综上所述，AMI溶栓医治中，瑞替普酶联合依诺肝素是一种高效、安全的溶栓组合。溶栓前静脉给予30 mg依诺肝素负荷量，可加速溶栓速度，缩短冠状动脉再通时刻，且严峻出血并发症无添加。但因为本研讨样本所限，往后需要大规模、多中心的临床对照研讨，以断定静脉给予30 mg依诺肝素负荷量的安全性，为临床推行使用供给更多的根据。别的因为不同的LMWH间在分子量规模、抗Ⅹa/抗Ⅱa比值等有所不同，能否将依诺肝素联合瑞替普酶的计划推行到其他品种的LMWH，仍需进一步临床研讨证明。
[参考文献]
[1] 熊素春，李文虎，郭秋兰，等.不同时段使用低分子量肝素钙在瑞替普酶医治急性心肌梗死中的临床研讨[J].我国医生进修杂志，2012，35（6）：4-6.
[2] 陈春红，陈彦霞，尹博英，等.瑞替普酶并低分子肝素用于急性心肌梗死再灌注医治的有效性与安全性研讨[J].我国急救医学，2007，27（5）：427-429.
[3] 中华医学会心血管病学分会.急性ST段举高型心肌梗死确诊和医治攻略[J].中华心血管病杂志，2010，38（8）：679.
[4] Bovill EG，Terrin ML，Stump DC，et al.Hemorrhagic events during therapy with recombinant tissue-type plasminogen activator，heparin，and aspirin for actue myocardial infarction.Results of the Thrombolysis in Myocardial infarction （TIMI），Phase Ⅱ Trial[J].Ann Inter Med，1991，115（4）：256-265.
[5] Giraldez RR，Nicolau JC，Corbalan R，et al.Enoxaparin is superior to unfractionated heparin in patients with ST elevation myocardial infarction undergoing fibrinolysis regardless of the choice of lytic：an ExTRACT-TIMI 25 analysis[J].Eur Heart J，2007，28（13）：1566-1573.
[6] 我国医生协会心血管内科医生分会.依诺肝素在急性冠脉综合征抗凝医治的我国专家共同[J].中华内科杂志，2010，49（1）：82-85.
[7] Smalling RW，Bode C，Kalbfleish J，et al.More rapid，complete，and stable coronary thrombolysis with bolus administration of reteplase compared with alteplase infusion in acute myocardial infaretion：RAPID Investigators[J].Circulation，1995，91（11）：2725-2732.
[8] 瑞替普酶Ⅱ期临床试验协作组.打针用瑞替普酶（派通欣）医治急性心肌梗死有效性及安全性临床研讨[J].我国心血管病研讨杂志，2004，2（3）：171-174.
[9] 李成洋，苗志林，李占全，等.国产瑞替普酶联合磺达肝癸钠医治不同时刻窗心肌梗死41例[J].临床心血管病杂志，2013，29（3）：212-214.
（收稿日期：2013-10-09 本文修改：郭静娟）
2.2 3组出血并发症的比较
A组共发作出血并发症4例，发作率为13.3%，其间1例达小出血规范，为呕血、便血，血细胞比容下降10%；余3例为细微出血，1例为上消化道出血，1例为肉眼血尿，1例为牙龈出血。B组共发作出血并发症3例，发作率为10.0%，其间1例为上消化道出血，1例为牙龈出血，1例为血管穿刺处血肿，均为细微出血。C组共发作出血并发症3例，发作率为10.0%，1例为上消化道出血，1例为鼻腔出血，1例为牙龈出血，均为细微出血。3组出血并发症比较，差异无计算学含义（P>0.05）。3组均无大出血发作，发作出血的患者经医治均治好出院，1个月后随访均无反常。
3 评论
AMI是心血管疾病中的急危重症，一旦发作AMI，极有可能在很短的时刻就危及生命，因而，“时刻就是心肌，时刻就是生命”。及时再灌注医治是患者存活与否及影响日子质量的要害。瑞替普酶作为第三代溶栓药物，它是天然安排型纤溶酶原激活剂（t-PA）的缺失突变体。与阿替普酶比较，它能够涣散到血栓内部，渗透性溶栓，然后进步溶栓速度，而且其半衰期较阿替普酶长，可通过静脉打针给药，并可与LMWH联合使用。ExTRACT-TIMI 25研讨为LMWH与瑞替普酶联合使用供给了根据[5]，并清晰引荐使用依诺肝素。依诺肝素其活性作用点为共同的1，6-脱水环状结构，使其具有差异于其他LMWH的药理学特征[6]。故本研讨选用依诺肝素，调查其不同使用办法对瑞替普酶溶栓的作用及安全性的影响。
本研讨成果显现，3组患者溶栓90 min临床再通率均在80%以上，与Smalling等[7]的研讨及国内瑞替普酶的Ⅱ期研讨[8]定论共同。90 min临床再通率A组高于B组和C组，但差异无计算学含义（P>0.05），60 min临床再通率A组显着高于B组和C组，差异有计算学含义（P<0.05），提示溶栓前先静脉给予30 mg依诺肝素负荷量，可加速溶栓速度，缩短冠状动脉再通时刻，最大极限地抢救接近坏死的心肌，改进预后。在出血并发症方面，3组仅1例呈现小出血，其他为细微出血，无大出血及逝世事情发作，A组出血发作率高于B组和C组，但差异无计算学含义（P>0.05），A组出血发作率与李成洋等[9]报导的附近（13.3% vs 14.6%），提示溶栓前静脉给予30 mg依诺肝素负荷量是安全可靠的。3组中共发作消化道出血4例，发作率为4.44%，剖析原因有晚年女人、低体重、缓慢胃病史、长时刻喝酒史等，故关于有上述风险要素的患者，需亲近调查出血并发症，并及时调整抗凝计划。
综上所述，AMI溶栓医治中，瑞替普酶联合依诺肝素是一种高效、安全的溶栓组合。溶栓前静脉给予30 mg依诺肝素负荷量，可加速溶栓速度，缩短冠状动脉再通时刻，且严峻出血并发症无添加。但因为本研讨样本所限，往后需要大规模、多中心的临床对照研讨，以断定静脉给予30 mg依诺肝素负荷量的安全性，为临床推行使用供给更多的根据。别的因为不同的LMWH间在分子量规模、抗Ⅹa/抗Ⅱa比值等有所不同，能否将依诺肝素联合瑞替普酶的计划推行到其他品种的LMWH，仍需进一步临床研讨证明。
[参考文献]
[1] 熊素春，李文虎，郭秋兰，等.不同时段使用低分子量肝素钙在瑞替普酶医治急性心肌梗死中的临床研讨[J].我国医生进修杂志，2012，35（6）：4-6.
[2] 陈春红，陈彦霞，尹博英，等.瑞替普酶并低分子肝素用于急性心肌梗死再灌注医治的有效性与安全性研讨[J].我国急救医学，2007，27（5）：427-429.
[3] 中华医学会心血管病学分会.急性ST段举高型心肌梗死确诊和医治攻略[J].中华心血管病杂志，2010，38（8）：679.
[4] Bovill EG，Terrin ML，Stump DC，et al.Hemorrhagic events during therapy with recombinant tissue-type plasminogen activator，heparin，and aspirin for actue myocardial infarction.Results of the Thrombolysis in Myocardial infarction （TIMI），Phase Ⅱ Trial[J].Ann Inter Med，1991，115（4）：256-265.
[5] Giraldez RR，Nicolau JC，Corbalan R，et al.Enoxaparin is superior to unfractionated heparin in patients with ST elevation myocardial infarction undergoing fibrinolysis regardless of the choice of lytic：an ExTRACT-TIMI 25 analysis[J].Eur Heart J，2007，28（13）：1566-1573.
[6] 我国医生协会心血管内科医生分会.依诺肝素在急性冠脉综合征抗凝医治的我国专家共同[J].中华内科杂志，2010，49（1）：82-85.
[7] Smalling RW，Bode C，Kalbfleish J，et al.More rapid，complete，and stable coronary thrombolysis with bolus administration of reteplase compared with alteplase infusion in acute myocardial infaretion：RAPID Investigators[J].Circulation，1995，91（11）：2725-2732.
[8] 瑞替普酶Ⅱ期临床试验协作组.打针用瑞替普酶（派通欣）医治急性心肌梗死有效性及安全性临床研讨[J].我国心血管病研讨杂志，2004，2（3）：171-174.
[9] 李成洋，苗志林，李占全，等.国产瑞替普酶联合磺达肝癸钠医治不同时刻窗心肌梗死41例[J].临床心血管病杂志，2013，29（3）：212-214.
（收稿日期：2013-10-09 本文修改：郭静娟）
2.2 3组出血并发症的比较
A组共发作出血并发症4例，发作率为13.3%，其间1例达小出血规范，为呕血、便血，血细胞比容下降10%；余3例为细微出血，1例为上消化道出血，1例为肉眼血尿，1例为牙龈出血。B组共发作出血并发症3例，发作率为10.0%，其间1例为上消化道出血，1例为牙龈出血，1例为血管穿刺处血肿，均为细微出血。C组共发作出血并发症3例，发作率为10.0%，1例为上消化道出血，1例为鼻腔出血，1例为牙龈出血，均为细微出血。3组出血并发症比较，差异无计算学含义（P>0.05）。3组均无大出血发作，发作出血的患者经医治均治好出院，1个月后随访均无反常。
3 评论
AMI是心血管疾病中的急危重症，一旦发作AMI，极有可能在很短的时刻就危及生命，因而，“时刻就是心肌，时刻就是生命”。及时再灌注医治是患者存活与否及影响日子质量的要害。瑞替普酶作为第三代溶栓药物，它是天然安排型纤溶酶原激活剂（t-PA）的缺失突变体。与阿替普酶比较，它能够涣散到血栓内部，渗透性溶栓，然后进步溶栓速度，而且其半衰期较阿替普酶长，可通过静脉打针给药，并可与LMWH联合使用。ExTRACT-TIMI 25研讨为LMWH与瑞替普酶联合使用供给了根据[5]，并清晰引荐使用依诺肝素。依诺肝素其活性作用点为共同的1，6-脱水环状结构，使其具有差异于其他LMWH的药理学特征[6]。故本研讨选用依诺肝素，调查其不同使用办法对瑞替普酶溶栓的作用及安全性的影响。
本研讨成果显现，3组患者溶栓90 min临床再通率均在80%以上，与Smalling等[7]的研讨及国内瑞替普酶的Ⅱ期研讨[8]定论共同。90 min临床再通率A组高于B组和C组，但差异无计算学含义（P>0.05），60 min临床再通率A组显着高于B组和C组，差异有计算学含义（P<0.05），提示溶栓前先静脉给予30 mg依诺肝素负荷量，可加速溶栓速度，缩短冠状动脉再通时刻，最大极限地抢救接近坏死的心肌，改进预后。在出血并发症方面，3组仅1例呈现小出血，其他为细微出血，无大出血及逝世事情发作，A组出血发作率高于B组和C组，但差异无计算学含义（P>0.05），A组出血发作率与李成洋等[9]报导的附近（13.3% vs 14.6%），提示溶栓前静脉给予30 mg依诺肝素负荷量是安全可靠的。3组中共发作消化道出血4例，发作率为4.44%，剖析原因有晚年女人、低体重、缓慢胃病史、长时刻喝酒史等，故关于有上述风险要素的患者，需亲近调查出血并发症，并及时调整抗凝计划。
综上所述，AMI溶栓医治中，瑞替普酶联合依诺肝素是一种高效、安全的溶栓组合。溶栓前静脉给予30 mg依诺肝素负荷量，可加速溶栓速度，缩短冠状动脉再通时刻，且严峻出血并发症无添加。但因为本研讨样本所限，往后需要大规模、多中心的临床对照研讨，以断定静脉给予30 mg依诺肝素负荷量的安全性，为临床推行使用供给更多的根据。别的因为不同的LMWH间在分子量规模、抗Ⅹa/抗Ⅱa比值等有所不同，能否将依诺肝素联合瑞替普酶的计划推行到其他品种的LMWH，仍需进一步临床研讨证明。
[参考文献]
[1] 熊素春，李文虎，郭秋兰，等.不同时段使用低分子量肝素钙在瑞替普酶医治急性心肌梗死中的临床研讨[J].我国医生进修杂志，2012，35（6）：4-6.
[2] 陈春红，陈彦霞，尹博英，等.瑞替普酶并低分子肝素用于急性心肌梗死再灌注医治的有效性与安全性研讨[J].我国急救医学，2007，27（5）：427-429.
[3] 中华医学会心血管病学分会.急性ST段举高型心肌梗死确诊和医治攻略[J].中华心血管病杂志，2010，38（8）：679.
[4] Bovill EG，Terrin ML，Stump DC，et al.Hemorrhagic events during therapy with recombinant tissue-type plasminogen activator，heparin，and aspirin for actue myocardial infarction.Results of the Thrombolysis in Myocardial infarction （TIMI），Phase Ⅱ Trial[J].Ann Inter Med，1991，115（4）：256-265.
[5] Giraldez RR，Nicolau JC，Corbalan R，et al.Enoxaparin is superior to unfractionated heparin in patients with ST elevation myocardial infarction undergoing fibrinolysis regardless of the choice of lytic：an ExTRACT-TIMI 25 analysis[J].Eur Heart J，2007，28（13）：1566-1573.
[6] 我国医生协会心血管内科医生分会.依诺肝素在急性冠脉综合征抗凝医治的我国专家共同[J].中华内科杂志，2010，49（1）：82-85.
[7] Smalling RW，Bode C，Kalbfleish J，et al.More rapid，complete，and stable coronary thrombolysis with bolus administration of reteplase compared with alteplase infusion in acute myocardial infaretion：RAPID Investigators[J].Circulation，1995，91（11）：2725-2732.
[8] 瑞替普酶Ⅱ期临床试验协作组.打针用瑞替普酶（派通欣）医治急性心肌梗死有效性及安全性临床研讨[J].我国心血管病研讨杂志，2004，2（3）：171-174.
[9] 李成洋，苗志林，李占全，等.国产瑞替普酶联合磺达肝癸钠医治不同时刻窗心肌梗死41例[J].临床心血管病杂志，2013，29（3）：212-214.
（收稿日期：2013-10-09 本文修改：郭静娟）
