杨绪栋 梁然然 陈然 党和勤 安儒峰
[摘要] 意图 剖析G-桿菌耐药性变迁与抗菌药物运用频度之间的联系，为合理运用抗菌药物供给依据。办法 回忆剖析2013～2016年4种G-杆菌耐药性变迁，核算抗菌药物运用频度（DDDs），选用Pearson相关剖析法调查两者相关性。成果 G-杆菌检出率前四位是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌；二代和三代头孢类、硝咪唑类、喹诺酮类DDDs排序居前；大肠埃希菌对左氧氟沙星耐药率与喹诺酮类和三代头孢DDDs呈显着正相关（r=0.956、0.959，P<0.05）；肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药率与二代头孢DDDs呈中度正相关（r=0.617，P<0.05），对阿莫西林/克拉维酸钾耐药率与二代头孢和青霉素类DDDs呈中度正相关（r=0.602、0.542，P<0.05）；铜绿假单胞菌仇人孢吡肟耐药率与三代头孢和青霉素类DDDs呈显着正相关（r=0.958、0.979，P<0.05）。定论 G-杆菌耐药性变迁与抗菌药物DDDs之间存在必定相关性。
[关键词] 革兰阴性杆菌；耐药性；抗菌药物；运用频度；相关性
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）08-0125-05
Correlation analysis of drug resistance changes of common Gram - negative bacilli in a hospital and frequency of using antibiotics
YANG Xudong1 LIANG Ranran2 CHEN Ran2 DANG Heqin2 AN Rufeng2
1.Department of Pharmaceutics， Third People's Hospital of Xintai City in Shandong Province， Xintai 271212， China；
2.Department of Pharmaceutics， Affiliated Hospital of Taishan Medical College， Tai'an 271000， China
[Abstract] Objective To analyze the relationship between the change of antibiotic resistance of G-bacilli and the frequency of use of antibacterials and to provide the basis for rational use of antibacterials. Methods The changes drug resistance changes of four G-bacilli were analyzed retrospectively from 2013 to 2016. The frequency of antibacterials use（DDDs） was calculated. Pearson correlation analysis was used to examine the correlation between them. Results The top four detection rates of G-bacillus were Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae， the DDDs of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii. The second and third generation of cephalosporins， diazepam and quinolones ranked the top. The drug resistance rate of Escherichia coli to levofloxacin was positively correlated with DDDs of quinolones and third generation cephalosporins（r=0.956，0.959， P<0.05）. The drug resistance rate of Klebsiella pneumoniae to piperacillin/tazobactam was moderately positively correlated with DDDs of the second generation cephalosporins（r=0.617， P<0.05）， the drug resistance rate of Klebsiella pneumoniae to Amoxicillin / Potassium claviformate was moderately positively correlated with DDDs of Penicillin and the second generation cephalosporins（r=0.602， 0.542， P<0.05）. There was a significant positive correlation between the rate of resistance to cefepime in Pseudomonas aeruginosa and DDDs of the third generation cephalosporins and penicillins（r=0.958， 0.979， P<0.05）. Conclusion There is a certain correlation between the changes of drug resistance of G-bacilli and DDDs of antibacterial drugs.
[Key words] Gram-negative bacilli； Drug resistance； Antibacterials； Frequency of use； Relevance 革兰阴性菌是医院感染的重要病原菌，全国监测数据显现2016年国内首要区域30所临床医院的别离菌中革兰阴性菌占比71.6%，且革兰阴性杆菌耐药现象严峻，首要表现在产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌广泛存在、耐碳青酶烯类不动杆菌逐年上升、以及泛耐药铜绿假单胞菌检出率高级方面，致使抗感染医治面对巨大应战[1-3]，而细菌耐药的发作与开展不只取决于细菌本身代谢特色、基因结构和耐药机制，还与抗菌药物运用状况密切相关[4]。本研讨回忆剖析某院2013～2016年常见革兰阴性杆菌包含大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的耐药状况，并调查其与同期抗菌药物运用量的相关性，以期为临床合理运用抗菌药物、有用操控感染、削减及推迟细菌耐药发作供给依据。
1 材料与办法
1.1 抗菌药物运用状况
1.1.1 材料来历 2013～2016年某院住院患者抗菌药物运用数据来历于医院抗菌药物合理运用监测网，所核算抗菌药物不包含抗结核药、抗病毒药、抗寄生虫药和外用抗菌药物。
1.1.2 办法 参照《新编药物学》（第17版），依据化学结构不同，对常用抗菌药物分类，按年度和季度核算各类抗菌药物的运用状况，对年度用药频度（DDDs）进行排序比较。限定日剂量（DDD值）参照我国药典（2015年版）、药品说明书规则的剂量和WHO引荐的剂量断定，DDDs（用药频度）=总用药量/DDD，药物DDDs越大，运用量越大，反映患者对该药的挑选倾向性越大。
1.2 细菌耐药状况
1.2.1 标本来历 一切菌株来历于某院2013年1月～2016年12月送检的临床标本，总计57708份，除掉同一患者同期同部位的同种菌株。
1.2.2 细菌断定和药敏实验 参照《全国临床查验操作规程》，选用Phoenix100全自动微生物断定/药敏剖析仪（美国BD公司）对菌株进行培育、断定，选用MIC法进行药敏实验，药敏实验成果断定参照美国临床和实验室标准协会（CLSI）引荐的析点标准[5]。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。
1.2.3 细菌耐药性变迁与抗菌藥物DDDs相关性剖析 以年度和季度为时刻单位，对检出数量前四位的G-杆菌的耐药率及常用抗菌药物DDDs进行核算，导入SPSS 19.0 核算软件，对细菌耐药率与抗菌药物DDDs作相关性剖析，核算Pearson相联系数。成果断定：r>0 标明二者正相关，r<0 标明二者负相关；r>0.8 时，以为两者显着相关，0.5≤r<0.8 为中度相关；P<0.05为差异有核算学含义。
2 成果
2.1 各年度各类抗菌药物DDDs、排序及改动趋势
2013～2016年常用抗菌药物DDDs及排序见表1。抗菌药物整体DDDs在4年间同比增幅别离为38.5%、19.2%、-6.7%，呈先升高后下降趋势。运用量排名前六位的抗菌药物品种相对固定，均为二代和三代头孢菌素类、硝咪唑类、喹诺酮类、青霉素类和大环内酯类。喹诺酮类、青霉素类、大环内酯类抗菌药物DDDs呈上升趋势，增幅逐年下降；硝咪唑类抗菌药物DDDs在前三年逐年增高，2016年显着下降；碳青酶烯类抗菌药物DDDs呈继续陡峭上升趋势。头孢菌素类抗菌药物中，二代头孢菌素的运用频度最高，其次是三代头孢菌素，四年间头孢菌素类DDDs改动趋势见图1。
2.2 各年度临床别离常见G-杆菌及耐药状况
2013～2016年间共送检标本57 708例，检出菌株13 969株，其间G-菌株构成比64.7%～83.7%，G-杆菌检出率排名前四的依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，菌株别离状况见表2、3，多重耐药菌的检出状况见表4。肠杆菌属中，产超广谱β内酰胺酶的大肠埃希菌（产ESBLs-E.coli）占半数以上，产ESBLs肺炎克雷伯菌（产ESBLs-KP）的构成比在33.0%～38.7%之间，四年间产ESBLs肠杆菌构成份额呈升高趋势；耐碳青酶烯的铜绿假单胞菌（CR-PA）构成比相对较低，在14.3%～20.6%之间；耐碳青酶烯的鲍曼不动杆菌（CR-AB）构成比在42.6%～59.3%之间且逐年下降。
4种G-杆菌的耐药率见表5。细菌耐药监测发现，肠杆菌科细菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌耐药性表现出必定的相似性，对碳青酶烯类药物亚胺培南、美罗培南高度灵敏；对阿米卡星的耐药率保持在较低水平，但对同为氨基糖苷类的庆大霉素耐药率高；对酶抑制剂复方制剂（哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸）灵敏，耐药率远低于不加酶抑制剂的哌拉西林、氨苄西林；仇人孢菌素的耐药率由低到高排序为头孢他啶<头孢吡肟<头孢噻肟。铜绿假单胞菌对阿米卡星、庆大霉素的耐药率均<10.0%，对哌拉西林他唑巴坦的耐药率为6.4%～11.8%，对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率<20%。鲍曼不动杆菌对表5中各类抗菌药物的耐药率均>40%，对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星的耐药率相对较低，别离为41.9%～57.4%、42.6%～57.1%、42.6%～56.2%，于2016年起监测鲍曼不动杆菌对替加环素和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率，别离为8.3%和31.5%。
2.3 细菌耐药率与抗菌药物DDDs相关性剖析
用SPASS 19.0 核算软件对细菌耐药率和抗菌药物DDDs进行Pearson相关性剖析。以年度为时刻单位核算剖析后，发现大肠埃希菌对左氧氟沙星的耐药率与氟喹诺酮类、第三代头孢菌素DDDs改动呈显着正相关（r=0.956、0.959，P<0.05）；铜绿假单胞菌仇人孢吡肟的耐药率与第三代头孢菌素和青霉素类DDDs呈显着正相关（r=0.958、0.979，P<0.05）；以季度为时刻单位核算数据剖析后，发现肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率与第二代头孢菌素DDDs改动呈中度正相关（r=0.617，P<0.05），对阿莫西林/克拉维酸钾的耐药率与第二代头孢菌素、青霉素类DDDs改动呈中度正相关（r=0.602、0.542，P<0.05）。鲍曼不动杆菌耐药率与常用抗菌药物DDDs之间未出现核算含义上的相关性。
3 评论
细菌耐药可形成抗感染医治失利、住院时刻延伸、医疗费用增加等许多问题，现已成为影响大众健康的全球性问题。多项研讨标明加强医院感染操控可有用较少耐药菌盛行，加强抗菌药物临床运用办理、合理运用抗菌药物、减小抗菌药物挑选压力可有用削减和推迟耐药菌的发作[1，6]。本研讨也发现部分细菌耐药率与抗菌药物运用量存在必定正相关性，其间临床广泛运用青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类药物可导致大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌对该类药物的耐药率增高。详细耐药状况和相关性剖析按菌株分述如下。
3.1 肠杆菌科细菌
本研讨触及的肠杆菌科细菌包含大肠埃希菌（E. coli）和肺炎克雷伯菌（KP）。相关性剖析成果显现E. coli对左氧氟沙星的耐药率与三代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物的运用量呈显着正相关，KP对哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸的耐药率与青霉素类、三代头孢菌素的运用量呈显着正相关。现有研讨标明肠杆菌科细菌耐药机制首要是产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs），ESBLs常见基因型为CTX-M、TEM和SHV[7]，基因型不同可能导致耐药率存在必定差异，一起产ESBLs肠杆菌往往带着AmpC酶、氨基糖苷类钝化酶和喹诺酮类药物耐药基因，简单形成多重耐药[8]，别的也有部分肠杆菌通过产碳青霉烯酶、AmpC 酶、ESBLs兼并外膜蛋白缺失等机制完结对碳青酶烯类抗菌药物耐药。现估测三代头孢菌素和氟喹诺酮类是诱导发作ESBLs形成耐药的重要原因之一， 广泛运用可能形成肠杆菌科细菌对该类乃至其他类抗菌药物耐药[9]，提示咱们应加强对二、三代头孢菌素及氟喹诺酮类药物的运用办理，防止乱用，以削减对细菌耐药的影响。
本研讨监测成果显现E. coli 和KP对氟喹诺酮类耐药率高（>50%），仇人孢菌素类耐药率较高，对加酶抑制剂的复合制剂耐药率较低，而对亚胺培南和美罗培南耐药率最低（≦1.3%），提示临床上不宜经历性选用氟喹诺酮类药物医治此类细菌感染，而关于产ESBLs-E.coli和产ESBLs-KP引起的感染，则宜选用头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦等复合制剂，碳青霉烯类仍然是现在医治E. coli 和KP感染最有用的抗菌药物，应严格操控适应症，防止过度运用，仅引荐用于重度感染的治療。
3.2 铜绿假单胞菌
相关性剖析发现，铜绿假单胞菌（PA）仇人孢吡肟的耐药率与青霉素类、三代头孢菌素类抗菌药物的运用量密切相关。PA耐药机制较为杂乱，首要包含发作灭活酶、细菌外膜自动外排、外膜通透性下降、发作被膜包裹等机制，别的与其它菌种比较抗菌药物挑选压力更简单诱导PA发作耐药，有文献报导运用抗菌药物3～5 d后PA即可发作耐药[10]，提示临床上运用β-内酰胺酶类药物医治PA感染时应紧密监测耐药性改动。耐药性监测显现，PA对阿米卡星的耐药率最低，其次为庆大霉素，可能与氨基糖苷类润饰酶介导的耐药存在底物特异性和临床较少运用有关[11]，对其他抗菌药物耐药率在7.0%～29.1%之间，耐药率由低到高排序为：哌拉西林/他唑巴坦<美罗培南<哌拉西林<环丙沙星<头孢他啶<头孢吡肟<亚胺培南<左氧氟沙星<氨曲南。同类抗菌药物比较，PA对美罗培南的耐药率低于亚胺培南，对环丙沙星的耐药率低于左氧氟沙星，仇人孢他啶的耐药率低于头孢吡肟，对加酶抑制剂抗菌药物哌拉西林/他唑巴坦的耐药率显着低于哌拉西林。别的多重耐药菌株损害大医治难度高更简单导致医治失利，应引起满足注重，本研讨中PA接连四年检出率别离为15.0%、16.2%、14.3%、13.3%，呈下降趋势，但CR-PA的检出率别离为14.3%、15.1%、17.2%、20.6%，有显着增高，同期亚胺培南和美罗培南的运用量呈上升趋势，标明CR-PA的检出率与碳青酶烯类药物的消耗量存在必定的相关性，与相关文献[12]报导相符，提示临床不应将碳青酶烯类药物作为医治 PA感染的一线经历用药，宜在运用头孢菌素、氟喹诺酮类或含酶抑制剂操控欠安时选用。根据PA耐药机制杂乱、更易发作诱导耐药的现状，主张抗PA医治应前期、联合用药，可依据药敏成果选用环丙沙星或β-内酰胺类，可联合阿米卡星/碳青霉烯类/多粘菌素B等，并采纳定时及时轮替的准则以防止过快发作耐药[13，14]。
3.3 鲍曼不动杆菌
有文献[15]报导鲍曼不动杆菌（AB）耐药与碳青酶烯类抗菌药物运用量呈正相关，但在本研讨中鲍曼不动杆菌耐药率与常用抗菌药物DDDs之间未出现核算含义上的相关性，剖析原因可能与碳青酶烯类药物运用量较少且运用标准、菌株检出数量偏少以及耐药率变化起伏不大等要素有必定联系。现在全球范围内AB耐药性问题杰出，多重耐药、泛耐药乃至全耐药菌株呈世界性盛行，是最重要的“超级细菌”之一，其耐药机制杂乱且具有快速取得和传达耐药性的才干，耐药机制首要包含发作灭活酶、改动药物效果靶位、外膜通透性下降和外排泵过度表达等，特别是发作金属β-内酰胺酶能够灭活碳青酶烯类药物。咱们的监测数据显现4年间多耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）构成比为42.6%～59.3%，耐药率低于40%的抗菌药物只要多黏菌素B、替加环素（8.3%）和头孢哌酮/舒巴坦（31.5%），但多黏菌素B制剂相对匮乏且不良反应较大，临床运用较少。主张抗MDRAB医治要依据药敏成果挑选联合医治计划，以改进预后、削减耐药，国内通常以替加环素或舒巴坦制剂为中心，国际上也有以多黏菌素B为中心的计划，可别离联合碳青酶烯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、以及利福平等药物[16，17]。
现阶段G-杆菌是导致感染的最首要的致病菌且耐药日趋严峻，多药耐药和泛耐药使临床抗感染医治面对巨大应战。本研讨发现，G-杆菌耐药性与抗菌药物运用频度之间存在必定的正相关性，且药物对耐药性的影响出现归纳性而非单一对应联系，提示临床在抗感染医治时需归纳考虑细菌耐药性变迁、药敏实验成果、抗菌药物特色等要素，合理挑选运用抗菌药物，一起医生、药师、查验及医院感染办理人员应密切配合完结对感染医治各环节的归纳管控，才干更好的完结抗感染医治，防备及削减耐药菌的发作和传达。
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（收稿日期：2017-12-28）
