付培平 靳玫
[摘要] 意图 评论淀粉样脑血管病（CAA）引发脑出血的临床特色、发病机制及预后相关要素剖析。 办法 对我院近3年收治的CAA引发的23例脑出血患者，均行头颅CT、MRI及SWI查看，核算颅内出血的体积、进行入院及出院时GCS评分及出院时mRS评分，进行预后剖析，并结合文献对其发病机制进行深入评论。 成果 CAA引发的脑出血有自发性、多灶性及短期复发的特色，头颅CT对新鲜出血灵敏，MRI对新鲜出血和陈旧性出血均可显现，SWI显现皮质及皮质下有多个微出血灶，而基底节区、脑干、小脑无微出血灶。 定论 CAA对错高血压脑出血的重要原因；SWI示脑出血特征性体现可作为确诊根据，GCS评分出院比入院添加，出院时mRS评分与入院时GCS评分及脑出血体积有相关性。
[要害词] 脑淀粉样病变；脑出血；发病机制
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）21-0004-04
[Abstract] Objective To investigate the clinical features， pathogenesis and prognosis related factors of cerebral amyloid angiopathy（CAA） induced cerebral hemorrhage. Methods Twenty-three patients with CAA induced cerebral hemorrhage who had been treated in our hospital in the recent 3 years were given head CT， MRI and SWI examination. The intracranial hemorrhage volume， GCS scores at hospital admission and discharge and mRS scores at hospital discharge were calculated， and the prognosis analysis was conducted. The pathogenesis was investigated in-depth combining literature. Results CAA induced cerebral hemorrhage had the features of spontaneity， mulifocality and short-term recurrence. Head CT was sensitive to fresh hemorrhage， MRI could display both fresh hemorrhage and old hemorrhage， and SWI displayed cortical and subcortical multiple microbleeds but no basal ganglia region， brainstem or cerebellum microbleeds. Conclusion CAA is an important cause of non-hypertensive cerebral hemorrhage. Cerebral hemorrhage features displayed by SWI can serve as the diagnostic reference； The GCS scores at hospital discharge increase compared to those at hospital admission； The mRS scores at hospital discharge are correlated to the GCS scores and cerebral hemorrhagic volume at hospital admission.
[Key words] Cerebral amyloid angiopathy； Cerebral hemorrhage； Pathogenesis
脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）是淀粉样物质堆积在脑内血管导致症状性脑血管功用妨碍的一种疾病，是老年人的一种卒中类型[1]。脑淀粉样血管病现在现已被列入脑出血的原因之一，既往临床上很难与脑动脉粥样硬化所造成的的脑出血辨别，仅在病理查看时才干确诊。可是近年来，因为对发呆知道的进步和CT、MRI、SWI的遍及，该病的确诊率逐年添加。为加强对淀粉样血管病性脑出血的知道，现将我院近3年收治的23例相关性脑出血（CAA-related hemorrhages，CAAHS）患者的临床材料进行调查，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
本组患者23例均来自我院神经内科2012年1月～2014年12月的住院患者，其间男13例，女10例，年纪60～89岁，均匀（74.5±9.2）岁。23例均无高血压病史，发病时呈现高血压病者6例，伴有头痛者10例，伴智能减退者5例，伴有发呆者3例，呈现精神妨碍者5例；短暂性脑缺血发生（TIA）者经抗凝、按捺血小板集合医治后引发脑出血6例，呈现认识妨碍3例，体现为失语、偏瘫者5例，视力妨碍、偏瘫者4例，四肢瘫痪者5例。23例均静态急性起病，初次起病来诊者10例，2次复发者8例，3次复发者4例，4次复发者1例。
1.2 办法
一切患者入院后均急诊行头颅CT查看，给予惯例医治待病况安稳后走头颅MRI及SWI查看。头部CT 脑血肿体积核算办法[在脑出血最大层面上，（血肿的最大横径×笔直长径×血肿层数）÷2]。根据患者年纪、性别、是否兼并高血压病、昏倒程度及神经系统残缺体征、脑出血次数、脑出血间隔时间进行入院和出院时格拉斯（glasgow coma scale，GCS）昏倒评分量表及出院时改进Rankin 量表（modified rankin scale，mRS常用脑卒中量表）进行评分[2]。23例脑出血患者均行脱水、降颅压、稳压，保持水、电解质平衡医治及支撑对症医治。8例行颅内血肿碎吸术，3例行侧脑室引流术。关于兼并TIA患者予卡马西平医治，关于兼并血管炎者予免疫按捺剂环磷腺苷医治。
1.3 调查目标及效果规范[2]
调查患者的血压、昏倒程度、神经系统缺失体征及脑出血次数，头颅CT、MRI及SWI显现病灶数目及出血量巨细，入院、出院进行GCS评分及mRS评分。效果规范：GCS评分≥15分者为临床康复，GCS评分添加3～5分者为好转，GCS评分无变化者为无效，GCS评分0分者为逝世。
1.4 统计学处理
运用SPSS13.0统计学软件进行数据处理，计量材料用均数±规范差（x±s）标明，组间比较选用t查验，P<0.05 标明差异有统计学含义。
2 成果
2.1 脑病灶查看状况
脑出血均为脑本质出血，散布在脑皮层、皮层下及脑叶。3例破入脑室，CT体现为高密度灶，CT值58～90 HU，周围低密度盘绕，有占位效应。头颅MRI显现，体现为急性期、亚急性期和缓慢期血肿混合，T1WI体现为以低、等信号的稠浊信号，部分灶内见点状、片状或环状短T1信号，在T2WI和FLAIR上呈以低、高信号为主的稠浊信号。在SWI上，均显现为多发出血灶，均体现为皮层-皮层下多发点状或小圆形，低信号灶，鸿沟清楚，部分病灶中心可见点状或斑片状高信号（“靶征”），SWI显现的出血灶数目显着多于惯例MRI序列。见表1。
2.2头颅CT、MRI及SWI印象成果
见图1A～D、图2A～D。
2.3量表评分及预后
医治后，23例患者逝世2例，临床康复7例，好转9例，再次复发脑出血3例，植物状况2例。GCS 评分出院比入院时显着添加（P<0.05）。见表2。
3 评论
脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）是以刚果红和硫磺素染色阳性的淀粉样物质（β-amyloid peptide，Aβ）堆积于脑中、小动脉和毛细血管壁为特征的一种脑小血管疾病的一种类型[4]，Aβ的堆积与其发生增多和铲除削减有关。淀粉样蛋白由39～42个氨基酸组成，电镜下淀粉样蛋白堆积血管基底膜，劳累血管基底膜通明变性、玻璃样变，细微动脉瘤构成。血管脆性添加，简单决裂出血，然后引起多灶性、自发性、反复性颅内出血。
从本组临床材料能够看出，CAA致脑出血（CAA-related hemorrhages，CAAHS）的临床体现据脑出血的方位和血肿体积巨细而不同，首要体现为头痛、智能妨碍、偏瘫、四肢瘫及认识妨碍，且体现为2次、3次乃至4次出血，据神经系统缺失体征，能够判定为2个病灶及多个病灶存在，有反复性和多灶性自发性颅内出血的特色。这是因为CCA 首要累及软脑膜和皮质动脉和皮质下血管，首要散布于枕叶和额叶，刚果红染色可显现病变血管及其周围的橘红色物质堆积，即Aβ堆积[5]。现在发现有7种物质能够在中枢神经系统堆积，最首要的物质仍为β-淀粉样蛋白（Aβ）；基因多态性和骤变是CAA发生的首要分子机制[6]；现已发现载脂蛋白E（ApoE）、早老素1（PST1）、α-抗糜蛋白酶等基因都可能参加CAA发生。其间APOE基因的3种等位基因中，ε4可促进Aβ在脑血管壁的堆积，ε2可诱发脑出血，是CAAHS的独立风险要素[7]。研讨显现，充溢淀粉样蛋白的血管内皮功用不全而不能按捺循环的纤维蛋白溶酶和纤溶酶激活物，然后导致微出血及更大的血肿。
从本组印象学材料能够看出，CAA所造成的脑出血第一次出血20%呈单发灶，80%呈多发灶，屡次出血者均呈多发灶，且形状不规则，伴有较大出血灶，更伴有较小的出血灶及细微出血灶。头颅的影响学成果显现：均体现为多发、多脑叶出血灶，脑出血的部位多坐落皮质或皮质接壤区，以颞叶、枕叶、顶叶劳累常见，额叶次之，血肿较大可破入脑室，体现为脑室内积血[8]。本组病例均未发现脑干、脑白质、基底节部位出血。头颅CT所显现病灶均为高密度灶，CT值契合脑出血。因为CAAH 具有反复性和简单复发的特色，常体现为急性、亚急性和缓慢期血肿混合存在，故头颅MRI成果示：在T1WI、T2WI和FLAIR 上体现为低、等、高信号一起存在的稠浊信号，故显现病灶显着比头颅CT多。头颅SWI 成果所示：23例均体现为很多微出血灶，多坐落皮层-皮层下多发点状或小圆形低信号灶，直径多≤5 cm，鸿沟清楚，较大病灶体积同头颅CT或MRI确诊；这些病灶除5例在 T2WI 上相应方位见数个小圆形低信号外，其他 18例在惯例MRI 上均未见显现（图2A～2D）；悉数病例在 SWI 上均显现了惯例头颅CT或MRI不能显现的病灶。这是因为SWI利用了三维收集、高分辨力、薄层重建的梯度回波序列，且SWI具有对含铁血黄素堆积和部分磁场差异性很小的不均匀性高度灵敏的特色，故能更好地显现微量出血、细微血管和细微的血管变形以及其他小血管病变；因而SWI较惯例MRI序列对颅内出血及多发细微出血灶有着更高的检出率，更能反映CAAH 的多发性特色，进步了CAAH 的确诊与辨别确诊才能；脑微出血是CAAH 确诊的必要条件[9]。
研讨标明 CAAHS在> 60 岁的患者中很常见，发病率与年纪部分呈正相关[10]。CAA 的确诊首要依托临床症状及惯例印象学体现，确诊有赖于病理活检，病理成果多数是在患者呈现脑叶巨大血肿铲除术后取得，应归于病况相对晚期阶段，而在没有显着的临床症状前，是难以确诊的。SWI 因为其关于微出血灶显现的灵敏性，在未呈现显着临床症状前，则可能得到较清晰的确诊，为前期的干涉医治供给了根据；因为抗凝剂可能加剧 CAA 患者颅内出血的风险，CAA 的前期确诊有助于辅导临床抗凝医治，评价兼并 TIA 或许其他需求抗凝医治患者的风险-效益比；关于类似于中风前兆及 TIA 的短暂性神经症状发生体现而与需求抗凝溶栓的缺血性脑卒中、TIA 难以辨别的CAA 患者，SWI 上皮层-皮层下多发低信号，少见于基底节区、丘脑、脑干及深部白质，这一特征有助于前期发现微出血灶及前期确诊 CAA，改变了以往脑淀粉样血管病单纯依托有创性病理确诊的局势，为本病的前期干涉供给客观的印象学根据，使改进预后成为可能。
从本组材料能够看出：部分 CAA 患者有类似于中风前兆及短暂性脑缺血（TIA）的短暂性神经症状发生，进行溶栓抗凝医治后引起脑出血；既往研讨提示，抗凝医治可显着添加CAAH 再出血的风险，应防止[11]， 关于脑出血的医治同高血压脑出血，康复后要防止运用抗凝剂，慎用抗血小板类药物，部分血管炎患者运用免疫按捺剂有用率很低。单灶出血、血肿体积较小者临床康复率高，屡次出血、血肿体积较大者逝世率较高；患者近期预后mRS评分与 GCS 评分及脑出血体积明显相关，阐明入院时神经功用残缺的严峻程度及脑出血体积是影响预后的风险要素。Salat等的研讨亦指出 GCS评分低、血肿体积大（>60 mL）及出血破入脑室是导致CAAHs高逝世率的风险要素[11]，与本文研讨的成果根本共同。
综上所述，对CAA现在尚无有用疗法，头颅CT和MRI对微出血灶显现差，SWI显现的皮质及皮质下有多个微出血灶而基底节区、脑干、深部白质无微出血灶是CAAHS的特征性体现[12]，可作为确诊根据。关于CAA所造成的TIA及脑出血不能运用抗凝剂，免疫按捺剂医治可能有用。怎么防备以及有用铲除CAA 患者脑血管壁上堆积的Aβ可能是医治CAA 的要害，也是国内外医学研讨的热门。
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（收稿日期：2015-03-26）
