周国勤 刘彬 袁建军
[摘要] 意图 评论EST+LC医治胆囊结石兼并胆总管结石的临床作用。 办法 挑选胆囊结石兼并胆总管结石患者56例的临床材料进行回忆性剖析。其间32例患者选用内镜十二指肠乳头括约肌切开胆总管取石联合腹腔镜胆囊切除医治；24例患者开腹行胆囊切除、胆总管切开取石及T管引流术医治。比较两组患者的临床效果。 成果 研讨组均匀术后禁食时刻、均匀术后排便时刻早于对照组，均匀术后住院时刻以及均匀总住院时刻均短于对照组（P均<0.01）。研讨组术后第1天、术后第2天、术后第3天累积进食份额明显高于对照组（P<0.01）。 定论 内镜十二指肠乳头括约肌切开术医治胆囊结石兼并胆总管结石患者苦楚小、术后康复快，值得临床推行。
[关键词] 经十二指肠乳头括约肌切开；腹腔镜胆囊切除；T管引流术
[中图分类号] R657.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）13-0035-03
[Abstract] Objective To discuss clinical efficacy of EST+LC for gallstones and biliary calculi. Methods Clinical data of 56 cases with laparoscopic cholecystectomy for gallstones and biliary calculi were respectively analyzed. 32 cases were treated by EST+LC， and 24 cases were treated by open cholecystectomy， choledocholithotomy and T tube drainage. Clinical efficacy of two groups was compared. Results Mean postoperative fasting time， postoperative defecation time of study group was earlier than control group， and postoperative length of stay， total length of stay were shorter than control group（P<0.01）. Cumulative proportion eating of study group postoperative day 1， 2， 3 were higher than control group（P<0.01）. Conclusion Endoscopic duodenal sphincterotomy combined with laparoscopic cholecystectomy for gallstones and biliary calculi shows less pain， faster recovery， worthy of clinical promotion.
[Key words] Endoscopic duodenal sphincterotomy； Laparoscopic cholecystectomy； T tube drainage
15%～18%的胆囊结石患者一起兼并有胆总管结石，开腹胆囊切除、胆总管切开取石术、T管引流术是传统的医治办法，效果切当，T管引流可以防备术后胆管狭隘，削减术后胆管瘘几率，而且T管为残留的结石供给了取石通道。但本手术办法对患者的伤口大、术后康复慢，简单并发T管相关的并发症[1]。跟着微创技能的开展，腹腔镜手术现已成为医治胆囊结石的惯例办法[2]。我院选用内径十二指肠乳头括约肌切开术联合腹腔镜胆囊切除术医治胆囊结石兼并胆总管结石，取得了较好的临床效果，现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
挑选2013年1月～2014年6月在我院医治的胆囊结石兼并胆总管结石患者56例的临床材料进行回忆性剖析。一切归入研讨的患者均在术前经CT、超声、RECP等查看或许在术后证实为胆囊结石兼并胆总管结石。其间32例患者选用内镜下十二指肠乳头括约肌切开术联合腹腔镜胆囊切除术医治为研讨组，男17例，女15例，年纪34～69岁，均匀（52.4±9.7）岁；30例患者有腹痛病史，11例患者有黄疸体现；病程3d～6个月，均匀（4.1±1.6）个月；3例并发急性胆囊炎，5例并发缓慢胆囊炎；术前胆总管直径（1.21±0.52）cm，胆总管结石直径（1.18±0.49）cm；11例患者胆总管结石为单发，21例患者为多发。24例患者选用开腹胆囊切除、胆总管切开取石及T管引流术医治为对照组，其间男13例，女11例，年纪32～71岁，均匀（55.8±10.5）岁；21例患者有腹痛病史，8例患者有黄疸呈现；4例患者兼并急性胆囊炎，3例患者并发缓慢胆囊炎；术前胆总管直径（1.24±0.59）cm，胆总管结石直径（1.20±0.41）cm；11例患者胆总管结石为单发，13例患者多发。两组一般材料比较差异无统计学含义（P>0.05）。
1.2医治办法
1.2.1 研讨组 先进行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术。患者左侧卧位，咽喉部分麻醉。十二指肠镜经口刺进至十二指肠降部上，找到十二指肠大乳头，置入造影导管，注造影剂，调查胆囊以及肝表里胆管、结石状况，导管退出，留导丝。刺进乳头在11～12点处切开乳头1.0～1.5 cm，送入取石网蓝，取出结石。结石取出后注入造影剂承认无结石残留后，注入生理盐水冲刷，退镜。术后患者禁食水24 h，并给予抑酸、抗感染及对症支撑医治。患者病况安稳经皮1-3天给予腹腔镜胆囊切除术。患者全麻，仰卧，脐下缘行1 cm堵截，刺进气腹针，承认进入腹腔后，造CO2气腹，压力保持在13 mmHg。惯例三孔操作。抓钳提起胆囊，暴露、钝性别离胆囊三角区，承认胆囊管、胆总管、肝总管联系，距胆总管0.5 cm处夹闭胆囊管，距此0.5 cm处夹闭胆囊颈部，剪短。处理胆囊动脉。剥离胆囊床，止血，取出胆囊。
1.2.2 对照组 晚上术前预备。全麻下手术。右肋下斜堵截或许右上腹纵堵截。探查胆囊、结石、胆管状况。结扎堵截胆囊管，剥离胆囊床，止血。切开胆总管前臂约2 cm，取出胆总管结石，生理盐水冲刷。探查无结石剩余后T管留置，缝合胆总管堵截，留置引流管。封闭腹腔。术后5～10 d T管造影，调查有无结石残留，术后4周拔除T管。
1.3点评目标
记载患者均匀术后禁食时刻、均匀术后排便时刻、均匀术后住院天数、均匀术后进食状况等。
1.4统计学办法
统计剖析选用SPSS12.0软件，计数材料比较选用卡方查验，计量材料选用均数±规范差表明，选用t查验。P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1两组术后一般状况
研讨组术后禁食时刻、术后排便时刻早于对照组，术后住院时刻以及总住院时刻短于对照组（P均<0.01）。见表1。
2.2术后不一起刻点累计进食份额
研讨组术后第1天、术后第2天、术后第3天累积进食份额明显高于对照组（P<0.01）。见表2。
3评论
胆囊结石兼并胆总管结石是胆道外科常见疾病，现在公认的有用医治办法依然是手术医治。传统上首要选用开腹胆囊切除术、胆总管堵截取石术及T管引流术，效果切当， T管留置可防备术后狭隘、下降胆瘘几率，而且可以为术后发现结石残留预留取石通道。可是该办法伤口较大，康复慢，术后住院时刻长，高危患者不能耐受手术，而且住院费用高，留置T管还简单并发与T管相关的并发症[3，4]。微创手术现在现已在外科手术中广泛应用，微创手术具有伤口小、患者康复快等长处，可是对技能的要求较高[5]。现在腹腔镜下胆囊切除术医治胆囊结石现已代替了传统的开腹手术，成为首选办法。
开腹胆总管切开取石术+T管引流是医治胆总管结石的老练手术办法，手术具有较高的成功率，而且具有切当的临床效果，习惯广泛[6，7]。在微创外科开展的今日，依然具有不行代替的方位，关于微创手术失利的患者，依然需求开腹手术。因而现在开腹胆总管切开取石术+T管引流依然是医治胆总管结石的有用手术办法。可是这个手术伤口大，胆道完整性遭到损坏，引发应激的发作，T管胆汁体外引流诱发作理机能紊乱，与微创手术比较术后康复慢，住院时刻长。
内镜括约肌切开取石术最早于1974年被报导。现在腹腔镜胆囊切除术是医治有症状胆囊结石的金规范，是医治单纯胆囊结石的的首选医治办法[8]。腹腔镜与十二指肠内镜联合运用可以扬长避短，可以在微创手术下医治胆囊结石兼并肝外胆管取石，而且不损坏胆道的完整性和生理机能，一起免除胆总管下段的狭隘，下降构成结石的危险，该手术不受胆总管周围粘连的约束[9，10]。
内镜下十二指肠乳头肌括约肌切开取石术是医治肝外胆管结石的有用办法，可是术前应确诊胆总管是否存在结石，如果有结石，要清晰结石的特征，评价取石的成功率及并发症，一起还要考虑费用问题。内镜下十二指肠乳头肌括约肌切开取石术习惯于以下状况：（1）继发性胆总管结石以及原发性胆总管结石，胆总管结石剩余，胆总管结石复发，以及左肝管、右肝管结石，结石直径<1.5 cm，一般结石不超越3枚；（2）胆总管结尾良性狭隘；（3）急性梗阻性化脓性胆管炎，胆源性急性胰腺炎；（4）胆道蛔虫症[11，12]。内镜下十二指肠乳头肌括约肌切开取石术+腹腔镜下胆囊切除术的禁忌症包含胆囊、胆管癌，较大的多发结石，门静脉高压，胆总管下段狭隘，胰腺炎，凝血机制反常、上腹部手术史导致粘连严重者等。内镜下十二指肠乳头肌括约肌切开取石术+腹腔镜下胆囊切除术相较于传统的开腹胆囊切除术+胆管切开取石术+T管引流术比较，具有伤口小、苦楚小、对腹腔脏器搅扰小、康复快等长处，不需求胆管切开，不需求放置T管，保留了胆管的完整性，可以保持正常生理功能，术后发作肠粘连、堵截感染、脂肪液化的几率小，可以下降病死率。
本研讨中研讨组选用内镜下十二指肠乳头肌括约肌切开取石术+腹腔镜下胆囊切除术医治，对照组选用传统开腹手术医治，成果显现研讨组患者术后禁食时刻明显短于对照组，术后排便时刻明显短于对照组，术后住院时刻以及总住院时刻明显短于对照组，这些目标提示内镜下十二指肠乳头肌括约肌切开取石术+腹腔镜下胆囊切除术对患者伤口更小，患者术后康复更快。对患者术后第1天至第4天累计进食患者份额进行比较，术后第1天研讨组有50%的患者现已开端进食，而对照组无患者进食，术后第2天和第3天研讨组累计进食患者均明显高于对照组，至第4天，研讨组患者均现已开端进食，对照组仍有12.5%的患者没有进食。其成果提示内镜下十二指肠乳头肌括约肌切开取石术+腹腔镜下胆囊切除术对患者消化道影响更小，患者术后进食早，也更有利于术后康复。
综上所述，内镜下十二指肠乳头肌括约肌切开取石术+腹腔镜下胆囊切除术医治胆囊结石兼并胆总管结石与传统开腹手术比较，具有伤口小、苦楚小、术后康复快等长处。但临床工作中也应严厉掌握习惯症和禁忌症。
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（收稿日期：2015-01-26）
