胡文林 朱建祥 唐慧斌 夏增兵
[摘要] 意图 總结切开复位跨关节钢板内固定医治Lisfranc损害的临床经历。 办法 自2012年4月～2016年4月期间，我院共收治24例Lisfranc关节损害的患者，男14例，女10例，均匀年纪42.6岁，损害按Myerson分型：A型 5例；B型 11例；C型 8例。一切患者待足部软安排条件改善后，择期行切开复位跨关节钢板内固定术。术后定时放射学查看随访，选用美国矫形外科足踝协会（AOFAS）足评分进行医治作用点评，并记载相关并发症。 成果 24例患者术后均匀随访22个月（6～36个月），随访期间未见创伤感染、皮肤坏死等软安排并发症，1例患者术后8个月复查时发现钢板开裂，但无不适主诉，予以取出内固定。1例患者术后13个月继发创伤性关节炎，呈现显着痛苦伴行走困难，保存医治无效，予行跖跗关节交融术。X线片示术后均匀12周（10～16周）骨性愈合。依据AOFAS足评分规范进行。成果显现：好（>80分）11例，较好（60～80分）9例，差（<60分）4例。 定论用切开复位跨关节钢板内固定医治Lisfranc关节损害，可防止贯穿跖跗关节固定，削减关节软骨继发损害，能够取得杰出的临床作用。
[要害词] 足损害；骨折固定术；确定钢板；跖跗关节
[中图分类号] R683.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）18-0069-04
Clinical study on cross-joint plate internal fixation in the treatment of lisfranc injury
HU Wenlin ZHU Jianxiang TANG Huibin XIA Zengbing
Department of Orthopedics， Huzhou First Peoples Hospital of Zhejiang Province， Huzhou 313000， China
[Abstract] Objective To summarize the clinical experience of open reduction and cross-joint plate internal fixation in the treatment of lisfranc injury. Methods a total of 24 patients with lisfranc joint injury from April 2012 to April 2016 were admitted to our hospital. There were 14 males and 10 females with an average age of 42.6 years. Injury was classified by Myerson classification： 5 cases of type A； 11 cases of type B； 8 cases of type C. All patients were given selective surgery of open reduction and cross-joint plate internal fixation after the improvement of the condition of foot soft tissues. Postoperative radiological follow-up was carried out regularly. The evaluation of the therapeutic effect was performed using the foot scores of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）， and related complications were recorded. Results 24 patients were followed up for an average of 22 months （6 to 36 months） after the surgery. No wound infection， skin necrosis and other soft tissue complications were observed during follow-up period. The re-examination in 1 case 8 months after the surgery found that the plate was broken， but there was no discomfort， and the broken plate was taken out for internal fixation. Secondary traumatic arthritis in 1 case 13 months after the surgery was detected， accompanied with significant pain and walking difficulty. Conservative treatment is invalid， and metatarsal tarsal joint fusion was given. X-ray showed bone healing after an average of 12 weeks（10 to 16 weeks）. The foot score was calculated according to the AOFAS. The results showed： good（> 80 points） in 11 cases， fair （60-80 points） in 9 cases， and poor（<60 points） in 4 cases. Conclusion Open reduction and cross-joint plate internal fixation in the treatment of lisfranc injury can avoid the fixation of cross-metatarsal tarsal joint and reduce the secondary injury of articular cartilage， which can achieve favorable clinical effect.
[Key words] Foot injury； Fracture fixation； Locking plate； Lisfranc
Lisfranc关节包含跖骨与骰骨及楔骨所组成的关节，即跖跗关节。其内涵安稳性的要害在于其共同的骨性结构，即第二跖骨与内外侧楔骨间构成的洼陷。中跖附关节韧带供给了Lisfranc关节的安稳性。其共同的解剖结构，决议了它是一个相对安稳的关节复合体。其在步行时完结重力由中足向前足传导，并在步态各期中支撑体重。因而一旦该部位遭到损害结构损坏而不处理，会导致缓慢痛苦和严峻的功用障碍。但Lisfranc损害的发作率较低，约占一切骨折的0.2%，一起约有20%的病例被漏诊，而发作远期的不安稳[1，2]。但近年来跟着高能量损害的增多，Lisfranc关节损害也呈逐年上升的趋势，从2012年4月～2016年4月间我科选用切开复位跨关节钢板内固定医治24例Lisfranc关节损害，取得较好的临床作用，现报导如下。
1 资料与办法
1.1 一般资料
选取2012年4月～2016年4月在我院手术医治的24例闭合性Lisfranc关节损害患者，其间男14例，女10例。年纪18～57岁，均匀42.6岁。致伤原因：高空掉落伤8例，交通伤7例，揉捏伤6例，运动伤3例。一切患者均行足部正斜位、侧位的三维CT查看。损害按Myerson分型[3]：A型5例；B型11例，其间B1型3例，B2型8例；C型8例，其间C1型5例，C2型3例。临床体现为中足的肿胀、变形、痛苦及活动受限。一切患者入院后均选用举高患肢、冰敷及消肿处理，待软安排条件改善后选用切开复位跨关节钢板内固定术。一切患者均在4～14 d（均匀6 d）内手术。
1.2 手术办法
在腰麻或全身麻醉下，患者仰卧位，惯例术野消毒铺巾，驱血后上止血带。在足背踇长伸肌腱外侧第1、2跖骨基底间纵切断，逐层别离皮肤、皮下安排及深筋膜，留意维护足背血管、腓深神经，暴露第1、2跖楔关节及内、中楔骨空隙，铲除嵌塞的软安排和碎裂的小骨片，以利复位。复位时按“由近及远（足舟骨、内侧楔骨、第1跖骨基底）、由内向外（内侧柱到外侧柱）”的次序逐一在直视下复位跖骨基底部骨折和跖楔关节，复位后用复位钳或克氏针暂时固定。关于内侧柱处理，取微型“T”或“L”型确定钢板跨跖楔关节固定，放置于内侧柱背内侧或背侧，使钢板转角部分坐落内侧楔骨，以利于内侧楔骨可运用2枚或以上螺钉固定。如存在第2跖楔关节脱位，直视下进行复位，在内侧楔骨的内侧和第2跖骨基底选用点式复位钳加压复位并保持，透视下承认复位满足后，经钢板或钢板外单独用螺钉固定。关于中心柱处理，关于第2、3跖骨基底严峻损坏的患者，螺钉内固定无法取得满足的安稳性，且导针或螺钉的重复置入会形成关节软骨的再损害，影响手术作用。故关于中心柱损害，在解剖复位后仍选用微型直型或“T”型确定钢板跨跖楔关节固定。关于外侧柱处理，外侧柱一般在內侧柱、中心柱复位后自行复位，闭合行外侧柱克氏针弹性固定即可。假如闭合复位不成功，可在第4、5跖骨基底背侧另做短纵行切断行切开复位内固定，但须留意切断长度与皮瓣宽度之比小于2。完结固定之后，术中运用C臂X线机透视，以清晰骨折和脱位已彻底纠正，一起点评内固定的方位及深度。切断冲刷并惯例留置负压引流管，逐层缝合创伤，患肢加压包扎。
1.3 术后处理
术后患足加压包扎，举高患肢，部分冰敷、静脉运用消肿药物以减轻肿胀。惯例运用抗生素1～3 d。术后48 h榜首次替换敷料，拔除引流管，并开端足趾的自动功用训练。术后维护性石膏固定4周，防止负重3个月，撤除石膏后尽早开端功用训练，术后6～8周拔除外侧柱克氏针，一般于术后1年取出钢板。定时门诊随访，复查X线片，点评复位和固定作用，末次随访时依据美国矫形外科足踝协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）中足评分对患足恢复状况进行点评，并记载有无相关并发症发作。
2 成果
24例患者均获随访，随访时刻为6～36个月，均匀22个月。X线片示术后均匀12周（10～16周）到达骨性愈合。随访期内未见切断感染、皮肤坏死、第1与2趾蹼间麻痹发作，1例跖跗关节复合体损害年青患者于术后8个月摄X线片发现内侧柱钢板开裂，但无不适主诉，予以取出内固定。1例患者术后13个月发作创伤性关节炎，保存医治无效，予行跖跗关节交融术。依据患者是否有痛苦、活动行走步态、足踝安稳性，以及足踝力线是否伴有变形，术后功用点评选用美国矫形外科足踝协会（AOFAS）足评分规范进行。成果显现：好（>80分）11例，较好（60～80分）9例，差（<60分）4例。
3 评论
3.1 Lisfranc关节的解剖与确诊
Lisfranc关节由5块跖骨的基底、3块楔骨及1块骰骨组成，其杂乱的韧带及关节囊结构保持中足的安稳性[4]。功用上分为3个柱[5]：内侧柱、中心柱和外侧柱，这关于辅导医治有重要意义。跖跗关节的3个柱活动度不同，因而损害后手术固定的办法也不同。内侧柱和中心柱活动度纤细，需要做刚强固定，而外侧柱活动度较大，弹性固定以利于前期活动。由于跖跗关节损害常累及舟楔关节和楔骨间关节，可形成以上两关节的骨折或脱位，甚至兼并舟状骨和骰骨骨折，故临床诊治时应着重“跖跗关节复合体”这一概念[6]，将相应的楔骨间关节和舟楔关节甚至整个中足作为一个全体进行复位固定。
由于Lisfranc关节杂乱的解剖联系、脱位后自发复位、医生知道上的短缺及忽略是导致漏诊误诊的要害。任何存在中足的肿胀与痛苦的外伤患者及存在跖骨骨折者都要置疑存在Lisfranc损害可能[7]，足的正位、侧位、斜位X线片对确诊是必不可少。但一般X线片阳性体现可能是很纤细的，如跖跗关节的不对称，第1、2跖骨空隙增宽、第2跖骨基底部小撕脱骨折等。负重位或应力位X线片可能发现跖跗关节轻度移位，但患者痛苦显着，需麻醉下进行。有学者提出[8]运用患足自重应力摄片能发现榜首跖楔关节不安稳，然后协助Lisfranc损害的确诊。CT确诊在跖跗关节损害中具有重要作用，易发现藏匿性骨折，MRI不仅能显现骨折，还能显现Lisfranc韧带损害。有时健侧对照X线摄片及CT查看对准确确诊十分有协助。
3.2 医治办法的挑选
关于Lisfranc损害，医治的底子意图是恢复关节的无痛、安稳及正常的足弓[9，10]。解剖复位和安稳的内固定是医治跖跗关节骨折脱位的金规范[11]。前期咱们对此知道缺乏，部分三柱损害患者采纳闭合复位经皮克氏针固定，术后患者呈现克氏针松动，足部显着痛苦，下地行走困难，经保存医治无效后再次行跖跗关节交融术。后期通过不断学习和沟通，以及在临床工作中经历的堆集，对Lisfranc损害有了新的知道，术中咱们发现第1、2跖骨空隙常存在软安排或碎骨块嵌顿，闭合复位困难，切开复位能在直视下复位关节，修正受损的安排，可取得更佳的作用。关于患者医治办法的挑选，术前需对X线片及CT片进行细心点评，依据损害类型和严峻程度拟定个体化医治计划。其间骨折-脱位型或骨折移位显着的Lisfranc损害均需行切复内固定医治。现在有学者提出可一期即进行关节交融[12，13]，以为关于陈旧性损害或既往存在骨关节炎或兼并严峻关节损坏性骨折者，远期存在创伤性关节炎的可能性较大，应该考虑行劳累关节交融术。Ly TV等[14]进行前瞻性研讨发现，通过比照切开复位内固定术（ORIF）和前期关节交融术医治移位的韧带性Lisfranc损害，成果前期交融术术后作用显着好于ORIF组。也有学者[15]持对立定见，以为即便严峻开放性损害也不需要前期交融，由于存在较高的跖跗关节的自发交融发作率。咱们以为Lisfranc关节触及的关节数目较多，如一期进行关节交融，尤其是关于年青患者而言，可能会形成附近关节提早退变和发作关节炎，因而，咱们以为Lisfranc关节损害首选医治办法仍为切开复位内固定术，而交融术可作为切开复位内固定失利后的二期抢救性手术。
3.3 内固定资料的挑选
关于开放性Lisfranc损害，大多数学者建议运用克氏针，由于克氏针能够防止加剧软安排损害，下降对关节软骨的损坏，一起在患者回访时能够轻松拔除[16]。关于闭合性Lisfranc损害，解剖复位及刚强内固定已逐步成为规范医治办法。以往以为运用螺钉经跖跗关节固定为Lisfranc损害的“金规范”，跟着理论的更新及试验研讨[17]的深化，运用螺钉的刚强固定理念现在存在争议[18]，有学者对关节软骨损坏的远期成果表明忧虑[19，20]。而运用跨关节钢板内固定，既能到达刚强固定的要求，又防止了关节软骨损害。咱们选用微型钢板做跨关节固定具有如下优势：①钢板固定的技能相对简略，可在直视下进行固定；②跨关节钢板固定损坏骨折，有利于恢复柱的长度；③防止了关节软骨再损害；④背内侧跨关节钢板固定，既有利于Lisfranc螺钉经钢板固定，又利于纠正背侧脱位，以利于复位；⑤假如开裂，与经关节固定螺钉比较，取出更简单。本组患者术后随访均匀12周即已获骨性愈合，阐明选用跨关节钢板固定能够取得刚强安稳的固定作用。刚强固定有利于前期功用训练和更好的恢复，本组患者终究随访医治作用杰出，优良率达83.3%。但选用钢板固定的本钱必定高于单纯螺钉固定，因而价格较高是其临床使用的一个缺陷。
虽然本组病例数相对较少，但能够得出一个开始定论：切开复位跨关节钢板内固定是医治Lisfranc关节损害的有用办法，手术医治临床作用好，术前应紧密结合受伤机制、临床体征、X线片和CT扫描成果进行归纳剖析，拟定个体化医治计划。
[参考文献]
[1] Sharma D，Khan F. Lisfranc fracture dislocations-an important and easily missed fracture in the emergency department[J]. JR Army Med Corps，2002，148（1）：44-47.
[2] Perron AD，Brady WJ，Keats TE. Orthopedic pitfalls in the ED：Lisfranc fracture-dislocation[J]. Am J Emerg Med，2001，19（1）：71-75.
[3] Myerson MS，Fisher RT，Burgess AR，et al. Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints：End results correlated with pathology and treatment[J]. Foot Ankle，1986， 6（5）：225-242.
[4] Llopis E，Carrascoso J，Iriarte I，et al. Lisfranc Injury Imaging and Surgical Management[J]. Semin Musculoskelet Radiol，2016，20（2）：139-153.
[5] Chiodo CP，Myerson MS. Developments and advances in the diagnosis and treatment of injuries to the tarsometatarsal joint[J].Orthop Clin North Am，2001，32（1）：11-20.
[6] 施忠民，顧文奇，张长青，等. 跖跗关节复合体损害的手术医治[J].中华外科杂志，2010，48（9）：651-654.
[7] Buttke J. Stepping up foot injury diagnosis：Jones，Lisfranc，and Charcot[J].Nurse Pract，2005，30（12）：46-52.
[8] Shazadeh Safavi P，Weiss W，Panchbhavi V. Gravity stress radiograph revealing instability at the first metatarso-cuneiform joint in lisfranc injury[J]. Cureus，2017，9（2）：e1015.
[9] Sanders R，Fortin P，DiPasquale T，et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res，1993，290（290）：87-95.
[10] Rabin SI. Lisfranc dislocation and associated metatarsophalangeal joint dislocations.A case report and literature review[J]. Am J Orthop（Belle Mead NJ），1996，25（4）：305-309.
[11] Rosenberg GA，Patterson BM. Tarsometatarsal （Lisfranc's） fracture-dislocation[J].American Journal of Orthopedics，1995，Suppl（Suppl）：7-16.
[12] Coetzee JC. Making sense of lisfranc injuries[J].Foot Ankle Clin，2008，13（4）：695-704.
[13] Vinod K，Panchbhavi MD. Extraarticular stabilization of Lisfranc injury[J]. Techniques in Foot & Ankle surgery，2008，7（2）：100-106
[14] Ly TV，Coetzee JC. Treatment of primary ligamentous Lisfranc joint injuries：Primary arthrodesis compared with open reduction and internal fixation[J]. J Bone Joint Surg，2006，88（3）：514-520.
[15] Nithyananth M，Boopalan PR，Titus VT，et al. Long-Term Outcome of High-Energy Open Lisfranc Injuries：A Retrospective Study[J]. J Trauma，2011，70（3）：710-716.
[16] Owens BD，Wixted JJ，Cook J，et al. Intramedullary tran-smetatarsal Kirschner wire fixation of Lisfranc fracture-dislocations[J]. Am J Orthop（Belle Mead NJ），2003，32（8）：389-391.
[17] 李春色，俞光榮，张代松，等. 第1、2 跖跗关节关节面的解剖研讨及其临床意义[J].中华解剖与临床杂志，2016，21（1）：22-25.
[18] Myerson MS. The diagnosis and treatment of injury to the tarsometatarsal joint complex[J]. J Bone Joint Surg Br，1999，81（81）：756-763.
[19] Alberta FG，Aronow MS，Barrero M，et al. Ligamentous Lisfranc joint injuries：A biomechanical comparison of dorsal plate and transarticular screw fixation[J]. Foot Ankle Int，2005，26（6）：462-473.
[20] Yuen JS，Yung SW，Wong MK. Open reduction and temporary rigid internal fixation of Lisfranc fracture-dislocations[J]. Singapore Med J，2001，42（6）：255-258.
（收稿日期：2017-03-01）
